急性脑血管病并急性肾衰竭11例临床分析
作者：范道同 苗文玉 陈淑香
单位：日照市第二人民医院内科(山东省日照市 276800)
关键词：脑血管意外；脑栓塞和血栓形成；肾衰竭，急性；治疗学
急性脑血管病并发急性肾衰竭是脑血管病急性期主要死亡原因之一 急性脑血管病并发急性肾衰竭是脑血管病急性期主要死亡原因之一，如处理不当，病死率极高。近年来，我科共收治急性脑血管病并急性肾衰竭病人11例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例病人，男6例，女5例；年龄46～71岁，平均57岁。11例病人中脑出血9例，脑血栓形成2例，既往有高血压病史8例。病人用药前肾功能检查均正常。诊断均符合1986年全国脑血管病会议制订的急性脑血管病诊断标准，并经颅脑CT检查确诊。
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1.2 发生急性肾衰竭的临床特点
脑出血9例中，高血压脑实质出血6例，蛛网膜下隙出血3例；大面积脑梗死2例，梗死灶直径5.6～8.7cm.病人除一般相应治疗外，甘露醇应用剂量为200～300g/d(每6～4h 1次，每次剂量250mL)，平均270g/d,总量600～1 200g，平均820g.肾衰竭表现：无尿5例，由少尿到无尿6例，其中3例伴有血尿。病人血清尿素氮10.3～41.5mmol/L，肌酐298.4～605.3μmol/L，血钾5.8～6.7mmol/L.11例病人均停用甘露醇，改用大剂量速尿，180～1 900mg/d，均于应用速尿24～48h后尿量增加，肾功能逐渐恢复7例，4例因再次脑出血及上消化道出血、肺部感染等并发症而病死。
2 讨 论
2.1 急性脑血管病并急性肾衰竭发生机制
急性脑血管病并急性肾衰竭的发生机制是多方面的，临床常可将其分为外源性和内源性2种，而外源性则大多数为医源性的，内源性与高血压、动脉硬化等因素有关。
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2.1.1 内源性因素 已知高血压、脑动脉硬化是急性脑血管病的危险因素之一〔1〕，肾脏也是高血压的靶器官，长期高血压可使肾脏小动脉硬化，使肾功能减退。当发生急性脑血管病时，由于血循环障碍，使肾脏进一步缺血，在原肾功能减退的基础上，并发急性肾衰竭〔2〕。另外，急性脑血管病病人均给予利尿、降压、糖皮质激素等治疗；昏迷病人不能进食，液体量不足，引起脱水、消耗以及降压药物选择、剂量及使用方法不正确等，常使血压降得过低或忽高忽低，以上各种因素均可危及大循环或肾微循环，导致急性肾衰竭发生〔3，4〕。
本组发生急性肾衰竭病人均为出血量大并破入脑室系统，或者梗死面积大、脑水肿明显、致中线结构移位受损者。同时，急性肾衰竭的发生与急性脑血管病的性质也有关，即出血性脑卒中并发急性肾衰竭明显高于缺血性脑卒中。本组11例中，9例为出血性脑卒中，占82%，而其中脑实质出血占多数。究其原因可能与下列因素有关：①高血压性脑出血的发病率一般要明显高于大面积脑梗死；②此类病人病情危重，早期应用脱水、利尿、糖皮质激素、降压等药物，较易发生并发症，成为造成急性肾衰竭的致病因素；③严重的急性脑出血，损害范围大，脑水肿及颅内压增高症状明显，常致中线结构受损，直接或间接影响下丘脑或脑干的自主神经中枢，使之功能失调，神经-体液系统调节障碍，影响血液循环，导致肾功能损害，引起急性肾衰竭。
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2.1.2 外源性因素 甘露醇作为渗透性利尿剂，在临床上常用于治疗脑水肿病人。但应用不当，可引起一些较严重的并发症，甘露醇肾就是其中之一〔5〕。甘露醇引起急性肾衰竭的机制目前尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①使用甘露醇剂量过大、时间过久，出现渗透压的改变，致肾组织水肿，肾小球滤过率下降，肾小管受压、闭塞或者肾小管阻塞，而引起急性肾衰竭；②甘露醇对肾小管也有直接影响，小剂量使肾血管扩张，大剂量使肾血管收缩，甘露醇使尿液溶质增加，刺激致密斑激发肾小球-肾小管负反馈，通过肾素-血管紧张素系统，致使肾脏入球小动脉强烈收缩，使肾小球滤过率下降；③甘露醇在肾小管内浓度过高，易引起淤积，也可以造成肾功能损害〔6,7〕。由于急性脑血管病人多为50岁以上的中老年人，常伴有动脉硬化、高血压及糖尿病，肾脏代偿能力相对较弱，在应用大剂量甘露醇后容易发生急性肾衰竭。
2.2 防治措施
①及时处理甘露醇引起的急性肾衰竭一般预后良好，动物实验已证明甘露醇引起的肾衰竭是可逆性的。如果应用甘露醇后出现少尿、无尿、血尿时应及时停用甘露醇，应用大剂量的速尿，也可应用小剂量的多巴胺，扩张肾血管，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加；②加强基础护理，减少并发症；③避免使用肾毒性药物；④加强支持疗法，防治水、电解质平衡失调；⑤急性肾衰竭通过以上治疗仍得不到纠正者，可考虑行血液透析疗法。
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中国图书馆分类法分类号 R743.3；R691.5
参考文献
1 宿英英，孟家眉，耿永辉，等.脑梗死的危险因素：病例对照研究.中国神经精神疾病杂志，1990,16：216
2 韩仲岩，程保合，陈光弟主编.神经系统疾病与全身性异常.青岛海洋大学出版社，1993.420
3 张饮昌，刘红梅.脑-内脏联合综合症.临床荟萃，1990,5(3)：130
4 凌 婧.脑卒中伴肾功能异常.临床神经病学杂志，1989,2(2)：113
5 冯卫华，梁 柏，陈中和，等.甘露醇致急性肾衰7例.中华肾脏病杂志，1990,5：328
6 刘功俭，曾国明.甘露醇引起急性肾功能衰竭.徐州医学院学报，1991,11(3)：188
7 唐怀吉，薛平云.甘露醇治疗脑出血高颅压致急性肾功能衰竭10例临床分析.内蒙古医学杂志，1993,13(1)：27
(1999-04-28收稿 1999-09-23修回), 百拇医药
单位：日照市第二人民医院内科(山东省日照市 276800)
关键词：脑血管意外；脑栓塞和血栓形成；肾衰竭，急性；治疗学
急性脑血管病并发急性肾衰竭是脑血管病急性期主要死亡原因之一 急性脑血管病并发急性肾衰竭是脑血管病急性期主要死亡原因之一，如处理不当，病死率极高。近年来，我科共收治急性脑血管病并急性肾衰竭病人11例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例病人，男6例，女5例；年龄46～71岁，平均57岁。11例病人中脑出血9例，脑血栓形成2例，既往有高血压病史8例。病人用药前肾功能检查均正常。诊断均符合1986年全国脑血管病会议制订的急性脑血管病诊断标准，并经颅脑CT检查确诊。
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1.2 发生急性肾衰竭的临床特点
脑出血9例中，高血压脑实质出血6例，蛛网膜下隙出血3例；大面积脑梗死2例，梗死灶直径5.6～8.7cm.病人除一般相应治疗外，甘露醇应用剂量为200～300g/d(每6～4h 1次，每次剂量250mL)，平均270g/d,总量600～1 200g，平均820g.肾衰竭表现：无尿5例，由少尿到无尿6例，其中3例伴有血尿。病人血清尿素氮10.3～41.5mmol/L，肌酐298.4～605.3μmol/L，血钾5.8～6.7mmol/L.11例病人均停用甘露醇，改用大剂量速尿，180～1 900mg/d，均于应用速尿24～48h后尿量增加，肾功能逐渐恢复7例，4例因再次脑出血及上消化道出血、肺部感染等并发症而病死。
2 讨 论
2.1 急性脑血管病并急性肾衰竭发生机制
急性脑血管病并急性肾衰竭的发生机制是多方面的，临床常可将其分为外源性和内源性2种，而外源性则大多数为医源性的，内源性与高血压、动脉硬化等因素有关。
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2.1.1 内源性因素 已知高血压、脑动脉硬化是急性脑血管病的危险因素之一〔1〕，肾脏也是高血压的靶器官，长期高血压可使肾脏小动脉硬化，使肾功能减退。当发生急性脑血管病时，由于血循环障碍，使肾脏进一步缺血，在原肾功能减退的基础上，并发急性肾衰竭〔2〕。另外，急性脑血管病病人均给予利尿、降压、糖皮质激素等治疗；昏迷病人不能进食，液体量不足，引起脱水、消耗以及降压药物选择、剂量及使用方法不正确等，常使血压降得过低或忽高忽低，以上各种因素均可危及大循环或肾微循环，导致急性肾衰竭发生〔3，4〕。
本组发生急性肾衰竭病人均为出血量大并破入脑室系统，或者梗死面积大、脑水肿明显、致中线结构移位受损者。同时，急性肾衰竭的发生与急性脑血管病的性质也有关，即出血性脑卒中并发急性肾衰竭明显高于缺血性脑卒中。本组11例中，9例为出血性脑卒中，占82%，而其中脑实质出血占多数。究其原因可能与下列因素有关：①高血压性脑出血的发病率一般要明显高于大面积脑梗死；②此类病人病情危重，早期应用脱水、利尿、糖皮质激素、降压等药物，较易发生并发症，成为造成急性肾衰竭的致病因素；③严重的急性脑出血，损害范围大，脑水肿及颅内压增高症状明显，常致中线结构受损，直接或间接影响下丘脑或脑干的自主神经中枢，使之功能失调，神经-体液系统调节障碍，影响血液循环，导致肾功能损害，引起急性肾衰竭。
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2.1.2 外源性因素 甘露醇作为渗透性利尿剂，在临床上常用于治疗脑水肿病人。但应用不当，可引起一些较严重的并发症，甘露醇肾就是其中之一〔5〕。甘露醇引起急性肾衰竭的机制目前尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①使用甘露醇剂量过大、时间过久，出现渗透压的改变，致肾组织水肿，肾小球滤过率下降，肾小管受压、闭塞或者肾小管阻塞，而引起急性肾衰竭；②甘露醇对肾小管也有直接影响，小剂量使肾血管扩张，大剂量使肾血管收缩，甘露醇使尿液溶质增加，刺激致密斑激发肾小球-肾小管负反馈，通过肾素-血管紧张素系统，致使肾脏入球小动脉强烈收缩，使肾小球滤过率下降；③甘露醇在肾小管内浓度过高，易引起淤积，也可以造成肾功能损害〔6,7〕。由于急性脑血管病人多为50岁以上的中老年人，常伴有动脉硬化、高血压及糖尿病，肾脏代偿能力相对较弱，在应用大剂量甘露醇后容易发生急性肾衰竭。
2.2 防治措施
①及时处理甘露醇引起的急性肾衰竭一般预后良好，动物实验已证明甘露醇引起的肾衰竭是可逆性的。如果应用甘露醇后出现少尿、无尿、血尿时应及时停用甘露醇，应用大剂量的速尿，也可应用小剂量的多巴胺，扩张肾血管，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加；②加强基础护理，减少并发症；③避免使用肾毒性药物；④加强支持疗法，防治水、电解质平衡失调；⑤急性肾衰竭通过以上治疗仍得不到纠正者，可考虑行血液透析疗法。
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中国图书馆分类法分类号 R743.3；R691.5
参考文献
1 宿英英，孟家眉，耿永辉，等.脑梗死的危险因素：病例对照研究.中国神经精神疾病杂志，1990,16：216
2 韩仲岩，程保合，陈光弟主编.神经系统疾病与全身性异常.青岛海洋大学出版社，1993.420
3 张饮昌，刘红梅.脑-内脏联合综合症.临床荟萃，1990,5(3)：130
4 凌 婧.脑卒中伴肾功能异常.临床神经病学杂志，1989,2(2)：113
5 冯卫华，梁 柏，陈中和，等.甘露醇致急性肾衰7例.中华肾脏病杂志，1990,5：328
6 刘功俭，曾国明.甘露醇引起急性肾功能衰竭.徐州医学院学报，1991,11(3)：188
7 唐怀吉，薛平云.甘露醇治疗脑出血高颅压致急性肾功能衰竭10例临床分析.内蒙古医学杂志，1993,13(1)：27
(1999-04-28收稿 1999-09-23修回), 百拇医药