“AO”张力带内固定在关节内骨折中的疗效观察
作者：赵伟 迟耀武
单位：(赵伟)沈阳医学院附属中心医院，辽宁沈阳 110024，迟耀武)营口市第二人民医院，营口
关键词：“AO”张力带；关节；骨折
现代康复990938 摘要 目的：观察“AO”张力带内固定在关节内骨折中的疗效。方法：对51例各类关节内骨折患者采用张力带内固定技术，随诊6～60个月，其中骸骨按照胥少汀评分法，踝部按照leeds评价标准，肘部按照weselg's分类评分法。结果：总优良率为92%，但也出现了一些并发症。结论：采用张力带的先决条件是钢丝和圆针能够承受张力；骨可承压力；对侧骨皮质有完整的支持。
“AO”张力带内固定原理首先由paunels 1935年提出的。为了恢复关节内骨折在偏心负荷下的载荷能力和减少内固定装置承受的力，吸收张力弯曲力距和转化它们至压力是必要的。我科从1990年～1997年应用张力带内固定技术治疗各类关节内骨折计51例,分别用钢丝、丝线和克氏针固定、经随访疗效大多满意，现就其固定方法及并发症进行讨论。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 男36例，女15例，年龄在24～70岁，平均44.2岁。髌骨骨折26例，其中斜形和横行为17例，9例为粉碎性。踝关节骨折，按照Lauge Hanson分类分为旋后外旋型ⅢⅣ度及旋前外旋型Ⅳ度计14例。尺骨鹰嘴骨折8例，肱骨内外髁骨折3例。
1.2 手术方法 各种手术利用了不同的方法,以髌骨骨折为例,患者仰卧位，屈膝20°～30°位，膝下垫一软枕。取髌前内侧纵弧形切口或髌前横行切口，于髌前分离皮瓣暴露骨折部，清除骨折端内血肿和坏死组织，如关节面有压缩之骨块，将其撬起；如有游离骨块，尽量将其充填缺损部位，用丝线固定，骨折碎片尽量保留。直视下整复骨折达满意，由骨折近端逆向纵行钻入两枚2.2mm克氏针。针位于中外1/3交界部，两针平行，与髌骨上极股四头肌腱附着部钻出，整复骨折，用两巾钳夹住骨折两侧，保持针于侧面位于断面中间部，向远侧钻出髌腱附着部两侧。将近端弯成90°旋转埋入肌腱内下端剪短留0.5cm，用钢丝或丝线绕二针攀紧，形状为环状或交叉型，针亦可以根据骨折情况交叉固定或采用张力带于环状固定，亦可以交叉或平行多针固定，各针用钢丝或丝线攀紧。可以网状攀形。内踝骨折，尺骨鹰嘴骨折，肱骨内外髁骨折的固定基本同上。术后8～72h可以主动收缩肌肉和关节适度功能练习，2～4周去石膏托逐渐增加关节伸屈功能练习。
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2 结果
本组病例均经随访6～60个月，平均40.2个月。髌骨骨折的恢复按照胥少汀评分法，踝部骨折按照leeds评价标准，肘部的骨折按照weselg's标准评价，优32例，良15例，中4例，优良率92%。由于固定中的缺点产生不同程度的并发症。第1克氏针针尾痛达70%，本组病例针尾戳出皮肤有4例，因及时取针，局部创面愈合。第2因关节骨折损伤严重渗出增加，有关节粘连骨块形成台阶，本组病例有一例病人关节内出现骨化影，活动时疼痛明显。第3因局部张力过大，形成钢丝断裂，弯针计3例，其中一例因骑车摔伤，骨端有少许分离，经石膏外固定2周理疗等处置，症状消失3月后复查骨折线模糊。
3 讨论
3.1 关节内骨折使用“AO”张力带内固定，可将张力变成压力 按照陆裕补等[1]统计，髌前张应力可达164.9kg。而准确对位是重要的。张应力将产生对侧弯曲应力，以防止骨折后于凸侧产生骨折分离。张力带必须由其有抗张力和可预应力的材料制成。骨必须能够承受应力。如果骨折粉碎程度大，骨缺损是不适应此手术固定[2]。张力带的基本原理是将阻止骨折断端的张力，将其转化为压应力，而压应力又均匀的分布于断端。综上述，采用张力带的先决条件是：第1，钢丝和圆针能够承受张力；第2，骨可承压力；第3，对侧骨皮质有完整的支持。如果对侧骨皮质在负荷下失效，必遭重复性弯曲应力，将产生疲劳和折断如一组因关节面内侧碎裂的骨块缺乏支撑力，产生了台阶，在髌骨骨折时影响了髌股关节面的平整性，术后必产生髌股关节炎，引起疼痛，本组有3例病人经处理后仍有膝部轻痛。
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3.2 并发症的预防
3.2.1 关于术后针尾疼痛及皮肤破损 大多数病人认为张力带内固定术后3～4月骨已愈合。X线示：骨折线模糊，克氏针在此期间易松动，针尾形成磨擦，引起囊肿、肉芽肿及皮肤小块坏死和皮肤穿透。所以术后3月应X线平片复查，及时取除钢丝和克氏针。
3.2.2 关于关节痛创伤性关节炎 关节僵硬问题是由关节面不平整造成，另外与关节内粘连，长时间石膏外固定，对于严重粉碎性骨折骨块重叠。缺损应认真解剖复位。屈膝由髌旁支持带破裂部用手探查髌骨内软骨面是否平整加强软组织修补，应避免单纯缝合髌前腱膜而不顾髌内软骨面的对位。选用较细的克氏针、钢丝、丝线对碎骨块逐一行稳妥固定。可用半环扎法，环扎丝线法，可各方向平行或交叉穿针、多针固定，尽可能保持关节面的平整。术后采用石膏托外固定2～3周，早期逐渐的伸屈关节功能练习，可以防止关节内粘连，又可以防止关节囊，韧带等软组织挛缩，防止肌肉萎缩。
, http://www.100md.com 3.2.3 弯针、钢丝断裂 张力带内固定术后，由于强大的张力和金属电解作用，可产生弯针和钢丝断裂。髌骨、内踝、尺骨鹰嘴等骨折张力带内固定，凸侧产生张力，特别是不适时，不适度活动时，关节过屈暴力易产生此类变化，甚至使骨断端分离。我们采用了10号丝线骨隧道固定。在张力侧形成多处网状固定和克氏针固定结合起来，增强了固定效果，使应力遮挡作用加强丝线具有韧性、强性避免了金属丝产生电解的弊病，如不注重髌旁韧带组织的修复合适的位置拉紧丝线，因反复的关节伸屈活动产生丝线松动，影响固定效果。
总之“AO”张力带内固定手术的目的，是将表面张应力转化为骨端压力，加强关节内骨折的对位的稳定性和准确性，促进骨折的愈合，而克服各种并发症，力争良好的功能恢复可达到上述目的。
作者简介：赵伟(1968-)，男，主治医师。
参考文献
[1] 陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,991.679
[2] 荣国威译.“骨科内固定”[M].北京:人民卫生出版社，1995.163
收稿日期：1999-05-23, 百拇医药
单位：(赵伟)沈阳医学院附属中心医院，辽宁沈阳 110024，迟耀武)营口市第二人民医院，营口
关键词：“AO”张力带；关节；骨折
现代康复990938 摘要 目的：观察“AO”张力带内固定在关节内骨折中的疗效。方法：对51例各类关节内骨折患者采用张力带内固定技术，随诊6～60个月，其中骸骨按照胥少汀评分法，踝部按照leeds评价标准，肘部按照weselg's分类评分法。结果：总优良率为92%，但也出现了一些并发症。结论：采用张力带的先决条件是钢丝和圆针能够承受张力；骨可承压力；对侧骨皮质有完整的支持。
“AO”张力带内固定原理首先由paunels 1935年提出的。为了恢复关节内骨折在偏心负荷下的载荷能力和减少内固定装置承受的力，吸收张力弯曲力距和转化它们至压力是必要的。我科从1990年～1997年应用张力带内固定技术治疗各类关节内骨折计51例,分别用钢丝、丝线和克氏针固定、经随访疗效大多满意，现就其固定方法及并发症进行讨论。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 男36例，女15例，年龄在24～70岁，平均44.2岁。髌骨骨折26例，其中斜形和横行为17例，9例为粉碎性。踝关节骨折，按照Lauge Hanson分类分为旋后外旋型ⅢⅣ度及旋前外旋型Ⅳ度计14例。尺骨鹰嘴骨折8例，肱骨内外髁骨折3例。
1.2 手术方法 各种手术利用了不同的方法,以髌骨骨折为例,患者仰卧位，屈膝20°～30°位，膝下垫一软枕。取髌前内侧纵弧形切口或髌前横行切口，于髌前分离皮瓣暴露骨折部，清除骨折端内血肿和坏死组织，如关节面有压缩之骨块，将其撬起；如有游离骨块，尽量将其充填缺损部位，用丝线固定，骨折碎片尽量保留。直视下整复骨折达满意，由骨折近端逆向纵行钻入两枚2.2mm克氏针。针位于中外1/3交界部，两针平行，与髌骨上极股四头肌腱附着部钻出，整复骨折，用两巾钳夹住骨折两侧，保持针于侧面位于断面中间部，向远侧钻出髌腱附着部两侧。将近端弯成90°旋转埋入肌腱内下端剪短留0.5cm，用钢丝或丝线绕二针攀紧，形状为环状或交叉型，针亦可以根据骨折情况交叉固定或采用张力带于环状固定，亦可以交叉或平行多针固定，各针用钢丝或丝线攀紧。可以网状攀形。内踝骨折，尺骨鹰嘴骨折，肱骨内外髁骨折的固定基本同上。术后8～72h可以主动收缩肌肉和关节适度功能练习，2～4周去石膏托逐渐增加关节伸屈功能练习。
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2 结果
本组病例均经随访6～60个月，平均40.2个月。髌骨骨折的恢复按照胥少汀评分法，踝部骨折按照leeds评价标准，肘部的骨折按照weselg's标准评价，优32例，良15例，中4例，优良率92%。由于固定中的缺点产生不同程度的并发症。第1克氏针针尾痛达70%，本组病例针尾戳出皮肤有4例，因及时取针，局部创面愈合。第2因关节骨折损伤严重渗出增加，有关节粘连骨块形成台阶，本组病例有一例病人关节内出现骨化影，活动时疼痛明显。第3因局部张力过大，形成钢丝断裂，弯针计3例，其中一例因骑车摔伤，骨端有少许分离，经石膏外固定2周理疗等处置，症状消失3月后复查骨折线模糊。
3 讨论
3.1 关节内骨折使用“AO”张力带内固定，可将张力变成压力 按照陆裕补等[1]统计，髌前张应力可达164.9kg。而准确对位是重要的。张应力将产生对侧弯曲应力，以防止骨折后于凸侧产生骨折分离。张力带必须由其有抗张力和可预应力的材料制成。骨必须能够承受应力。如果骨折粉碎程度大，骨缺损是不适应此手术固定[2]。张力带的基本原理是将阻止骨折断端的张力，将其转化为压应力，而压应力又均匀的分布于断端。综上述，采用张力带的先决条件是：第1，钢丝和圆针能够承受张力；第2，骨可承压力；第3，对侧骨皮质有完整的支持。如果对侧骨皮质在负荷下失效，必遭重复性弯曲应力，将产生疲劳和折断如一组因关节面内侧碎裂的骨块缺乏支撑力，产生了台阶，在髌骨骨折时影响了髌股关节面的平整性，术后必产生髌股关节炎，引起疼痛，本组有3例病人经处理后仍有膝部轻痛。
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3.2 并发症的预防
3.2.1 关于术后针尾疼痛及皮肤破损 大多数病人认为张力带内固定术后3～4月骨已愈合。X线示：骨折线模糊，克氏针在此期间易松动，针尾形成磨擦，引起囊肿、肉芽肿及皮肤小块坏死和皮肤穿透。所以术后3月应X线平片复查，及时取除钢丝和克氏针。
3.2.2 关于关节痛创伤性关节炎 关节僵硬问题是由关节面不平整造成，另外与关节内粘连，长时间石膏外固定，对于严重粉碎性骨折骨块重叠。缺损应认真解剖复位。屈膝由髌旁支持带破裂部用手探查髌骨内软骨面是否平整加强软组织修补，应避免单纯缝合髌前腱膜而不顾髌内软骨面的对位。选用较细的克氏针、钢丝、丝线对碎骨块逐一行稳妥固定。可用半环扎法，环扎丝线法，可各方向平行或交叉穿针、多针固定，尽可能保持关节面的平整。术后采用石膏托外固定2～3周，早期逐渐的伸屈关节功能练习，可以防止关节内粘连，又可以防止关节囊，韧带等软组织挛缩，防止肌肉萎缩。
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总之“AO”张力带内固定手术的目的，是将表面张应力转化为骨端压力，加强关节内骨折的对位的稳定性和准确性，促进骨折的愈合，而克服各种并发症，力争良好的功能恢复可达到上述目的。
作者简介：赵伟(1968-)，男，主治医师。
参考文献
[1] 陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,991.679
[2] 荣国威译.“骨科内固定”[M].北京:人民卫生出版社，1995.163
收稿日期：1999-05-23, 百拇医药