超声检测戊型病毒性肝炎胆囊变化及其临床意义
作者：蔺小红 田庚善
单位：北京大学第一医院感染疾病科 100034
关键词：超声检查；肝炎；戊型；胆囊
中华超声影像学杂志001204
【摘要】 目的 探讨戊型病毒性肝炎胆囊变化及其临床意义。方法 用Aloka SSD-1200实时超声仪于戊型病毒性肝炎不同病期分别观察胆囊声像图，测量门静脉内经(PVD)、脾脏厚度和脾静脉内径(SVD)。结果 胆囊炎性病变是戊型肝炎常见的一种肝外表现。按病期动态观察，其变化有一定的规律性，病程越早期，胆囊炎性病变越多见，且炎症越明显。胆囊病变的严重程度与肝功能损害的严重程度密切相关。戊型肝炎急性期可产生一过性门脉高压致门静脉扩张。随着病情的恢复，上述改变迅速消失，胆囊异常、PVD扩张恢复正常。 结论 本研究结果对临床医师认识这种现象、判断病情、预后及鉴别诊断均有一定的实用价值。
, 百拇医药
The ultrasonic imaging characteristics of gallbladder in viral hepatitis E and their clinical significance
LIN Xiaohong,TIAN Gengshan.
(Department of Infectious Diseases,the First Clinical Hospital,Peking University,Beijing 100034,China)
【Abstract】 Objective To investigate the ultrasonic imaging characteristics of gallbladder in viral hepatitis E and their clinical significance.Methods The ultrasonic image of gallbladder,the portal vein diameter,the thick of spleen and the splenoportal vein diameter were studied in the different stage of viral hepatitis E by B-mode ultrasound.Results The inflammatory lesion of gallbladder a common was symptom in viral hepatitis E. The earlier the course of disease, the higher the incidence,and the more obvious the inflammatory affection. The more serious the liver function damage, the graver the pathologic changes. Because the temporary portal hypertension,the portal vein diameter expanded and splenomogaly occured in the acute stage of viral hepatitis E. All the changes return to normal when the patient's condition recovered.Conclusions The results is useful in calculating the occurrence and development of the disease for clinical physician.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Hepatitis E;Gallbladder
戊型病毒性肝炎(以下简称戊肝)是戊型肝炎病毒引起的、经肠道传播的急性自限性疾病。在临床上可引起急性黄疸型肝炎，表现为急性起病、胃肠道症状、乏力、黄疸、血清谷丙转氨酶明显升高等。有关其胆囊变化国内外鲜见报道，现将我科收治的病例进行临床观察分析，报道如下。
资料与方法
一、病例选择
本组病例系临床确诊的戊型病毒性肝炎、急性黄疸型患者。诊断标准依据1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[1]。均为单纯戊肝，同时除外甲、乙、丙型肝炎病毒感染及巨细胞病毒(CMV)、埃泼斯坦-巴尔病毒(E-BV)感染。
二、仪器与方法
, 百拇医药
用ALOKA SSD-1200实时超声仪于不同病期分别观察胆囊声像图，测量门静脉内径(PVD)、脾脏厚度、脾静脉内径(SVD)。探头频率 3.5 MHz。超声检查由同一医师完成。所有患者禁食 8～12 h,于清晨空腹行腹部常规检查。正常空腹胆囊长 60～90 mm，前后径 20～30 mm，胆囊壁光滑、清晰，厚度不超过3 mm,PVD 8～12 mm[2]。脾脏厚度为患者右侧卧位时沿肋间斜切面显示脾门部和脾静脉，测量脾门部到脾对侧缘的径线，正常值为40 mm以下,脾门部SVD约 5～8 mm[3]。并于同期检测末梢血白细胞。
三、统计学处理
本研究计数资料两样本间率的比较应用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较应用t检验，以P<0.05 为差异有显著性意义。
结果
, 百拇医药 一、戊肝患者不同病期胆囊声像图的变化
1.本研究所见胆囊大小基本在正常范围内，胆囊异常均有胆囊壁增厚、模糊、不光滑、回声增强，只是其程度有所不同。根据囊内回声不同将胆囊异常分为两型:Ⅰ型，囊内回声清晰(图1)；Ⅱ型，囊内回声差，甚至不透声(图2)。
图1 Ⅰ型胆囊改变(GB-胆囊,RL-肝脏右叶)
图2 Ⅱ型胆囊改变(PV-门静脉)
2.戊肝患者病期越早，胆囊异常的阳性率越高且 Ⅱ 型表现多见，反之随着病期的推移，阳性率下降而 Ⅰ 型表现更多见(表1)。2周以内作超声检查的24例中6例于病期1周内检查，均有胆囊异常，Ⅰ 型、Ⅱ 型表现各占一半。
, 百拇医药
表1 戊肝病期与胆囊声像图变化的关系(例) 病期
例数
胆囊异常
Ⅰ型
Ⅱ型
合计
2周以内
24
9
13
22
第3～4周
25
, 百拇医药
11
4
15*
第5～8周
29
7
0
7
注：卡方检验，与病期2周以内及第5～8周组比较,*P<0.01 二、胆囊壁的变化与血清丙氨酸氨基转移酶(SALT)、血清胆红素(SB)的关系
与胆囊壁厚度正常组比较，胆囊壁增厚组SALT、SB升高者明显增多(表2)，且胆囊壁增厚的程度与SALT、SB升高程度呈正相关(表3)。
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表2 戊肝胆囊壁的变化与血清丙氨酸氨基
转移酶升高、血清胆红素升高的关系(例) 胆囊壁厚度
例数
血清丙氨酸氨基转移酶升高
血清胆红素升高
正常
34
16
24
增厚
41
36*
, 百拇医药
39
注：卡方检验，两组比较，*P<0.01表3 戊肝胆囊壁厚度与血清丙氨酸氨基
移酶、血清胆红素升高程度的关系(例) 胆囊壁厚度
血清丙氨酸氨基转移酶
血清胆红素
升高者
>400 Iu/L
升高者
>100 μmol/L
4～6 mm
20
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7
23
7
>6 mm
16
13*
16
15*
注：卡方检验，两组比较，*P<0.01 三、戊肝患者不同病期PVD、脾厚、SVD的变化
与第5～8周病期比较，戊肝病期4周以内，PVD增宽者明显增多，脾脏增厚，SVD增宽者的百分比虽也增多，但两组比较差异无显著性意义(表4)。
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表4 戊肝病期与门静脉内径、脾厚、脾静脉内径变化的关系(例) 病期
总例数
门静脉内径>12 mm
脾厚>40 mm
脾静脉内径>8mm
4周以内
46
24*
29
6
第5～8周
29
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8
16
2
注：卡方检验，两组比较，*P<0.05 四、全部观察病例末梢血白细胞均在正常范围内，胆囊壁增厚，胆囊有炎性病变者与胆囊正常者比较，差异无显著性意义(表5)。
表5 戊肝胆囊壁的变化与末梢血白细胞的关系 胆囊壁厚度
例数
白细胞(×109/L)
正常
28
6.4±2.8
, 百拇医药 增厚
31
7.2±2.6*
注：t检验，两组比较，*P>0.05
讨论
以上结果表明：①急性黄疸型戊肝患者病程越早期(2周以内),胆囊呈炎性病变者越多见(54.2%,13/24)。患者胆囊内回声差，甚至不透声，说明胆囊炎性病变明显;随着病期推移，病情好转，胆囊炎性病变的阳性率下降，且多数只表现为胆囊壁增厚，囊内回声清晰，提示胆囊炎症病变减轻；于病期第4周以后75.9%(22/29)的患者胆囊炎性病变消失，说明此病变可随着病情恢复而恢复。②胆囊壁增厚与SALT、SB升高，即肝脏炎性病变、肝功能损害有关，且增厚的程度与其升高的程度呈正相关。③急性黄疸型戊肝病期4周以内，52.2%(24/46)的患者PVD增宽，随着病情的恢复，于病期第5～8周PVD增宽者明显减少。④全部胆囊呈炎性病变者末梢血白细胞均在正常范围内，且与胆囊无炎性病变者比较，两者间差异无显著性意义，除急性病毒性肝炎白细胞常偏低外，稍有增高可能,但仍在正常范围之内；另外临床上无胆囊炎的典型症状、体征。
, 百拇医药
急性黄疸型戊肝的胆囊病变可能不是细菌性继发感染，而可能是急性黄疸型戊肝的一部分表现。其根据是：①此种胆囊病变未经抗生素治疗，随肝炎病情恢复而恢复，提示可自愈；②白细胞(WBC)不高；③临床无胆囊疾患的证据。至于产生胆囊病变的原因可能是：①戊肝是戊型肝炎病毒(HEV)经肠道传播引起的急性疾病，是一种全身感染性疾病，很多脏器均可受累，而且病毒可由血液或胆汁侵入胆囊，故可表现为胆囊病变。但要想证明这一点，还需有胆囊细胞学及分子生物学检查结果的支持。②可能由于一过性门脉高压引起胆囊静脉回流障碍，胆囊壁血流淤滞导致胆囊壁水肿、增厚。③急性黄疸性肝炎时一般不伴血浆白蛋白降低，故胆囊水肿与血浆白蛋白下降、血浆胶体渗透压下降无关。
至于急性黄疸型肝炎较早期患者胆囊壁增厚明显、胆囊腔缩小、腔中回声改变的原因还不很清楚。作者推测可能与以下因素有关，但均需进一步证明:①胆囊炎性病变非常显著，胆囊壁水肿明显使胆囊腔缩小；②因为肝脏的炎症，急性期肝细胞肿胀变性，毛细胆管梗阻引起其分泌、排泄胆汁的能力下降，肝内胆汁生成锐减，胆囊处于萎缩状态；③胆汁酸和胆红素为胆汁的主要成分，在二者肠肝循环过程中胆囊起机械泵样作用，急性黄疸型肝炎时二者在血清中的含量明显升高，则胆囊囊腔缩小，反馈调节二者胆囊内的含量和肠肝循环量。胆囊的此种声像图改变，临床上有时易误诊为实质性胆囊癌，有了急性黄疸型肝炎患者不同病期胆囊声像图变化的认识后，通过B超动态观察胆囊病变，结合临床表现，再根据后者胆囊一般增大[2]，应容易鉴别。
, 百拇医药
本研究还发现急性戊肝患者有一过性门脉稍增宽现象，病程4周之内PVD大于 12 mm者达 52.2%，同时脾厚大于 40 mm者亦达 63.0%。推测可能由于急性肝脏炎症时，肝细胞高度肿胀，压迫肝内小血管，使门静脉回流受阻所致。一般均认为门静脉高压是由肝硬化引起，本研究发现急性戊肝也有此现象，对临床上判定门脉高压的原因时有一定的参考意义。
参 考 文 献
1，病毒性肝炎防治方案(试行). 中华传染病杂志，1995，13：241-247.
2，叶维法，钟振义，主编. 肝胆病诊断学.天津：天津科学技术出版社，1997.7-41.
3，王纯正，主编. 超声学.北京：人民卫生出版社，1993.234.
(收稿日期:2000-05-16), 百拇医药
单位：北京大学第一医院感染疾病科 100034
关键词：超声检查；肝炎；戊型；胆囊
中华超声影像学杂志001204
【摘要】 目的 探讨戊型病毒性肝炎胆囊变化及其临床意义。方法 用Aloka SSD-1200实时超声仪于戊型病毒性肝炎不同病期分别观察胆囊声像图，测量门静脉内经(PVD)、脾脏厚度和脾静脉内径(SVD)。结果 胆囊炎性病变是戊型肝炎常见的一种肝外表现。按病期动态观察，其变化有一定的规律性，病程越早期，胆囊炎性病变越多见，且炎症越明显。胆囊病变的严重程度与肝功能损害的严重程度密切相关。戊型肝炎急性期可产生一过性门脉高压致门静脉扩张。随着病情的恢复，上述改变迅速消失，胆囊异常、PVD扩张恢复正常。 结论 本研究结果对临床医师认识这种现象、判断病情、预后及鉴别诊断均有一定的实用价值。
, 百拇医药
The ultrasonic imaging characteristics of gallbladder in viral hepatitis E and their clinical significance
LIN Xiaohong,TIAN Gengshan.
(Department of Infectious Diseases,the First Clinical Hospital,Peking University,Beijing 100034,China)
【Abstract】 Objective To investigate the ultrasonic imaging characteristics of gallbladder in viral hepatitis E and their clinical significance.Methods The ultrasonic image of gallbladder,the portal vein diameter,the thick of spleen and the splenoportal vein diameter were studied in the different stage of viral hepatitis E by B-mode ultrasound.Results The inflammatory lesion of gallbladder a common was symptom in viral hepatitis E. The earlier the course of disease, the higher the incidence,and the more obvious the inflammatory affection. The more serious the liver function damage, the graver the pathologic changes. Because the temporary portal hypertension,the portal vein diameter expanded and splenomogaly occured in the acute stage of viral hepatitis E. All the changes return to normal when the patient's condition recovered.Conclusions The results is useful in calculating the occurrence and development of the disease for clinical physician.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Hepatitis E;Gallbladder
戊型病毒性肝炎(以下简称戊肝)是戊型肝炎病毒引起的、经肠道传播的急性自限性疾病。在临床上可引起急性黄疸型肝炎，表现为急性起病、胃肠道症状、乏力、黄疸、血清谷丙转氨酶明显升高等。有关其胆囊变化国内外鲜见报道，现将我科收治的病例进行临床观察分析，报道如下。
资料与方法
一、病例选择
本组病例系临床确诊的戊型病毒性肝炎、急性黄疸型患者。诊断标准依据1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[1]。均为单纯戊肝，同时除外甲、乙、丙型肝炎病毒感染及巨细胞病毒(CMV)、埃泼斯坦-巴尔病毒(E-BV)感染。
二、仪器与方法
, 百拇医药
用ALOKA SSD-1200实时超声仪于不同病期分别观察胆囊声像图，测量门静脉内径(PVD)、脾脏厚度、脾静脉内径(SVD)。探头频率 3.5 MHz。超声检查由同一医师完成。所有患者禁食 8～12 h,于清晨空腹行腹部常规检查。正常空腹胆囊长 60～90 mm，前后径 20～30 mm，胆囊壁光滑、清晰，厚度不超过3 mm,PVD 8～12 mm[2]。脾脏厚度为患者右侧卧位时沿肋间斜切面显示脾门部和脾静脉，测量脾门部到脾对侧缘的径线，正常值为40 mm以下,脾门部SVD约 5～8 mm[3]。并于同期检测末梢血白细胞。
三、统计学处理
本研究计数资料两样本间率的比较应用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较应用t检验，以P<0.05 为差异有显著性意义。
结果
, 百拇医药 一、戊肝患者不同病期胆囊声像图的变化
1.本研究所见胆囊大小基本在正常范围内，胆囊异常均有胆囊壁增厚、模糊、不光滑、回声增强，只是其程度有所不同。根据囊内回声不同将胆囊异常分为两型:Ⅰ型，囊内回声清晰(图1)；Ⅱ型，囊内回声差，甚至不透声(图2)。
图1 Ⅰ型胆囊改变(GB-胆囊,RL-肝脏右叶)
图2 Ⅱ型胆囊改变(PV-门静脉)
2.戊肝患者病期越早，胆囊异常的阳性率越高且 Ⅱ 型表现多见，反之随着病期的推移，阳性率下降而 Ⅰ 型表现更多见(表1)。2周以内作超声检查的24例中6例于病期1周内检查，均有胆囊异常，Ⅰ 型、Ⅱ 型表现各占一半。
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表1 戊肝病期与胆囊声像图变化的关系(例) 病期
例数
胆囊异常
Ⅰ型
Ⅱ型
合计
2周以内
24
9
13
22
第3～4周
25
, 百拇医药
11
4
15*
第5～8周
29
7
0
7
注：卡方检验，与病期2周以内及第5～8周组比较,*P<0.01 二、胆囊壁的变化与血清丙氨酸氨基转移酶(SALT)、血清胆红素(SB)的关系
与胆囊壁厚度正常组比较，胆囊壁增厚组SALT、SB升高者明显增多(表2)，且胆囊壁增厚的程度与SALT、SB升高程度呈正相关(表3)。
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表2 戊肝胆囊壁的变化与血清丙氨酸氨基
转移酶升高、血清胆红素升高的关系(例) 胆囊壁厚度
例数
血清丙氨酸氨基转移酶升高
血清胆红素升高
正常
34
16
24
增厚
41
36*
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39
注：卡方检验，两组比较，*P<0.01表3 戊肝胆囊壁厚度与血清丙氨酸氨基
移酶、血清胆红素升高程度的关系(例) 胆囊壁厚度
血清丙氨酸氨基转移酶
血清胆红素
升高者
>400 Iu/L
升高者
>100 μmol/L
4～6 mm
20
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7
23
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>6 mm
16
13*
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15*
注：卡方检验，两组比较，*P<0.01 三、戊肝患者不同病期PVD、脾厚、SVD的变化
与第5～8周病期比较，戊肝病期4周以内，PVD增宽者明显增多，脾脏增厚，SVD增宽者的百分比虽也增多，但两组比较差异无显著性意义(表4)。
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表4 戊肝病期与门静脉内径、脾厚、脾静脉内径变化的关系(例) 病期
总例数
门静脉内径>12 mm
脾厚>40 mm
脾静脉内径>8mm
4周以内
46
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第5～8周
29
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注：卡方检验，两组比较，*P<0.05 四、全部观察病例末梢血白细胞均在正常范围内，胆囊壁增厚，胆囊有炎性病变者与胆囊正常者比较，差异无显著性意义(表5)。
表5 戊肝胆囊壁的变化与末梢血白细胞的关系 胆囊壁厚度
例数
白细胞(×109/L)
正常
28
6.4±2.8
, 百拇医药 增厚
31
7.2±2.6*
注：t检验，两组比较，*P>0.05
讨论
以上结果表明：①急性黄疸型戊肝患者病程越早期(2周以内),胆囊呈炎性病变者越多见(54.2%,13/24)。患者胆囊内回声差，甚至不透声，说明胆囊炎性病变明显;随着病期推移，病情好转，胆囊炎性病变的阳性率下降，且多数只表现为胆囊壁增厚，囊内回声清晰，提示胆囊炎症病变减轻；于病期第4周以后75.9%(22/29)的患者胆囊炎性病变消失，说明此病变可随着病情恢复而恢复。②胆囊壁增厚与SALT、SB升高，即肝脏炎性病变、肝功能损害有关，且增厚的程度与其升高的程度呈正相关。③急性黄疸型戊肝病期4周以内，52.2%(24/46)的患者PVD增宽，随着病情的恢复，于病期第5～8周PVD增宽者明显减少。④全部胆囊呈炎性病变者末梢血白细胞均在正常范围内，且与胆囊无炎性病变者比较，两者间差异无显著性意义，除急性病毒性肝炎白细胞常偏低外，稍有增高可能,但仍在正常范围之内；另外临床上无胆囊炎的典型症状、体征。
, 百拇医药
急性黄疸型戊肝的胆囊病变可能不是细菌性继发感染，而可能是急性黄疸型戊肝的一部分表现。其根据是：①此种胆囊病变未经抗生素治疗，随肝炎病情恢复而恢复，提示可自愈；②白细胞(WBC)不高；③临床无胆囊疾患的证据。至于产生胆囊病变的原因可能是：①戊肝是戊型肝炎病毒(HEV)经肠道传播引起的急性疾病，是一种全身感染性疾病，很多脏器均可受累，而且病毒可由血液或胆汁侵入胆囊，故可表现为胆囊病变。但要想证明这一点，还需有胆囊细胞学及分子生物学检查结果的支持。②可能由于一过性门脉高压引起胆囊静脉回流障碍，胆囊壁血流淤滞导致胆囊壁水肿、增厚。③急性黄疸性肝炎时一般不伴血浆白蛋白降低，故胆囊水肿与血浆白蛋白下降、血浆胶体渗透压下降无关。
至于急性黄疸型肝炎较早期患者胆囊壁增厚明显、胆囊腔缩小、腔中回声改变的原因还不很清楚。作者推测可能与以下因素有关，但均需进一步证明:①胆囊炎性病变非常显著，胆囊壁水肿明显使胆囊腔缩小；②因为肝脏的炎症，急性期肝细胞肿胀变性，毛细胆管梗阻引起其分泌、排泄胆汁的能力下降，肝内胆汁生成锐减，胆囊处于萎缩状态；③胆汁酸和胆红素为胆汁的主要成分，在二者肠肝循环过程中胆囊起机械泵样作用，急性黄疸型肝炎时二者在血清中的含量明显升高，则胆囊囊腔缩小，反馈调节二者胆囊内的含量和肠肝循环量。胆囊的此种声像图改变，临床上有时易误诊为实质性胆囊癌，有了急性黄疸型肝炎患者不同病期胆囊声像图变化的认识后，通过B超动态观察胆囊病变，结合临床表现，再根据后者胆囊一般增大[2]，应容易鉴别。
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本研究还发现急性戊肝患者有一过性门脉稍增宽现象，病程4周之内PVD大于 12 mm者达 52.2%，同时脾厚大于 40 mm者亦达 63.0%。推测可能由于急性肝脏炎症时，肝细胞高度肿胀，压迫肝内小血管，使门静脉回流受阻所致。一般均认为门静脉高压是由肝硬化引起，本研究发现急性戊肝也有此现象，对临床上判定门脉高压的原因时有一定的参考意义。
参 考 文 献
1，病毒性肝炎防治方案(试行). 中华传染病杂志，1995，13：241-247.
2，叶维法，钟振义，主编. 肝胆病诊断学.天津：天津科学技术出版社，1997.7-41.
3，王纯正，主编. 超声学.北京：人民卫生出版社，1993.234.
(收稿日期:2000-05-16), 百拇医药