持续灌洗治疗严重脑室出血
作者：青松文 贾建戎 赵洪波 程化坤 张鹏儒 扬遇春 马路莹 范海山 张伟滨
单位：青松文 贾建戎 赵洪波 程化坤 张鹏儒 黑龙江省医院神经外科，150036；扬遇春 哈医大一院神经外科；马路莹 范海山 尚志市医院外科；张伟滨 哈市第九医院外科
关键词：
中国急救医学991128 1996年11月～1999年8月，我们采用脑室内留置硅胶套管持续灌洗的方法，治疗格拉斯哥(GCS)评分8分以下(含8分)的严重脑室出血12例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
12例患者中男9例，女3例，年龄32～67岁，平均54.3岁。高血压动脉硬化所致9例，脑血管畸形1例。脑外伤2例。均由CT确诊。单侧脑室铸型7例，双侧脑室铸型5例，第三脑室均有积血，9例第四脑室有积血，均有不同程度脑室扩张。发病至手术时间4小时到3天。术前GCS评分8分5例，7分1例，6分4例，5分1例，4分1例，成活的8例均进行随访。康复情况按日常生活能力(ADL)分级。ADLⅠ3例，ADLⅡ2例，ADLⅢ1例，ADLⅣ1例，ADLⅤ1例，死亡4例，死亡率为33.3%。有2例因血肿量较大，同时行开颅血肿清除术。灌洗时间3～5天，平均4.2天。
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需开颅清除血肿采用全麻，只行脑室引流采用局麻。单侧脑室铸型在血肿侧钻孔，双侧脑室铸型两侧钻孔。根据头部CT所示，先以脑针穿刺侧脑室额角，根据脑针插入深度及方向并参照CT所见，沿针孔将套管导入侧脑室额角。套管长约25～30 cm，外管直径5～6 mm，前端2 cm内有5～6个直径约3 mm侧孔，内管直径1.5 mm，前端开口，较外管长约2～3 mm。后端在距外管后端5 cm处从侧方穿出。穿出处与外管紧密结合，不能漏液。内外管开口处均有管塞，不放液时可将管口塞住。将管以缝线固定于头皮上。内外管均开放，让血性脑脊液向外流出，保证套管绝对通畅是手术成败的关键。血性脑室液不再流出时可用注射器从外管抽吸，但抽力不要过大，以免损伤脑组织及脑室壁。无血性脑室液及碎血块抽出时，根据引出血量多少，从内管逐渐注入无菌盐水，让其从外管自行流出。反复冲洗直到水清为止，闭合内外管。术后立即复查CT，根据CT所示进一步调整引流管插入深度。引流管在脑室内深度为2 cm。之后外管接引流瓶。内管接灌洗瓶。引流瓶距脑室平面高约10 cm。灌洗液为生理盐水500 ml加尿激酶2万单位加庆大霉素8万单位加麻黄素15毫克。灌洗速度10～20滴/分钟，严格记录出入量，因脑室液不断分泌，引流量应与灌入量相等或稍多。每日可快速冲洗1～2次，灌放速度可达10～20 ml/分钟，持续3～5分钟，以利碎血块被冲出，持续灌洗3天后，或见引流液清澈，可再次复查CT。脑室积血消失，可拔除引流。如仍有积血可继续灌洗。
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2 讨论
脑室出血是脑出血的严重类型。过去认为血肿一旦破入脑室，采用非手术治疗病人很难生存，手术也难以挽救生命，故列为手术禁忌症。近年来通过手术清除脑室内血肿，挽救了部分病人的生命。因此认为如果治疗方法得当，部分病人可能获救。脑室出血分原发性和继发性，但绝大多数为继发性，即脑室周围血肿破入脑室所致。其病因多为高血压动脉硬化，也见于血管畸形，动脉瘤破裂，脑外伤，有的原因不明。单纯脑室出血常缺乏特异性症状，但可以有以下几个特点：①有不同程度意识障碍，且出现早而重，清醒者常表现为剧烈头痛，频繁呕吐，Zuccarell[1]报导10例均昏迷，本组12例，也均有不同程度意识障碍。②常有中枢性高热，呼吸深快，去脑强直，瞳孔改变等下丘脑及脑干损伤表现，缺少偏瘫等定位体症。Cordobes[2]报导80%有瞳孔改变，40%有去脑强直。③部分病人有脑膜刺激症状，在CT较为普及的今天，诊断已变得比较容易。治疗可采取保守、脑室外引流，和(或)开颅脑室内血肿清除术。现多数采用脑室外引流。但清除血肿较慢，也有在脑室外引流时间断注入尿激酶溶解血块，使清除血肿速度有所加快。有学者[3]在脑室外引流加尿激酶治疗的同时，腰穿放出含血脑脊液及注射氧，对加快脑室内血肿的消失，防止继发脑积水起到了积极作用。但需要每日进行腰穿。有人[4]对中枢神经系统化脓感染进行双管引流，即一管接抗菌盐水持续滴入，另一管接闭式引流瓶，一般引流5～10天拔管，取得了良好效果。为了进一步提高了疗效，我们采用硅胶套管留置持续灌洗，使灌洗管和引流管融为一体。减少了因导入引流管对脑组织的破坏。在灌洗液中不仅加入尿激酶溶解血块，而且加入庆大霉素预防感染，少量麻黄素使脑室内局部血管收缩，防止再出血。由于脑室内血块一边溶解或形成碎血块就被及时清除，大大加快了清除血肿的速度。比单纯引流快3～4天，比注尿激酶间断引流快了2～3天，同时避免了因多次拔除引流管接头注药易造成的感染机会。促进了病人的康复。该治疗方法简便易行，安全可靠，易于推广，适用于各种原因造成的严重脑室出血。
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参考文献
[1]Zuccarello M,Lavicoli R,pardatscher K,et al.Post traumatic intraventricular haemorrhage.Acta Neurochir(wien),1981,55:283.
[2]Cordobes F,Fuente M,Lobato RD,et al.Intraventricular hemorrhage in severe head injury,J Neurosurg,1983,58:217.
[3]刘宗惠，刘士月，田增民，等.立体定向治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10：159.
[4]宋家仁，夏玉成，宋军.双管引流在中枢神经系统化脓感染的治疗临床评价.中华神经外科杂志，1992，8：283.
收稿：1999-09-13, http://www.100md.com
单位：青松文 贾建戎 赵洪波 程化坤 张鹏儒 黑龙江省医院神经外科，150036；扬遇春 哈医大一院神经外科；马路莹 范海山 尚志市医院外科；张伟滨 哈市第九医院外科
关键词：
中国急救医学991128 1996年11月～1999年8月，我们采用脑室内留置硅胶套管持续灌洗的方法，治疗格拉斯哥(GCS)评分8分以下(含8分)的严重脑室出血12例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
12例患者中男9例，女3例，年龄32～67岁，平均54.3岁。高血压动脉硬化所致9例，脑血管畸形1例。脑外伤2例。均由CT确诊。单侧脑室铸型7例，双侧脑室铸型5例，第三脑室均有积血，9例第四脑室有积血，均有不同程度脑室扩张。发病至手术时间4小时到3天。术前GCS评分8分5例，7分1例，6分4例，5分1例，4分1例，成活的8例均进行随访。康复情况按日常生活能力(ADL)分级。ADLⅠ3例，ADLⅡ2例，ADLⅢ1例，ADLⅣ1例，ADLⅤ1例，死亡4例，死亡率为33.3%。有2例因血肿量较大，同时行开颅血肿清除术。灌洗时间3～5天，平均4.2天。
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需开颅清除血肿采用全麻，只行脑室引流采用局麻。单侧脑室铸型在血肿侧钻孔，双侧脑室铸型两侧钻孔。根据头部CT所示，先以脑针穿刺侧脑室额角，根据脑针插入深度及方向并参照CT所见，沿针孔将套管导入侧脑室额角。套管长约25～30 cm，外管直径5～6 mm，前端2 cm内有5～6个直径约3 mm侧孔，内管直径1.5 mm，前端开口，较外管长约2～3 mm。后端在距外管后端5 cm处从侧方穿出。穿出处与外管紧密结合，不能漏液。内外管开口处均有管塞，不放液时可将管口塞住。将管以缝线固定于头皮上。内外管均开放，让血性脑脊液向外流出，保证套管绝对通畅是手术成败的关键。血性脑室液不再流出时可用注射器从外管抽吸，但抽力不要过大，以免损伤脑组织及脑室壁。无血性脑室液及碎血块抽出时，根据引出血量多少，从内管逐渐注入无菌盐水，让其从外管自行流出。反复冲洗直到水清为止，闭合内外管。术后立即复查CT，根据CT所示进一步调整引流管插入深度。引流管在脑室内深度为2 cm。之后外管接引流瓶。内管接灌洗瓶。引流瓶距脑室平面高约10 cm。灌洗液为生理盐水500 ml加尿激酶2万单位加庆大霉素8万单位加麻黄素15毫克。灌洗速度10～20滴/分钟，严格记录出入量，因脑室液不断分泌，引流量应与灌入量相等或稍多。每日可快速冲洗1～2次，灌放速度可达10～20 ml/分钟，持续3～5分钟，以利碎血块被冲出，持续灌洗3天后，或见引流液清澈，可再次复查CT。脑室积血消失，可拔除引流。如仍有积血可继续灌洗。
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2 讨论
脑室出血是脑出血的严重类型。过去认为血肿一旦破入脑室，采用非手术治疗病人很难生存，手术也难以挽救生命，故列为手术禁忌症。近年来通过手术清除脑室内血肿，挽救了部分病人的生命。因此认为如果治疗方法得当，部分病人可能获救。脑室出血分原发性和继发性，但绝大多数为继发性，即脑室周围血肿破入脑室所致。其病因多为高血压动脉硬化，也见于血管畸形，动脉瘤破裂，脑外伤，有的原因不明。单纯脑室出血常缺乏特异性症状，但可以有以下几个特点：①有不同程度意识障碍，且出现早而重，清醒者常表现为剧烈头痛，频繁呕吐，Zuccarell[1]报导10例均昏迷，本组12例，也均有不同程度意识障碍。②常有中枢性高热，呼吸深快，去脑强直，瞳孔改变等下丘脑及脑干损伤表现，缺少偏瘫等定位体症。Cordobes[2]报导80%有瞳孔改变，40%有去脑强直。③部分病人有脑膜刺激症状，在CT较为普及的今天，诊断已变得比较容易。治疗可采取保守、脑室外引流，和(或)开颅脑室内血肿清除术。现多数采用脑室外引流。但清除血肿较慢，也有在脑室外引流时间断注入尿激酶溶解血块，使清除血肿速度有所加快。有学者[3]在脑室外引流加尿激酶治疗的同时，腰穿放出含血脑脊液及注射氧，对加快脑室内血肿的消失，防止继发脑积水起到了积极作用。但需要每日进行腰穿。有人[4]对中枢神经系统化脓感染进行双管引流，即一管接抗菌盐水持续滴入，另一管接闭式引流瓶，一般引流5～10天拔管，取得了良好效果。为了进一步提高了疗效，我们采用硅胶套管留置持续灌洗，使灌洗管和引流管融为一体。减少了因导入引流管对脑组织的破坏。在灌洗液中不仅加入尿激酶溶解血块，而且加入庆大霉素预防感染，少量麻黄素使脑室内局部血管收缩，防止再出血。由于脑室内血块一边溶解或形成碎血块就被及时清除，大大加快了清除血肿的速度。比单纯引流快3～4天，比注尿激酶间断引流快了2～3天，同时避免了因多次拔除引流管接头注药易造成的感染机会。促进了病人的康复。该治疗方法简便易行，安全可靠，易于推广，适用于各种原因造成的严重脑室出血。
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参考文献
[1]Zuccarello M,Lavicoli R,pardatscher K,et al.Post traumatic intraventricular haemorrhage.Acta Neurochir(wien),1981,55:283.
[2]Cordobes F,Fuente M,Lobato RD,et al.Intraventricular hemorrhage in severe head injury,J Neurosurg,1983,58:217.
[3]刘宗惠，刘士月，田增民，等.立体定向治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10：159.
[4]宋家仁，夏玉成，宋军.双管引流在中枢神经系统化脓感染的治疗临床评价.中华神经外科杂志，1992，8：283.
收稿：1999-09-13, http://www.100md.com