成人小肠套叠的超声诊断
作者：张 莉
单位：530021 南宁市广西医科大学第一附属医院超声诊断科
关键词：成人小肠套叠；超声
中国超声医学杂志/990917 摘 要 目的：探讨超声对成人小肠套叠的诊断价值。方法：对7例成人小肠套叠的术前超声检查结果进行回顾性分析，并与手术及病理对照，详细总结声像图表现。结果：成人小肠套叠位于脐周，声像图具有典型的靶环征、腊肠征，通常不出现肠梗阻改变。超声对此敏感性强，准确性高，并可提示小肠肿瘤等病因，且简便、无损伤、可动态观察，优于CT。结论：提倡成人小肠套叠首选超声检查。
Sonographic Diagnosis of Adult Enteric Intussusception
Zhang Li
, 百拇医药
Dept.Ultrasonic Diagnosis,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University Nanning 530021
ABSTRACT Objective:To study ultrasonic diagnosis of adult enteric intussusception.Methods：seven adult enteric intussusception cases diagnosed by ultrasonography were reviewed and compared with operation and histopathology.Results:The intussusception is situated in the periomphalic enterocelia with sonographic feature of target sign,or sausage sign,generally without ileus,The sonographic examination is high-sensitive and accurate,It also demonstrates as a small intestine tumour with dynamic manner.Conclusion:It is advocated to choose ultrasonic examination to diagnose adult enteric intussusception.
, 百拇医药
KEY WORDS Adult enteric intussusception Ultrasonography
肠套叠多见于小儿，成人十分少见，国内有关超声对成人小肠套叠的文献报道甚少。随着超声显像技术的发展和临床广泛应用，对本病的发现率和诊断准确率明显提高。既往对成人小肠套叠误诊为结肠肿瘤者较多，鉴于此，探讨超声对本病的诊断价值实有必要。近六年来我院门诊超声诊断7例成人小肠套叠，全部经手术病理证实。本文作一回顾性分析，以期引起对本病的重视。
资料与方法
本组7例，男3例，女4例，年龄31～68岁，平均37岁。临床表现：脐周腹部包块6例，阵发性腹部绞痛7例，血便2例，恶心呕吐3例，排气排便停止1例。病程：发病至就诊时间为1天至7个月，平均25天。均未做钡餐和钡灌肠检查。
使用百胜AU-4型，HP-8500型超声诊断仪，探头频率2.5～5MHz。患者仰卧位，常规腹部扫查，发现病灶后纵、横、斜切并配合体位改变实时观察，注意沿套入部多方位侧动探头寻找诱发病变以及病灶以上肠道有无扩张、积液。测量鞘部和套入部大小，利用超声工作站存图，与手术病理对照。
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结果
术前B超检查：7例超声检查有6例均显示肠管靶环征或同心圆征(图1)、腊肠征或套筒征(图2)；1例呈假肾征，形态规则，固定；探头置于脐周、脐右上方可见病灶。据此解剖位置，超声明确诊断小肠套叠。有4例于套入部近端发现低回声团块，另3例于横轴切面同心圆内部发现低回声肿块，与中心圆重叠，因此肿块轮廓不明显，但可辨认。肿块最大直径4.1cm，最小直径2.5cm，声像图全部能明确提示病因诊断，检出率达100%。7例成人小肠套叠中同心圆外周最大直径5.8cm，最小直径2.6cm;中心圆最大直径3.0cm，最小直径1.5cm。3例CT检查(平扫和增强)，显示肠管扩张(鞘部)，内含有管状结构(套入部)和肠系膜脂肪和血管，提示小肠套叠。超声检查本组7例成人小肠套叠均未出现病灶以上肠管积气积液、扩张征象。
图1 横切 靶环征
, 百拇医药
图2 纵切 腊肠征
手术所见：全部病例行剖腹探查术，术中见套入肠襻为30～90cm，均为顺蠕动套叠。空肠套叠5例，回肠套叠2例。行手法套叠复位(或部分复位)和部分小肠切除术。病检结果：小肠平滑肌瘤2例，P-J息肉2例，炎性肉芽肿1例，小肠淋巴瘤1例，小肠平滑肌肉瘤1例。
术后超声随访：术后两周至一个月B超复检，腹部无肿块回声，患者恢复良好，无严重并发症和死亡。
讨论
肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部包块。而成人小肠套叠大多以脐周活动性包块慢性反复发作就诊(本组病程最长达7个月)，虽有阵发腹痛，但症状较轻，与儿童肠套叠比较缺乏典型的临床表现，血便更是少见，本组仅2例，占28.6%。且成人小肠套叠常可自行复位缓解，故发作过后检查常为阴性，术前确诊非常困难。姜军等〔1〕报告14例中仅1例术前通过钡餐检查而明确诊断。本文7例临床均未考虑肠套叠，而以腹部包块、腹痛待查申请超声检查。
, 百拇医药
成人小肠套叠与儿童肠套叠声像图比较，大体均呈同心圆征，但成人表现更似靶环征。不同之处为：(1)部位与类型。成人小肠套叠发生于脐周、脐右上方，为小肠型。本组7例有5例为空肠套叠，2例为回肠套叠；儿童肠套叠多为回盲型，发生于右下腹，是因婴幼儿回盲部尚未固定，活动度大，回肠与回盲瓣的比例较大所致；(2)病因：婴幼儿肠蠕动易紊乱，约95%为原发性肠套叠；成人则绝大多数有病理因素，如肠息肉、肠乳头状腺瘤或粘膜下脂肪瘤等，当蠕动波将肠壁肿块推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而形成继发性肠套叠，声像图在套叠附近发现低回声小肠肿块；(3)大小：儿童肠套叠同心圆通常小于成人同心圆，但当儿童套叠肠壁高度充血水肿时，也表现较大的同心圆；(4)肠梗阻：儿童常在套叠以上出现继发肠管扩张、积液积气之梗阻声像，是因婴幼儿肠腔较为窄小，套入部与鞘部挤压紧密，多表现出完全性肠梗阻；成人因肠腔则较宽，套叠多能自行复位，故肠梗阻征象并不多见。由于缺乏间接征象，加上临床罕见，故虽然两者均表现同心圆征，但于小儿易考虑到肠套叠，于成人则易漏诊肠套叠而只诊断肠肿瘤。
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成人小肠套叠特有的形态学改变在声像图上富有特征性，熟悉其大体病理改变是理解声像图表现的基础。根据我们的体会，分析成人小肠套叠超声诊断依据如下。(1)病灶位于脐周、脐右上方，符合小肠解剖位置；(2)病变肠管横切面：显示“同心圆征”、“靶环征”，外圆为鞘部，呈一较宽厚的均匀环形低回声，表面光滑完整；中心圆为套入部，呈强回声或强弱相间回声，边缘毛糙，为套入部肠管反折的浆膜及内层粘膜相互重叠挤压所致；(3)病变肠管纵切面：呈“套筒征”，“腊肠征”，同样为外低内高回声结构，一端可见椭圆形的套头；(4)连续动态观察，同心圆征形态稳定；(5)往往于套头附近或同心圆内部可见与中心圆重叠之肿块，多为均匀低回声。本组1例假肾征表现者超声未明确提示肠套叠，其原因是对成人小肠套叠缺乏认识，以为只有儿童肠套叠，形成思维定势。我们认为，当临床有右上腹、脐周腹部包块伴腹痛慢性反复发作的中年患者，应考虑到本病的可能性。
在认识到成人小肠套叠后，还需与右上腹结肠肿瘤假肾征相鉴别。粗看两者声像图相似，但只要仔细观察，便可发现后者部位偏腹部外框，形态不规则，无圆形轮廓，表面不平整，中央虽为强回声，但具有气体特有的反射特点。因此，根据假肾征的部位、形态、表面、中心强回声的特点可准确做出鉴别诊断。
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成人小肠套叠主要由小肠肿瘤等器质性病变引起，本组均有小肠原发性病变，因此，小肠套叠可作为诊断小肠肿瘤等器质性病变的重要线索。原则上一旦明确诊断，应及早手术治疗，以免发生肠管坏死。小肠肿瘤中以平滑肌瘤和淋巴瘤多见。小肠平滑肌瘤可发生于空回肠任何部位，多呈圆形，直径5.0cm以内，边界清晰，包膜完整，内部为均匀低回声，少数为中低回声。若瘤体较大，外形不规则，内部回声不均匀或出现坏死液化灶、点片状强回声时应提示小肠平滑肌肉瘤可能。淋巴瘤多浸润小肠壁全层，致肠壁全周增厚，肿瘤呈低回声或无回声，切面类似“靶环征”。小肠肿瘤多呈低回声是与其病理来源相符合的。
超声显像排除肠套叠诊断的准确率为100%〔2〕，与其它检查方法比较：钡餐对诊断虽有一定意义，但会加重病情，不宜提倡。钡灌肠对结肠套叠和回-结肠套叠有较高的诊断价值，但对小肠套叠的诊断却无帮助。近年来陆续报告应用CT诊断肠套叠〔3、4〕，表现也较富特征性，但CT很难确定小肠套叠的病因，操作复杂，有放射性，费用高；而B超检查简捷价廉、能敏感地显示套叠肠管特有的形态学改变，多切面观察鞘部及套入部肠壁，根据其大小、肠壁判断套叠程度，准确性高，且无损伤、可实时观察；若叠加CDFI和CDE还可判断套入部肠系膜血管的血供；具有双重意义的一点是在诊断肠套叠的同时能发现诱发病变，提供病因诊断，而这正是CT所不具备的。故我们认为超声优于CT等其它影像检查，对成人小肠套叠术前检查很有价值，可列为首选诊断方法。对超声显示不清者再做CT检查。
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超声检查的局限性：在提示肠套叠的同时，超声只能根据病灶于腹腔内的大体解剖位置判断是小肠肠套叠，而不能提示具体是空肠还是回肠套叠。有关详细定位诊断的探查方法尚待进一步研究。
参考文献
[1] 姜 军，詹解恩，王代科，等.小肠型肠套叠的诊断和治疗.第三军医大学学报，1993，15：283
[2] 张继珍.结肠病变的B型超声诊断现状.临床超声医学，1993，4(2)：77
[3] 白人驹，张公亭，汤小莉，等.成人肠套叠的CT诊断(附三例报告).中华放射学杂志，1994，28：497
[4] Urbano J,Serantes A,Hernandez L,et al.Lipomainduced jejunojejunal intussusception:US and CT diagnosis.Abdominal Imaging,1996,21:522
(1999-03-03收稿，1999-03-24修回), 百拇医药
单位：530021 南宁市广西医科大学第一附属医院超声诊断科
关键词：成人小肠套叠；超声
中国超声医学杂志/990917 摘 要 目的：探讨超声对成人小肠套叠的诊断价值。方法：对7例成人小肠套叠的术前超声检查结果进行回顾性分析，并与手术及病理对照，详细总结声像图表现。结果：成人小肠套叠位于脐周，声像图具有典型的靶环征、腊肠征，通常不出现肠梗阻改变。超声对此敏感性强，准确性高，并可提示小肠肿瘤等病因，且简便、无损伤、可动态观察，优于CT。结论：提倡成人小肠套叠首选超声检查。
Sonographic Diagnosis of Adult Enteric Intussusception
Zhang Li
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Dept.Ultrasonic Diagnosis,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University Nanning 530021
ABSTRACT Objective:To study ultrasonic diagnosis of adult enteric intussusception.Methods：seven adult enteric intussusception cases diagnosed by ultrasonography were reviewed and compared with operation and histopathology.Results:The intussusception is situated in the periomphalic enterocelia with sonographic feature of target sign,or sausage sign,generally without ileus,The sonographic examination is high-sensitive and accurate,It also demonstrates as a small intestine tumour with dynamic manner.Conclusion:It is advocated to choose ultrasonic examination to diagnose adult enteric intussusception.
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KEY WORDS Adult enteric intussusception Ultrasonography
肠套叠多见于小儿，成人十分少见，国内有关超声对成人小肠套叠的文献报道甚少。随着超声显像技术的发展和临床广泛应用，对本病的发现率和诊断准确率明显提高。既往对成人小肠套叠误诊为结肠肿瘤者较多，鉴于此，探讨超声对本病的诊断价值实有必要。近六年来我院门诊超声诊断7例成人小肠套叠，全部经手术病理证实。本文作一回顾性分析，以期引起对本病的重视。
资料与方法
本组7例，男3例，女4例，年龄31～68岁，平均37岁。临床表现：脐周腹部包块6例，阵发性腹部绞痛7例，血便2例，恶心呕吐3例，排气排便停止1例。病程：发病至就诊时间为1天至7个月，平均25天。均未做钡餐和钡灌肠检查。
使用百胜AU-4型，HP-8500型超声诊断仪，探头频率2.5～5MHz。患者仰卧位，常规腹部扫查，发现病灶后纵、横、斜切并配合体位改变实时观察，注意沿套入部多方位侧动探头寻找诱发病变以及病灶以上肠道有无扩张、积液。测量鞘部和套入部大小，利用超声工作站存图，与手术病理对照。
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结果
术前B超检查：7例超声检查有6例均显示肠管靶环征或同心圆征(图1)、腊肠征或套筒征(图2)；1例呈假肾征，形态规则，固定；探头置于脐周、脐右上方可见病灶。据此解剖位置，超声明确诊断小肠套叠。有4例于套入部近端发现低回声团块，另3例于横轴切面同心圆内部发现低回声肿块，与中心圆重叠，因此肿块轮廓不明显，但可辨认。肿块最大直径4.1cm，最小直径2.5cm，声像图全部能明确提示病因诊断，检出率达100%。7例成人小肠套叠中同心圆外周最大直径5.8cm，最小直径2.6cm;中心圆最大直径3.0cm，最小直径1.5cm。3例CT检查(平扫和增强)，显示肠管扩张(鞘部)，内含有管状结构(套入部)和肠系膜脂肪和血管，提示小肠套叠。超声检查本组7例成人小肠套叠均未出现病灶以上肠管积气积液、扩张征象。
图1 横切 靶环征
, 百拇医药
图2 纵切 腊肠征
手术所见：全部病例行剖腹探查术，术中见套入肠襻为30～90cm，均为顺蠕动套叠。空肠套叠5例，回肠套叠2例。行手法套叠复位(或部分复位)和部分小肠切除术。病检结果：小肠平滑肌瘤2例，P-J息肉2例，炎性肉芽肿1例，小肠淋巴瘤1例，小肠平滑肌肉瘤1例。
术后超声随访：术后两周至一个月B超复检，腹部无肿块回声，患者恢复良好，无严重并发症和死亡。
讨论
肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部包块。而成人小肠套叠大多以脐周活动性包块慢性反复发作就诊(本组病程最长达7个月)，虽有阵发腹痛，但症状较轻，与儿童肠套叠比较缺乏典型的临床表现，血便更是少见，本组仅2例，占28.6%。且成人小肠套叠常可自行复位缓解，故发作过后检查常为阴性，术前确诊非常困难。姜军等〔1〕报告14例中仅1例术前通过钡餐检查而明确诊断。本文7例临床均未考虑肠套叠，而以腹部包块、腹痛待查申请超声检查。
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成人小肠套叠与儿童肠套叠声像图比较，大体均呈同心圆征，但成人表现更似靶环征。不同之处为：(1)部位与类型。成人小肠套叠发生于脐周、脐右上方，为小肠型。本组7例有5例为空肠套叠，2例为回肠套叠；儿童肠套叠多为回盲型，发生于右下腹，是因婴幼儿回盲部尚未固定，活动度大，回肠与回盲瓣的比例较大所致；(2)病因：婴幼儿肠蠕动易紊乱，约95%为原发性肠套叠；成人则绝大多数有病理因素，如肠息肉、肠乳头状腺瘤或粘膜下脂肪瘤等，当蠕动波将肠壁肿块推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而形成继发性肠套叠，声像图在套叠附近发现低回声小肠肿块；(3)大小：儿童肠套叠同心圆通常小于成人同心圆，但当儿童套叠肠壁高度充血水肿时，也表现较大的同心圆；(4)肠梗阻：儿童常在套叠以上出现继发肠管扩张、积液积气之梗阻声像，是因婴幼儿肠腔较为窄小，套入部与鞘部挤压紧密，多表现出完全性肠梗阻；成人因肠腔则较宽，套叠多能自行复位，故肠梗阻征象并不多见。由于缺乏间接征象，加上临床罕见，故虽然两者均表现同心圆征，但于小儿易考虑到肠套叠，于成人则易漏诊肠套叠而只诊断肠肿瘤。
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成人小肠套叠特有的形态学改变在声像图上富有特征性，熟悉其大体病理改变是理解声像图表现的基础。根据我们的体会，分析成人小肠套叠超声诊断依据如下。(1)病灶位于脐周、脐右上方，符合小肠解剖位置；(2)病变肠管横切面：显示“同心圆征”、“靶环征”，外圆为鞘部，呈一较宽厚的均匀环形低回声，表面光滑完整；中心圆为套入部，呈强回声或强弱相间回声，边缘毛糙，为套入部肠管反折的浆膜及内层粘膜相互重叠挤压所致；(3)病变肠管纵切面：呈“套筒征”，“腊肠征”，同样为外低内高回声结构，一端可见椭圆形的套头；(4)连续动态观察，同心圆征形态稳定；(5)往往于套头附近或同心圆内部可见与中心圆重叠之肿块，多为均匀低回声。本组1例假肾征表现者超声未明确提示肠套叠，其原因是对成人小肠套叠缺乏认识，以为只有儿童肠套叠，形成思维定势。我们认为，当临床有右上腹、脐周腹部包块伴腹痛慢性反复发作的中年患者，应考虑到本病的可能性。
在认识到成人小肠套叠后，还需与右上腹结肠肿瘤假肾征相鉴别。粗看两者声像图相似，但只要仔细观察，便可发现后者部位偏腹部外框，形态不规则，无圆形轮廓，表面不平整，中央虽为强回声，但具有气体特有的反射特点。因此，根据假肾征的部位、形态、表面、中心强回声的特点可准确做出鉴别诊断。
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成人小肠套叠主要由小肠肿瘤等器质性病变引起，本组均有小肠原发性病变，因此，小肠套叠可作为诊断小肠肿瘤等器质性病变的重要线索。原则上一旦明确诊断，应及早手术治疗，以免发生肠管坏死。小肠肿瘤中以平滑肌瘤和淋巴瘤多见。小肠平滑肌瘤可发生于空回肠任何部位，多呈圆形，直径5.0cm以内，边界清晰，包膜完整，内部为均匀低回声，少数为中低回声。若瘤体较大，外形不规则，内部回声不均匀或出现坏死液化灶、点片状强回声时应提示小肠平滑肌肉瘤可能。淋巴瘤多浸润小肠壁全层，致肠壁全周增厚，肿瘤呈低回声或无回声，切面类似“靶环征”。小肠肿瘤多呈低回声是与其病理来源相符合的。
超声显像排除肠套叠诊断的准确率为100%〔2〕，与其它检查方法比较：钡餐对诊断虽有一定意义，但会加重病情，不宜提倡。钡灌肠对结肠套叠和回-结肠套叠有较高的诊断价值，但对小肠套叠的诊断却无帮助。近年来陆续报告应用CT诊断肠套叠〔3、4〕，表现也较富特征性，但CT很难确定小肠套叠的病因，操作复杂，有放射性，费用高；而B超检查简捷价廉、能敏感地显示套叠肠管特有的形态学改变，多切面观察鞘部及套入部肠壁，根据其大小、肠壁判断套叠程度，准确性高，且无损伤、可实时观察；若叠加CDFI和CDE还可判断套入部肠系膜血管的血供；具有双重意义的一点是在诊断肠套叠的同时能发现诱发病变，提供病因诊断，而这正是CT所不具备的。故我们认为超声优于CT等其它影像检查，对成人小肠套叠术前检查很有价值，可列为首选诊断方法。对超声显示不清者再做CT检查。
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超声检查的局限性：在提示肠套叠的同时，超声只能根据病灶于腹腔内的大体解剖位置判断是小肠肠套叠，而不能提示具体是空肠还是回肠套叠。有关详细定位诊断的探查方法尚待进一步研究。
参考文献
[1] 姜 军，詹解恩，王代科，等.小肠型肠套叠的诊断和治疗.第三军医大学学报，1993，15：283
[2] 张继珍.结肠病变的B型超声诊断现状.临床超声医学，1993，4(2)：77
[3] 白人驹，张公亭，汤小莉，等.成人肠套叠的CT诊断(附三例报告).中华放射学杂志，1994，28：497
[4] Urbano J,Serantes A,Hernandez L,et al.Lipomainduced jejunojejunal intussusception:US and CT diagnosis.Abdominal Imaging,1996,21:522
(1999-03-03收稿，1999-03-24修回), 百拇医药