胆道手术中医源性胆道损伤28例临床分析
作者：李肇仁
单位：李肇仁(江苏省赣榆县医院，江苏 赣榆 222100)
关键词：
宁夏医学杂志001044 医源性胆道损伤在胆道手术中不常见，但后果严重。笔者 自1973～1998年6月共收治28例，现分析报告如下。
1 临床资料
本组28例，男13例，女15例，年龄24～70岁，平均为45岁。手术的疾病是：慢性胆囊炎3例；胆囊结石18例；胆囊息肉1例；胆总管结石5例；胆道蛔虫 病1例。胆道损伤的手术为：单纯胆囊切除术20例；胆总管探查加T管引流术8例。胆道损伤 情况为：切断胆管9例；缝扎或部分缝扎胆总管14例；缝针等刺伤胆管5例。损伤的部位：胆 总管16例；肝总管10例；右肝管2例。损伤发现时间：伤后立即发现4例；术后二周内诊断10 例；超过二周14例。损伤后引起临床表现：除手术即时发现外，主要表现为手术后腹痛10例 ；黄疸15例；发热9例；引流物为胆汁为12例；部分病人出现腹膜炎症状6例。胆道损伤的治 疗：行腹腔及胆道管引流(T管和导尿管)12例；行腹腔引流3例；胆总管-空肠Roux-Y吻合术2 0例，其中有10例是二期手术。
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2 结果
行腹腔引流3例中死亡2例；腹腔引流加胆道引流死亡1例，余均治愈。
3 讨论
医源性损伤虽不常见，但可发生在上腹部的各种手术中，其中以胃、十二指肠、胰腺 、胆囊、 肝脏和腹腔镜手术中较多。发生多数在正常解剖情况下，特别在“顺利”胆囊切除术中。笔 者收集资料分析表明，损伤胆道的手术医师都是有一定经验的主治医师以上医师，手术均为 胆道良性疾病行比较简单的手术。本组病例的损伤不少是可以避免的。医源性胆道损伤的原 因主要由于：①手术者对胆囊切除术的危险性缺乏足够的认识。②手术不够细致，或过于自 信，未认真解剖胆囊管、肝管、胆总管“三管”的关系，或未排除异常解剖变异情况。③术者缺乏经验，没有认识解剖异常，以及遇到解剖异常时缺乏应变能力，操作时慌乱不沉 着。 本组损伤胆道主要是缝扎或部分缝扎胆总管和肝总管，其次是横断伤。损伤部位主要是在胆 总管。为了避免胆道损伤，手术中应注意下列操作：①手术中应明确小网膜孔的位置，以便术中出 血 时助手能立刻伸入小网膜孔，以拇指与食指压迫肝十指肠韧带上的肝动脉，以达暂时止血。 ② 如果胆囊三角区粘连严重时，应仍逆行胆囊切除。③必要时先切开胆总管，向肝管置入导尿 管作引导寻找胆囊管，以免损伤胆总管。④对于急性炎症病例局部解剖困难，宜先作胆囊造 口，二期行胆囊切除。
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手术中或手术后如何及时发现胆道损伤是极为重要的关键问题。在超过二周发现的病例中多 数是没有胆漏而只出现梗阻性黄疸。不少医师手术中未能发现胆道损伤，甚至手术后出现黄 疸尚仍认为是“肝炎”或其它原因引起，或者强调手术的“顺利”而盲目自信，从而造成严 重的后果。本组病例术后临床情况表明，一旦胆道术后出现腹痛、黄疸或腹腔引流出现胆汁 ，都应详细寻找原因和仔细回忆手术经过情况，并应考虑到胆道损伤的可能。对怀疑病例行 腹腔穿刺和PTC检查，容易诊断胆瘘和胆道梗阻，并能及时处理。B超检查在手术后早期不能 发现扩张的胆管。
本组治疗效果良好。因此我们认为：①若手术中能及时发现胆管损伤，应即时行胆管整形修 补术。胆总管的吻合应注意防止胆管狭窄，如吻合有困难宜选择胆管-空肠Roux-Y吻合。② 如术后发现胆漏，宜作简单手术引流腹腔和胆道。如严重损伤，可在3个月后再作胆道重建 手 术，再手术前应经胆道引流作胆道造影以明确诊断。③如术后出现梗阻性黄疸而无胆瘘的病 人，诊断明确后应作PTC检查，以了解梗阻的部位，术后1～3个月再作胆道重建手术。④二 期胆道重建手术首选胆管-空肠Roux-y吻合，但吻合口宜宽并置支撑引流管以防术后狭窄， 引流肠袢应超过40cm，并辅以防返流措施，以防止再复发。
收稿：2000-02-15, http://www.100md.com
单位：李肇仁(江苏省赣榆县医院，江苏 赣榆 222100)
关键词：
宁夏医学杂志001044 医源性胆道损伤在胆道手术中不常见，但后果严重。笔者 自1973～1998年6月共收治28例，现分析报告如下。
1 临床资料
本组28例，男13例，女15例，年龄24～70岁，平均为45岁。手术的疾病是：慢性胆囊炎3例；胆囊结石18例；胆囊息肉1例；胆总管结石5例；胆道蛔虫 病1例。胆道损伤的手术为：单纯胆囊切除术20例；胆总管探查加T管引流术8例。胆道损伤 情况为：切断胆管9例；缝扎或部分缝扎胆总管14例；缝针等刺伤胆管5例。损伤的部位：胆 总管16例；肝总管10例；右肝管2例。损伤发现时间：伤后立即发现4例；术后二周内诊断10 例；超过二周14例。损伤后引起临床表现：除手术即时发现外，主要表现为手术后腹痛10例 ；黄疸15例；发热9例；引流物为胆汁为12例；部分病人出现腹膜炎症状6例。胆道损伤的治 疗：行腹腔及胆道管引流(T管和导尿管)12例；行腹腔引流3例；胆总管-空肠Roux-Y吻合术2 0例，其中有10例是二期手术。
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2 结果
行腹腔引流3例中死亡2例；腹腔引流加胆道引流死亡1例，余均治愈。
3 讨论
医源性损伤虽不常见，但可发生在上腹部的各种手术中，其中以胃、十二指肠、胰腺 、胆囊、 肝脏和腹腔镜手术中较多。发生多数在正常解剖情况下，特别在“顺利”胆囊切除术中。笔 者收集资料分析表明，损伤胆道的手术医师都是有一定经验的主治医师以上医师，手术均为 胆道良性疾病行比较简单的手术。本组病例的损伤不少是可以避免的。医源性胆道损伤的原 因主要由于：①手术者对胆囊切除术的危险性缺乏足够的认识。②手术不够细致，或过于自 信，未认真解剖胆囊管、肝管、胆总管“三管”的关系，或未排除异常解剖变异情况。③术者缺乏经验，没有认识解剖异常，以及遇到解剖异常时缺乏应变能力，操作时慌乱不沉 着。 本组损伤胆道主要是缝扎或部分缝扎胆总管和肝总管，其次是横断伤。损伤部位主要是在胆 总管。为了避免胆道损伤，手术中应注意下列操作：①手术中应明确小网膜孔的位置，以便术中出 血 时助手能立刻伸入小网膜孔，以拇指与食指压迫肝十指肠韧带上的肝动脉，以达暂时止血。 ② 如果胆囊三角区粘连严重时，应仍逆行胆囊切除。③必要时先切开胆总管，向肝管置入导尿 管作引导寻找胆囊管，以免损伤胆总管。④对于急性炎症病例局部解剖困难，宜先作胆囊造 口，二期行胆囊切除。
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手术中或手术后如何及时发现胆道损伤是极为重要的关键问题。在超过二周发现的病例中多 数是没有胆漏而只出现梗阻性黄疸。不少医师手术中未能发现胆道损伤，甚至手术后出现黄 疸尚仍认为是“肝炎”或其它原因引起，或者强调手术的“顺利”而盲目自信，从而造成严 重的后果。本组病例术后临床情况表明，一旦胆道术后出现腹痛、黄疸或腹腔引流出现胆汁 ，都应详细寻找原因和仔细回忆手术经过情况，并应考虑到胆道损伤的可能。对怀疑病例行 腹腔穿刺和PTC检查，容易诊断胆瘘和胆道梗阻，并能及时处理。B超检查在手术后早期不能 发现扩张的胆管。
本组治疗效果良好。因此我们认为：①若手术中能及时发现胆管损伤，应即时行胆管整形修 补术。胆总管的吻合应注意防止胆管狭窄，如吻合有困难宜选择胆管-空肠Roux-Y吻合。② 如术后发现胆漏，宜作简单手术引流腹腔和胆道。如严重损伤，可在3个月后再作胆道重建 手 术，再手术前应经胆道引流作胆道造影以明确诊断。③如术后出现梗阻性黄疸而无胆瘘的病 人，诊断明确后应作PTC检查，以了解梗阻的部位，术后1～3个月再作胆道重建手术。④二 期胆道重建手术首选胆管-空肠Roux-y吻合，但吻合口宜宽并置支撑引流管以防术后狭窄， 引流肠袢应超过40cm，并辅以防返流措施，以防止再复发。
收稿：2000-02-15, http://www.100md.com