Miles手术中骶前出血的原因与处理(附12例报告)
作者：吴清 唐德华
单位：吴清(珠海市人民医院普外科，广东 珠海 519000)；唐德华(广州军区技术局门诊部，广东 广州 510403)
关键词：直肠肿瘤；骶尾部；出血
第一军医大学学报000441 中图分类号：R735.37 文献标志码：B
文章编号：1000-2588(2000)04-0372-01
骶前出血指骶前静脉丛或骶椎静脉大出血，是Miles直肠癌根治术中常见并发症，平均死亡率13%。1989～1998年间我院收治的直肠癌患者中有420例行Miles手术，其中12例(2.86%)在手术中出现了不同程度的骶前出血，由于处理恰当，无1例死亡。
, 百拇医药 1 一般资料
12例患者中，男10例，女2例。年龄45～82岁，平均62岁。病程最长2年，最短2个月，平均6个月。病理分型：腺癌8例，粘液腺癌3例，未分化癌1例。Dukes分期：A期2例，B期6例，C期4例。术中出血量最多2 000 ml，最少500 ml。
2 出血原因及止血方法
剥离直肠癌块后壁时误入骶前筋膜下，撕脱了骶前筋膜，以致脉丛或椎体静脉损伤，发生骶前出血2例；直肠癌块与骶前筋膜炎性反应形成粘连，分离时造成出血8例；会阴手术组分离时致骶前筋膜从骨面掀起引起骶前出血2例。
仅1例经热盐水纱布持续压迫5 min止血；8例压迫后不见效，采取不锈钢钉加骨蜡嵌入出血点的骨孔达到止血目的；另3例应用上述方法无效后，用多条油纱布牢固填塞骶前间隙达到止血目的，术后3～7 d逐步拔除纱布条。
, 百拇医药
3 讨论
骶前静脉丛为脊柱静脉系统的尾端部分，而脊柱静脉系统是一个缺乏静脉瓣相互沟通的静脉网，伸展于整个椎管内外，引流脊髓、脊髓膜、神经根及椎管肌肉血液。一旦损伤骶前静脉丛，实为整个脊柱静脉系统出血，同时经骶静脉、骶中静脉的下腔静脉返流血也参与大量出血。骶前静脉丛通过骶椎椎体静脉与骶管内静脉丛广泛沟通，损伤以后，撕断的静脉常回缩入骨孔，表现为骨孔涌血，钳夹、缝扎、电凝止血常无效。直肠癌位于骶前区，骶前间隙组织水肿，筋膜下毛细血管充血、扩张，管壁及间质呈炎性浸润与水肿，可加重局部出血。所以骶前出血量大，止血困难，常造成失血性休克。
在行Miles手术前要做好充分的思想准备，手术中要正确操作，尽量预防骶前出血的发生。一旦发生，要沉着、冷静，采取果断、合理的止血措施，尽快有效止血。我们的体会是：(1)术前要备好充足的血源，备好消毒的不锈钢图钉及骨蜡，备好大量消毒油纱布。(2)在分离直肠后壁时，要始终在骶前筋膜前直肠后间隙沿直肠固有肌膜进行，不可偏离方向。正确进入直肠后间隙的方法是，在完成乙状结肠腹膜后间隙游离后，在腹主动脉分叉平面沿此间隙向前、向下方稍分离即进入。沿此间隙既可防止伸入骶前筋膜下，又可切净直肠周围脂肪组织及淋巴结，直达尾骨尖平面。如遇直肠后壁与骶前筋膜紧密粘连，不易分开时，切勿强行分离或盲目钳夹，一定要在直视下钳夹切断，结扎止血后再行分离。(3)一旦发生骶前出血，应立即停止手术。在充分照明下，暴露术野，吸净血液，判明出血来源及部位，不可盲目钳夹、电凝、缝扎。
作者简介：吴 清(1965-)，男，安徽马鞍山人，1989年毕业于第二军医大学，主治医师，电话：0756-2289490
收稿日期：2000-06-21, http://www.100md.com
单位：吴清(珠海市人民医院普外科，广东 珠海 519000)；唐德华(广州军区技术局门诊部，广东 广州 510403)
关键词：直肠肿瘤；骶尾部；出血
第一军医大学学报000441 中图分类号：R735.37 文献标志码：B
文章编号：1000-2588(2000)04-0372-01
骶前出血指骶前静脉丛或骶椎静脉大出血，是Miles直肠癌根治术中常见并发症，平均死亡率13%。1989～1998年间我院收治的直肠癌患者中有420例行Miles手术，其中12例(2.86%)在手术中出现了不同程度的骶前出血，由于处理恰当，无1例死亡。
, 百拇医药 1 一般资料
12例患者中，男10例，女2例。年龄45～82岁，平均62岁。病程最长2年，最短2个月，平均6个月。病理分型：腺癌8例，粘液腺癌3例，未分化癌1例。Dukes分期：A期2例，B期6例，C期4例。术中出血量最多2 000 ml，最少500 ml。
2 出血原因及止血方法
剥离直肠癌块后壁时误入骶前筋膜下，撕脱了骶前筋膜，以致脉丛或椎体静脉损伤，发生骶前出血2例；直肠癌块与骶前筋膜炎性反应形成粘连，分离时造成出血8例；会阴手术组分离时致骶前筋膜从骨面掀起引起骶前出血2例。
仅1例经热盐水纱布持续压迫5 min止血；8例压迫后不见效，采取不锈钢钉加骨蜡嵌入出血点的骨孔达到止血目的；另3例应用上述方法无效后，用多条油纱布牢固填塞骶前间隙达到止血目的，术后3～7 d逐步拔除纱布条。
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3 讨论
骶前静脉丛为脊柱静脉系统的尾端部分，而脊柱静脉系统是一个缺乏静脉瓣相互沟通的静脉网，伸展于整个椎管内外，引流脊髓、脊髓膜、神经根及椎管肌肉血液。一旦损伤骶前静脉丛，实为整个脊柱静脉系统出血，同时经骶静脉、骶中静脉的下腔静脉返流血也参与大量出血。骶前静脉丛通过骶椎椎体静脉与骶管内静脉丛广泛沟通，损伤以后，撕断的静脉常回缩入骨孔，表现为骨孔涌血，钳夹、缝扎、电凝止血常无效。直肠癌位于骶前区，骶前间隙组织水肿，筋膜下毛细血管充血、扩张，管壁及间质呈炎性浸润与水肿，可加重局部出血。所以骶前出血量大，止血困难，常造成失血性休克。
在行Miles手术前要做好充分的思想准备，手术中要正确操作，尽量预防骶前出血的发生。一旦发生，要沉着、冷静，采取果断、合理的止血措施，尽快有效止血。我们的体会是：(1)术前要备好充足的血源，备好消毒的不锈钢图钉及骨蜡，备好大量消毒油纱布。(2)在分离直肠后壁时，要始终在骶前筋膜前直肠后间隙沿直肠固有肌膜进行，不可偏离方向。正确进入直肠后间隙的方法是，在完成乙状结肠腹膜后间隙游离后，在腹主动脉分叉平面沿此间隙向前、向下方稍分离即进入。沿此间隙既可防止伸入骶前筋膜下，又可切净直肠周围脂肪组织及淋巴结，直达尾骨尖平面。如遇直肠后壁与骶前筋膜紧密粘连，不易分开时，切勿强行分离或盲目钳夹，一定要在直视下钳夹切断，结扎止血后再行分离。(3)一旦发生骶前出血，应立即停止手术。在充分照明下，暴露术野，吸净血液，判明出血来源及部位，不可盲目钳夹、电凝、缝扎。
作者简介：吴 清(1965-)，男，安徽马鞍山人，1989年毕业于第二军医大学，主治医师，电话：0756-2289490
收稿日期：2000-06-21, http://www.100md.com