溶栓与直接PTCA对年轻人急性心肌梗塞患者疗效比较分析
作者：熊龙根 陆东风 陈敏生 李昭骥
单位：广州医学院第二附属医院心内科，广州 510260
关键词：年轻人；急性心肌梗塞；溶栓；经皮冠状动脉腔内成形术
广州医学院学报000108
提要 目的：研究以溶栓或直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗年轻人急性心肌梗塞(AMT)的疗效。方法：40岁以下AMT病人50例分为溶栓治疗组(30例)和直接PTCA组(20例)，比较梗塞相关血管开通率和出院时左心室功能。结果：尿激酶溶栓治疗组血流达TIMI 3级者46.2%(14/30)，且存在80～95%的残余狭窄，出院时左心室射血分数(LVEF)平均45%；直接PTCA治疗组术后血流全部达TIMI 3级(100%)，LVEF 60%，明显高于溶栓治疗组。结论：年轻人AMI，直接PTCA疗效明显高于溶栓治疗，值得推广。
, http://www.100md.com
中图分类号 R543.31 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)01-0032-03
An Evaluation of the Therapeutic Effects of Thrombolysis
and Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
on Young Cases with Acute Myocardial Infarction
Xiong Longgen,Lu Dongfong,Chen Minsheng
(Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)
, 百拇医药
Objetive:To study the therapeutic effects of thrombolysis and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) on young cases with acute myocardial infarction (AMI). Methods :50 cases with AMI and of ages younger than 40 years were divided into two groups,one group (30 cases) was subject to treatment with thrombolysis,the other group was treated by PTCA (20 cases). The rate of referfusion in infarction-involving blood vessels and the left ventricular function (LVEF) up to the patients′ discharge from hospital were compared between the two groups. Results: In thrombolysis (with urokinase)group,46.2% patients were with 3 grade flow of TIMI,the residual stenosis took 80～95%,and the average LVEF was 45%. In PTCA group,100% of the patients were with 3 grade flow of TIMI,the average LVEF was 60%,both of which were significantly greater than that in thrombolysis group (P<0.01). Conclusion:For young patients with AMI the therapeutic effect of PTCA is obviously better than that of thrombolysis treatment,so PTCA is worth recommending for the treatment of young patients with AMI.
, http://www.100md.com
Key words Young patient;Acute myocardial infarction;Thrombolysis;Percutaneous transluminal coronary angioplasty
急性心肌梗塞(AMI)时，及时开通梗塞相关血管，使心肌尽早得到再灌注是缩小梗塞范围和降低死亡率的关键[1]。静脉溶栓和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)均是能使梗塞相关血管再通的有效方法。本文报告我院应用这两种方法治疗50例40岁以下年轻人AMI经验，以探讨最佳治疗方法。1 资料与方法
1.1 临床资料
50例AMI患者平均年龄36.2(22～40)岁，男性49例，女性1例。AMI诊断按照WHO有关标准诊断。心肌梗塞部位：前壁(包括前间壁、前壁、侧壁、广泛前壁)40例，下壁(包括下壁、正后壁)10例。所有病人在发病的7.8(1～34)h入院。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 病例分组 在发病后6h内入院并适合静脉溶栓的患者中随机抽选30例，按照AMI溶栓方案治疗[2]。在溶栓后60～90min内行冠状动脉造影术(CAG)。20例进行直接PTCA治疗，其中16例在发病后6h内入院，4例在发病12h后入院。
1.2.2 冠状动脉再通的判断及处理： 采用Judkins法，分别行选择性左、右冠状动脉造影，多体位、多角度投照，判断冠状动脉病变和再通情况。根据肉眼判定梗塞相关血管(IRA)内造影剂流速情况，进行TIMI血流分级[3]。TIMI 3级血流者，为溶栓PTCA成功。溶栓后TIMI 3级血流以下者，行补救性PTCA；TIMI 3级血流者，不论有无胸痛，3～4周后都行择期PTCA。
1.2.3 药物使用 溶栓患者在溶栓前口服期阿匹林300mg，国产尿激酶150万单位加入生理盐水中，30min内静脉滴注完毕。溶栓成功者于溶栓后12h皮下注射肝素7500单位，每天2次，共5天。直接PTCA者术前口服阿斯匹林500mg、力抗栓500mg。PTCA时在插入动脉鞘管后，静脉注射肝素10000单位，手术时间每延长1h追加肝素2000单位。术后静脉滴注肝素600～900单位/h，持续48h，口服阿斯匹林500mg、力抗栓500mg2周。
, 百拇医药
1.2.4 左心室射血分数(LVEF)测定 所有病人在术后2～4周做超声心动图测定LVEF。
2 结果
2.1 溶栓组
CAG显示IRA在左前降支25例，左回旋支1例，右冠状动脉4例。18例(60%)血管再通，其中14例(46.2%)血流达TIMI 3级。血流未达TIMI 3级的16例患者，立即行补救性PTCA，全部成功，PTCA后血流达TIMI 3级。14例择期PTCA患者，3～4周后造影示残余狭窄80～95%，10例保持TIMI 3级血流，4例TIMI 2级血流，PTCA全部成功，所有30例病人术在后2～4周测得LVEF平均为45%(36%～52%)。
2.2 直接PTCA组
CAG示IRA在左前降支15例，右冠状动脉5例，血流全部为TIMI 03级(100%)。PTCA后血流均达到TIMI 3级，12例冠状动脉内置入支架。术后2周测得LVEF平均为60%(50%～72%)。PTCA后的血流TIMI分级和出院前测得LVEF结果均明显高于溶栓治疗组(P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
众所周知，AMI的最根本原因是冠状动脉内血栓形成，使血管闭塞，血流中断。及时地使用药物或机械方法使闭塞的IRA开通，能恢复心肌再灌注，缩小梗塞面积，防止左心室重构，改善左心室功能和预后。在年轻人，冠状动脉痉挛致血栓形成是AMI的重要原因，有报道达15～25%不等[4]。溶栓治疗简单易行，特别适用于冠状动脉病变较轻和冠状动脉痉挛所致年轻人AMI。大规模临床试验证实，溶栓治疗可明显降低AMI的病死率并改善心功能[2]。
目前，溶栓治疗后90min IRA再通率为60%～85%不等，而达血流TIMI 3级者至多50%左右，且溶栓后残余狭窄也会导致较高的再梗塞和缺血发生率。直接PTCA由于直接处理闭塞血管，粥样斑块被压碎，病变血管前向血流改善更充分，术后即时再通率高，血流TIMI 3级者可达90～100%，且晚期缺血复发率较低[1]。已知血流TIMI 3级是决定心肌存活和左心室功能恢复的最主要因素。本研究结果显示，国产尿激酶溶栓再通率60%，达血流TIMI 3级仅46.2%，且3～4周后残余狭窄高达80～95%，只有10例(10/14，70.1%)保持TIMI血流3级。直接PTCA患者全部达TIMI 血流3级，术后2～4周后测定LVEF明显高于溶栓者。与上述报道相一致。
, 百拇医药
溶栓治疗具有迅速、简单、易实施的优点，在我国不失为治疗AMI的重要手段，但由于溶栓治疗有许多限制，在全部AMI患者中大约仅1/3适宜并接受溶栓治疗。研究结果显示AMI直接PTCA治疗的效果明显优于溶栓治疗[5]。当然在开展直接PTCA治疗前，应对术者技术经验和开始治疗时间的延误进行评价。在条件较好的大医院，在熟练掌握常规PTCA技术的基础上，开展直接PTCA是可行的。快速诊断、快速召集手术组人员是开展直接PTCA的关键。
我们认为，对年轻人AMI，适宜静脉溶栓者应及时溶栓治疗，并在溶栓后90min内行急诊CAG，对于血流TIMI 3级以下行补救性PTCA。直接PTCA是开通IRA的最佳治疗方法，有条件的医院应行直接PTCA治疗，以提高疗效。
作者简介：能龙根，男(1965.7-)，硕士，讲师。研究方向：冠心病的介入诊治。
参考文献
, 百拇医药
[1]高润霖.急性心肌梗塞的介入性治疗[J].Chin Med J,1998;111(Suppl):1～3
[2]《中华心血管病杂志编委会》急性心肌梗塞静脉溶栓治疗方案[J].中华心血管病杂志，1991；19：137
[3]The TIMI Study Group.The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)trial;phase I findings[J].N Engl J Med,1985;312:932～936
[4]熊龙根，陆东风，李昭骥.40岁以下年轻人急性心肌梗塞的冠状动脉病变的探索[J].广州医学院学报，1998；26(4)：28～31
[5]陈方，贾三庆，胡大一等.急性心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术.[J]中华心血管病杂志，1999；27(2)：87～89
(收稿：1999-11-26), 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院心内科，广州 510260
关键词：年轻人；急性心肌梗塞；溶栓；经皮冠状动脉腔内成形术
广州医学院学报000108
提要 目的：研究以溶栓或直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗年轻人急性心肌梗塞(AMT)的疗效。方法：40岁以下AMT病人50例分为溶栓治疗组(30例)和直接PTCA组(20例)，比较梗塞相关血管开通率和出院时左心室功能。结果：尿激酶溶栓治疗组血流达TIMI 3级者46.2%(14/30)，且存在80～95%的残余狭窄，出院时左心室射血分数(LVEF)平均45%；直接PTCA治疗组术后血流全部达TIMI 3级(100%)，LVEF 60%，明显高于溶栓治疗组。结论：年轻人AMI，直接PTCA疗效明显高于溶栓治疗，值得推广。
, http://www.100md.com
中图分类号 R543.31 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)01-0032-03
An Evaluation of the Therapeutic Effects of Thrombolysis
and Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
on Young Cases with Acute Myocardial Infarction
Xiong Longgen,Lu Dongfong,Chen Minsheng
(Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)
, 百拇医药
Objetive:To study the therapeutic effects of thrombolysis and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) on young cases with acute myocardial infarction (AMI). Methods :50 cases with AMI and of ages younger than 40 years were divided into two groups,one group (30 cases) was subject to treatment with thrombolysis,the other group was treated by PTCA (20 cases). The rate of referfusion in infarction-involving blood vessels and the left ventricular function (LVEF) up to the patients′ discharge from hospital were compared between the two groups. Results: In thrombolysis (with urokinase)group,46.2% patients were with 3 grade flow of TIMI,the residual stenosis took 80～95%,and the average LVEF was 45%. In PTCA group,100% of the patients were with 3 grade flow of TIMI,the average LVEF was 60%,both of which were significantly greater than that in thrombolysis group (P<0.01). Conclusion:For young patients with AMI the therapeutic effect of PTCA is obviously better than that of thrombolysis treatment,so PTCA is worth recommending for the treatment of young patients with AMI.
, http://www.100md.com
Key words Young patient;Acute myocardial infarction;Thrombolysis;Percutaneous transluminal coronary angioplasty
急性心肌梗塞(AMI)时，及时开通梗塞相关血管，使心肌尽早得到再灌注是缩小梗塞范围和降低死亡率的关键[1]。静脉溶栓和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)均是能使梗塞相关血管再通的有效方法。本文报告我院应用这两种方法治疗50例40岁以下年轻人AMI经验，以探讨最佳治疗方法。1 资料与方法
1.1 临床资料
50例AMI患者平均年龄36.2(22～40)岁，男性49例，女性1例。AMI诊断按照WHO有关标准诊断。心肌梗塞部位：前壁(包括前间壁、前壁、侧壁、广泛前壁)40例，下壁(包括下壁、正后壁)10例。所有病人在发病的7.8(1～34)h入院。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 病例分组 在发病后6h内入院并适合静脉溶栓的患者中随机抽选30例，按照AMI溶栓方案治疗[2]。在溶栓后60～90min内行冠状动脉造影术(CAG)。20例进行直接PTCA治疗，其中16例在发病后6h内入院，4例在发病12h后入院。
1.2.2 冠状动脉再通的判断及处理： 采用Judkins法，分别行选择性左、右冠状动脉造影，多体位、多角度投照，判断冠状动脉病变和再通情况。根据肉眼判定梗塞相关血管(IRA)内造影剂流速情况，进行TIMI血流分级[3]。TIMI 3级血流者，为溶栓PTCA成功。溶栓后TIMI 3级血流以下者，行补救性PTCA；TIMI 3级血流者，不论有无胸痛，3～4周后都行择期PTCA。
1.2.3 药物使用 溶栓患者在溶栓前口服期阿匹林300mg，国产尿激酶150万单位加入生理盐水中，30min内静脉滴注完毕。溶栓成功者于溶栓后12h皮下注射肝素7500单位，每天2次，共5天。直接PTCA者术前口服阿斯匹林500mg、力抗栓500mg。PTCA时在插入动脉鞘管后，静脉注射肝素10000单位，手术时间每延长1h追加肝素2000单位。术后静脉滴注肝素600～900单位/h，持续48h，口服阿斯匹林500mg、力抗栓500mg2周。
, 百拇医药
1.2.4 左心室射血分数(LVEF)测定 所有病人在术后2～4周做超声心动图测定LVEF。
2 结果
2.1 溶栓组
CAG显示IRA在左前降支25例，左回旋支1例，右冠状动脉4例。18例(60%)血管再通，其中14例(46.2%)血流达TIMI 3级。血流未达TIMI 3级的16例患者，立即行补救性PTCA，全部成功，PTCA后血流达TIMI 3级。14例择期PTCA患者，3～4周后造影示残余狭窄80～95%，10例保持TIMI 3级血流，4例TIMI 2级血流，PTCA全部成功，所有30例病人术在后2～4周测得LVEF平均为45%(36%～52%)。
2.2 直接PTCA组
CAG示IRA在左前降支15例，右冠状动脉5例，血流全部为TIMI 03级(100%)。PTCA后血流均达到TIMI 3级，12例冠状动脉内置入支架。术后2周测得LVEF平均为60%(50%～72%)。PTCA后的血流TIMI分级和出院前测得LVEF结果均明显高于溶栓治疗组(P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
众所周知，AMI的最根本原因是冠状动脉内血栓形成，使血管闭塞，血流中断。及时地使用药物或机械方法使闭塞的IRA开通，能恢复心肌再灌注，缩小梗塞面积，防止左心室重构，改善左心室功能和预后。在年轻人，冠状动脉痉挛致血栓形成是AMI的重要原因，有报道达15～25%不等[4]。溶栓治疗简单易行，特别适用于冠状动脉病变较轻和冠状动脉痉挛所致年轻人AMI。大规模临床试验证实，溶栓治疗可明显降低AMI的病死率并改善心功能[2]。
目前，溶栓治疗后90min IRA再通率为60%～85%不等，而达血流TIMI 3级者至多50%左右，且溶栓后残余狭窄也会导致较高的再梗塞和缺血发生率。直接PTCA由于直接处理闭塞血管，粥样斑块被压碎，病变血管前向血流改善更充分，术后即时再通率高，血流TIMI 3级者可达90～100%，且晚期缺血复发率较低[1]。已知血流TIMI 3级是决定心肌存活和左心室功能恢复的最主要因素。本研究结果显示，国产尿激酶溶栓再通率60%，达血流TIMI 3级仅46.2%，且3～4周后残余狭窄高达80～95%，只有10例(10/14，70.1%)保持TIMI血流3级。直接PTCA患者全部达TIMI 血流3级，术后2～4周后测定LVEF明显高于溶栓者。与上述报道相一致。
, 百拇医药
溶栓治疗具有迅速、简单、易实施的优点，在我国不失为治疗AMI的重要手段，但由于溶栓治疗有许多限制，在全部AMI患者中大约仅1/3适宜并接受溶栓治疗。研究结果显示AMI直接PTCA治疗的效果明显优于溶栓治疗[5]。当然在开展直接PTCA治疗前，应对术者技术经验和开始治疗时间的延误进行评价。在条件较好的大医院，在熟练掌握常规PTCA技术的基础上，开展直接PTCA是可行的。快速诊断、快速召集手术组人员是开展直接PTCA的关键。
我们认为，对年轻人AMI，适宜静脉溶栓者应及时溶栓治疗，并在溶栓后90min内行急诊CAG，对于血流TIMI 3级以下行补救性PTCA。直接PTCA是开通IRA的最佳治疗方法，有条件的医院应行直接PTCA治疗，以提高疗效。
作者简介：能龙根，男(1965.7-)，硕士，讲师。研究方向：冠心病的介入诊治。
参考文献
, 百拇医药
[1]高润霖.急性心肌梗塞的介入性治疗[J].Chin Med J,1998;111(Suppl):1～3
[2]《中华心血管病杂志编委会》急性心肌梗塞静脉溶栓治疗方案[J].中华心血管病杂志，1991；19：137
[3]The TIMI Study Group.The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)trial;phase I findings[J].N Engl J Med,1985;312:932～936
[4]熊龙根，陆东风，李昭骥.40岁以下年轻人急性心肌梗塞的冠状动脉病变的探索[J].广州医学院学报，1998；26(4)：28～31
[5]陈方，贾三庆，胡大一等.急性心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术.[J]中华心血管病杂志，1999；27(2)：87～89
(收稿：1999-11-26), 百拇医药