胃大部切除术后吻合口周围疝11例误诊分析
作者：郑正葆 张素勤
单位：郑正葆 张素勤(温岭市第一人民医院 浙江 温岭 317500)
关键词：胃切除术/方法；胃切除术后综合征/诊断；疝/并发症；手术后并发症；误诊；肠梗阻/诊断；胰腺炎/诊断；治疗失败
临床误诊误治000133分类号：R656.6+1 文献标识码：B
Key words：Gastrectomy/methods;Postgastrectomy syndrome/diagnosis;Hernia/complications；Postoperative complications；Diagnostic errors；Intestinal obstruction/diagonsis;Pancreatilis/diagnosis;Therapeutic failure▲
, http://www.100md.com
我院1976～1998年共收治胃大部切除、BillrothⅡ式(毕罗Ⅱ式)消化道重建术后吻合口周围疝13例，其中误诊11例，现将误诊病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中男8例，女3例；年龄29～70岁，平均年龄40.5岁。
1.2 发病时间 术后1个月内5例，1个月～1年内2例，1～3年2例，10年以上2例。最短者7天，最长者达20年。
1.3 原手术病因与术式 十二指肠球部溃疡7例，胃溃疡3例，胃癌1例。均行毕罗Ⅱ式消化道重建术。
1.4 临床表现 阵发性腹痛4例，持续性腹痛6例，间歇性腹痛1例；呕吐物含胆汁8例，不含胆汁3例；腹肌紧张7例，局部压痛8例，全腹压痛3例，扪及腹部包块2例。血清淀粉酶升高2例，X线腹透提示肠梗阻9例。有中毒性休克体征2例。
, 百拇医药
1.5 误诊疾病 误诊为粘连性肠梗阻8例，急性胰腺炎2例，胃癌复发1例。
1.6 手术探查所见 输入袢疝3例，输出袢疝8例。11例中发生肠坏死6例。原手术结肠前吻合9例，输入袢长度15～20 cm 7例，>20 cm 2例；结肠后吻合2例，输入袢长度分别为8 cm和10 cm；顺蠕动吻合3例，逆蠕动吻合8例。
2 讨论
2.1 发病率 胃大部切除术后发现吻合口周围疝并不多见，我院同期因溃疡病、胃癌行胃大部切除、毕罗Ⅱ式消化道重建术1 876例，吻合口周围疝发生率为0.69%(13/1 876)，与文献报道相近[1、2]。本病可发生于术后早期或后期，张氏统计以结肠后吻合发生内疝多见[1]，韦氏统计则以结肠前吻合为多[2]。本组结肠前吻合9例，占81.8%，表明以结肠前吻合发生率高，与韦氏报道相一致。
, http://www.100md.com
2.2 病因 可能与下列因素有关：①解剖学基础：毕罗Ⅱ式吻合法常遗留吻合周围间隙，其边界缺少弹性，类似一种疝环，一旦肠管疝入，便形成内疝。本组结肠前吻合9例，结肠后吻合2例，吻合后均遗留以横结肠及系膜为中隔的上下两个间隙，这是吻合口周围疝形成的基本因素。②输入袢长度：本组结肠前吻合输入袢长度均在15 cm以上，结肠后吻合均在8 cm以上。由于输入袢过长，周围间隙必然增大，形成内疝的机会就增多。为防止横结肠受压，结肠前吻合输入袢往往较结肠后吻合长，故前者内疝发生率比后者高。③吻合方式：本组顺蠕动吻合3例，逆蠕动吻合8例，术中发现3例屈氏韧带左位远离中线时仍做逆蠕动吻合，使输入袢肠管与其系膜产生交叉改变；2例顺蠕动吻合输出角过度上举和扭曲，均为诱发内疝的因素。④体位改变：当人体前倾时，输入袢后间隙增大，此时腹压增高使肠系膜向上用力拉挤，致使内疝形成。本组1例在搬重物后突然发生剧烈腹痛，手术证实为毕罗Ⅱ式术后内疝，分析原因可能与上述因素有关。⑤肠功能紊乱：术后远期发生的内疝可能与肠粘连或肠功能紊乱有关。本组有1例腹痛反复发作20年，一直按“肠粘连”治疗，而手术证实并无明显粘连存在，推测每次发病与肠功能紊乱有关。其余10例均有不同程度的肠粘连存在。
, 百拇医药
2.3 误诊原因 结合本组病例，我们认为胃大部切除术后吻合口周围疝的误诊原因在于：①由于毕罗Ⅱ式术后吻合口周围疝的发生率较低，临床医师对本病缺乏足够的认识，遇到肠梗阻病人只考虑到常见病、多发病，思路局限。②对病史的询问不够详细、全面。对有胃大部切除术病史者未仔细询问或查阅原始资料，了解原手术方式；对因胃癌手术者未能了解是早期还是晚期，以及病理类型或浸润程度，诊断主观，先入为主。③对实验室检查缺少全面分析。有2例术前诊断为急性胰腺炎，由于内疝压迫输入袢，引起十二指肠内胆汁、胰液积聚，导致该段肠内压升高，造成胰管内胰液反流，引起血清淀粉酶升高，误诊为术后急性胰腺炎[3]。④未做X线或内镜等必要的辅助检查。
2.4 诊断要点 ①凡是毕罗Ⅱ式手术后病人，在术后近期或远期出现剧烈腹痛、呕吐、停止 (下转43页)(上接42页)排气排便，或存在弥漫性腹膜炎征象，均应考虑有吻合口周围疝的可能。②临床表现绞窄性肠梗阻是胃大部切除术后内疝的特点。③中毒性休克是本病病程进展的严重后果。内疝易发生绞窄，如不及时解除绞窄，大量毒素吸收，往往出现中毒性休克。因此，胃大部切除、毕罗Ⅱ式术后病人，若出现肠梗阻并中毒性休克，应考虑由吻合口周围疝引起。■
参考文献：
[1]张祖荀，武正炎.腹部手术并发症及其处理.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1982.123～130
[2]韦斌国.胃大部切除术后吻合口后疝14例分析.中华普通外科杂志，1999：14(2)：125
[3]刘文毅.胃术后输出袢疝误诊为胰腺炎2例分析.中国实用外科杂志，1995：15(1)：29
收稿日期：1999-08-25
修回日期：1999-11-21, http://www.100md.com
单位：郑正葆 张素勤(温岭市第一人民医院 浙江 温岭 317500)
关键词：胃切除术/方法；胃切除术后综合征/诊断；疝/并发症；手术后并发症；误诊；肠梗阻/诊断；胰腺炎/诊断；治疗失败
临床误诊误治000133分类号：R656.6+1 文献标识码：B
Key words：Gastrectomy/methods;Postgastrectomy syndrome/diagnosis;Hernia/complications；Postoperative complications；Diagnostic errors；Intestinal obstruction/diagonsis;Pancreatilis/diagnosis;Therapeutic failure▲
, http://www.100md.com
我院1976～1998年共收治胃大部切除、BillrothⅡ式(毕罗Ⅱ式)消化道重建术后吻合口周围疝13例，其中误诊11例，现将误诊病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中男8例，女3例；年龄29～70岁，平均年龄40.5岁。
1.2 发病时间 术后1个月内5例，1个月～1年内2例，1～3年2例，10年以上2例。最短者7天，最长者达20年。
1.3 原手术病因与术式 十二指肠球部溃疡7例，胃溃疡3例，胃癌1例。均行毕罗Ⅱ式消化道重建术。
1.4 临床表现 阵发性腹痛4例，持续性腹痛6例，间歇性腹痛1例；呕吐物含胆汁8例，不含胆汁3例；腹肌紧张7例，局部压痛8例，全腹压痛3例，扪及腹部包块2例。血清淀粉酶升高2例，X线腹透提示肠梗阻9例。有中毒性休克体征2例。
, 百拇医药
1.5 误诊疾病 误诊为粘连性肠梗阻8例，急性胰腺炎2例，胃癌复发1例。
1.6 手术探查所见 输入袢疝3例，输出袢疝8例。11例中发生肠坏死6例。原手术结肠前吻合9例，输入袢长度15～20 cm 7例，>20 cm 2例；结肠后吻合2例，输入袢长度分别为8 cm和10 cm；顺蠕动吻合3例，逆蠕动吻合8例。
2 讨论
2.1 发病率 胃大部切除术后发现吻合口周围疝并不多见，我院同期因溃疡病、胃癌行胃大部切除、毕罗Ⅱ式消化道重建术1 876例，吻合口周围疝发生率为0.69%(13/1 876)，与文献报道相近[1、2]。本病可发生于术后早期或后期，张氏统计以结肠后吻合发生内疝多见[1]，韦氏统计则以结肠前吻合为多[2]。本组结肠前吻合9例，占81.8%，表明以结肠前吻合发生率高，与韦氏报道相一致。
, http://www.100md.com
2.2 病因 可能与下列因素有关：①解剖学基础：毕罗Ⅱ式吻合法常遗留吻合周围间隙，其边界缺少弹性，类似一种疝环，一旦肠管疝入，便形成内疝。本组结肠前吻合9例，结肠后吻合2例，吻合后均遗留以横结肠及系膜为中隔的上下两个间隙，这是吻合口周围疝形成的基本因素。②输入袢长度：本组结肠前吻合输入袢长度均在15 cm以上，结肠后吻合均在8 cm以上。由于输入袢过长，周围间隙必然增大，形成内疝的机会就增多。为防止横结肠受压，结肠前吻合输入袢往往较结肠后吻合长，故前者内疝发生率比后者高。③吻合方式：本组顺蠕动吻合3例，逆蠕动吻合8例，术中发现3例屈氏韧带左位远离中线时仍做逆蠕动吻合，使输入袢肠管与其系膜产生交叉改变；2例顺蠕动吻合输出角过度上举和扭曲，均为诱发内疝的因素。④体位改变：当人体前倾时，输入袢后间隙增大，此时腹压增高使肠系膜向上用力拉挤，致使内疝形成。本组1例在搬重物后突然发生剧烈腹痛，手术证实为毕罗Ⅱ式术后内疝，分析原因可能与上述因素有关。⑤肠功能紊乱：术后远期发生的内疝可能与肠粘连或肠功能紊乱有关。本组有1例腹痛反复发作20年，一直按“肠粘连”治疗，而手术证实并无明显粘连存在，推测每次发病与肠功能紊乱有关。其余10例均有不同程度的肠粘连存在。
, 百拇医药
2.3 误诊原因 结合本组病例，我们认为胃大部切除术后吻合口周围疝的误诊原因在于：①由于毕罗Ⅱ式术后吻合口周围疝的发生率较低，临床医师对本病缺乏足够的认识，遇到肠梗阻病人只考虑到常见病、多发病，思路局限。②对病史的询问不够详细、全面。对有胃大部切除术病史者未仔细询问或查阅原始资料，了解原手术方式；对因胃癌手术者未能了解是早期还是晚期，以及病理类型或浸润程度，诊断主观，先入为主。③对实验室检查缺少全面分析。有2例术前诊断为急性胰腺炎，由于内疝压迫输入袢，引起十二指肠内胆汁、胰液积聚，导致该段肠内压升高，造成胰管内胰液反流，引起血清淀粉酶升高，误诊为术后急性胰腺炎[3]。④未做X线或内镜等必要的辅助检查。
2.4 诊断要点 ①凡是毕罗Ⅱ式手术后病人，在术后近期或远期出现剧烈腹痛、呕吐、停止 (下转43页)(上接42页)排气排便，或存在弥漫性腹膜炎征象，均应考虑有吻合口周围疝的可能。②临床表现绞窄性肠梗阻是胃大部切除术后内疝的特点。③中毒性休克是本病病程进展的严重后果。内疝易发生绞窄，如不及时解除绞窄，大量毒素吸收，往往出现中毒性休克。因此，胃大部切除、毕罗Ⅱ式术后病人，若出现肠梗阻并中毒性休克，应考虑由吻合口周围疝引起。■
参考文献：
[1]张祖荀，武正炎.腹部手术并发症及其处理.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1982.123～130
[2]韦斌国.胃大部切除术后吻合口后疝14例分析.中华普通外科杂志，1999：14(2)：125
[3]刘文毅.胃术后输出袢疝误诊为胰腺炎2例分析.中国实用外科杂志，1995：15(1)：29
收稿日期：1999-08-25
修回日期：1999-11-21, http://www.100md.com