脑干出血的临床与预后
作者：陈树丹
单位：广东省惠州市中心人民医院神经内科 516001
关键词：脑干出血；电子计算机断层扫描；磁共振成像；预后
广东医学000832
【摘要】 目的 分析原发性脑干出血的临床和CT及MRI的改变，探讨出血部位，出血量与预后的关系。方法 选择有头部CT或MRI材料的25例病例，对其病因、出血部位、出血量与预后的关系进行分析。结果 25例中，平均年龄59岁，既往有高血压病史15例，多部位出血或出血量≥5 ml，症状复杂者病死率78%。出血部位单一或出血量<5 ml者病死率6%。结论 高血压动脉硬化为本病的主要病因，出血部位和出血量是判断预后的主要因素。
在脑出血患者中原发性脑干出血约 10%左右[1]。随着CT及 MRI的临床应用，脑干出血的发现率明显提高，对其临床表现和预后有了进一步的认识。我科自 1995年5月至1999 年5月共收治脑出血患者332例，其中脑干出血 25例，占7.5%，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例中男21例，女4例，年龄34～92岁，平均59岁。既往有高血压病史 15例，脑卒中史3例，糖尿病史1例，冠心病史8例，曾误诊为脑梗死2例。全部均为急性起病，活动时起病 21例，酒后起病2例，安静时发病2例。入院时血压升高 19例。就诊时间：2 h～2 d 17例，～5 d 5例，>5 d以上3例。
1.2 临床表现 25例中头晕14例，四肢瘫痪5例，偏身麻木3例，构音障碍2例，走路不稳1例；昏迷8例，嗜睡7例，神志清晰 10例，双侧瞳孔不等大 8例，双侧瞳孔缩小 13例，双眼向一侧凝视3例，眼球震颤1例，Ⅶ受损7例，Ⅲ受损3例，Ⅴ或Ⅵ受损各2例，Ⅸ及Ⅹ受损5例，中枢性面瘫1例，双侧巴氏征(+)7例，偏身感觉减退6例，脑膜刺激征(+)5例。
1.3 辅助检查 25例均于入院3 d内行头颅CT检查，其中2例诊断为脑梗死，复查头颅MRI，确诊为脑干出血。CT表现为圆形、椭圆形或不规则形，CT值60～78 Hu，平均为67.2 Hu，头颅 MRI表现为： T1、T2 加权像均为高信号影。表现为双侧出血6例，单侧 19例，出血直径1.0～4.0 cm，出血量0.38～12.6 ml，平均为2.89 ml。其中1例破入Ⅲ、Ⅳ脑室和蛛网膜下腔，3例出血破入Ⅲ、Ⅳ脑室，7例在内囊区合并脑梗死。在25例脑干出血中，桥脑出血15例，中脑出血9例，延髓出血1例。在25例中，白细胞增高6例，心电图缺血改变11例，空腹血糖增高12例。
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1.4 预后 25例患者中， 12例痊愈， 3例好转，2例恶化， 8例死亡。其中出血量≥5 ml的9例中表现为双侧出血6例，死亡7例，病死率78%。出血量<5 ml的16例中死亡1例，病死率17%。本组合并肺部感染9例，泌尿系感染5例，上消化道出血5例，肾功能不全6例。
2 讨论
2.1 病因 高血压脑动脉硬化是脑干出血的重要原因[2]，本组病例有长期高血压 15例(60%)，起病时有高血压者19例(76%)，60岁以上的占10例(40%)，CT示合并脑梗死7例(28%)，由此可支持本病主要病因为高血压动脉硬化。另外，本组有 2例年龄 34岁和42岁患者，此次脑干出血，病因考虑为血管畸形；此外，动脉炎、血液病也是本病较为罕见的病因。
2.2 临床表现 脑干内有许多上、下行的神经纤维，有Ⅲ～Ⅳ脑神经核及其联系纤维，有广泛的网状结构，其中有维持生命活动的重要中枢，而血肿的位置大小及周围水肿程度差异较大，多部位出血或出血量≥5 ml，临床表现也就比较复杂、多样化，常见的症状有头晕、呕吐、肢体活动障碍、构音不清和偏身麻木等。
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在临床体征，可见双瞳孔缩小，双眼向一侧凝视、Ⅲ～Ⅳ神经麻痹、运动功能障碍、四肢瘫、双侧巴氏征(+)。这是由于脑干内有动眼神经核、滑车神经核、外展神经核的同时还有与核间性眼肌麻痹有关的内侧纵束和桥脑水平侧视中枢等结构，且由于血肿或水肿常向四周扩展而使多项眼部体征可以同时出现，其中双瞳孔缩小这一典型的脑干体征出现最多，双眼向一侧凝视常有，而一个半综合征、眼球浮动等较为少见。轻型桥脑出血的病例瘫痪大多数是不对称或不完全性瘫痪，其与锥体束在桥脑分布较分散有关。本组8例意识障碍者中7例死亡，表明意识障碍是预后不良的一种表现，其原因之一可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关。另外，脑干内部Ⅲ～Ⅻ脑神经核受损，可出现相应Ⅲ～Ⅻ神经麻痹，许多脑干出血的血肿范围超出原发部位桥脑或中脑，出现多组颅神经损害表现。本组有3例患者既有中脑体征，也有桥脑体征，有4例出现延髓体征，其准确定位主要靠影像学检查。
本组25例，死亡8例(32%)，存活17例(68%)。出血量≥5 ml 9例(双侧出血6例)，7例死亡，病死率78%；而出血量<5 ml 16例，1例死亡，病死率6%，根据四格表精确检验法，两者相比差异有非常显著性(P<0.01)。本组有7例合并脑梗死，增加了诊断和治疗的困难，其中有4例死亡。一般认为脑干出血与脑梗死同时存在可能与其共同的病理基础即高血压动脉硬化有关[3]。另外，脑干出血的预后还与并发症有关，如肺部感染、肾功能不全、应激性溃疡、水电解质平衡紊乱等。本组有 2 例因肺部感染、肾功能不全而引起全身多脏器功能衰竭而加速死亡。
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综上所述，脑干出血的预后并非像以往所描述的那样绝对不良，自从CT和MRI应用于临床后，对一些少量的脑干出血作出准确诊断，病死率明显降低。有文献报告少量脑干出血(<6 ml) ,病死率为5.3%[4]。本组病例少量出血<5 ml病死率为6%，与文献报道相符[5]。而出血量≥5 ml者病死率极高(78%) ，与文献报告病死率100%[6]为低，可能与本组患者年龄较轻和并发症少有关。本组预后提示，多部位出血且出血量≥5 ml，可作为预后不良的标志之一应用于临床。
参考文献
1，包礼平.原发性桥脑出血15例报告. 神经精神疾病杂志, 1980，6:355
2，尤 洁.原发性脑干出血.中级医刊,1992，3:14
3，李 嘉,苏贺风,李秀珍，等.特殊类型的桥脑出血. 中风与神经疾病杂志,1994，11:308
4，张媛媛. 小量脑干出血19例临床分析. 山西医科大学学报，1997， 28(3) :211
5，陈 京.原发性脑干出血18例临床报告. 中风与神经疾病杂志， 1990，7(2):81
6，何 祥,王耀山,谭梅尊.桥脑出血的生命预后. 脑电图与神经精神疾病杂志,1988，2(4) :3
(收稿日期：2000-03-10), 百拇医药
单位：广东省惠州市中心人民医院神经内科 516001
关键词：脑干出血；电子计算机断层扫描；磁共振成像；预后
广东医学000832
【摘要】 目的 分析原发性脑干出血的临床和CT及MRI的改变，探讨出血部位，出血量与预后的关系。方法 选择有头部CT或MRI材料的25例病例，对其病因、出血部位、出血量与预后的关系进行分析。结果 25例中，平均年龄59岁，既往有高血压病史15例，多部位出血或出血量≥5 ml，症状复杂者病死率78%。出血部位单一或出血量<5 ml者病死率6%。结论 高血压动脉硬化为本病的主要病因，出血部位和出血量是判断预后的主要因素。
在脑出血患者中原发性脑干出血约 10%左右[1]。随着CT及 MRI的临床应用，脑干出血的发现率明显提高，对其临床表现和预后有了进一步的认识。我科自 1995年5月至1999 年5月共收治脑出血患者332例，其中脑干出血 25例，占7.5%，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例中男21例，女4例，年龄34～92岁，平均59岁。既往有高血压病史 15例，脑卒中史3例，糖尿病史1例，冠心病史8例，曾误诊为脑梗死2例。全部均为急性起病，活动时起病 21例，酒后起病2例，安静时发病2例。入院时血压升高 19例。就诊时间：2 h～2 d 17例，～5 d 5例，>5 d以上3例。
1.2 临床表现 25例中头晕14例，四肢瘫痪5例，偏身麻木3例，构音障碍2例，走路不稳1例；昏迷8例，嗜睡7例，神志清晰 10例，双侧瞳孔不等大 8例，双侧瞳孔缩小 13例，双眼向一侧凝视3例，眼球震颤1例，Ⅶ受损7例，Ⅲ受损3例，Ⅴ或Ⅵ受损各2例，Ⅸ及Ⅹ受损5例，中枢性面瘫1例，双侧巴氏征(+)7例，偏身感觉减退6例，脑膜刺激征(+)5例。
1.3 辅助检查 25例均于入院3 d内行头颅CT检查，其中2例诊断为脑梗死，复查头颅MRI，确诊为脑干出血。CT表现为圆形、椭圆形或不规则形，CT值60～78 Hu，平均为67.2 Hu，头颅 MRI表现为： T1、T2 加权像均为高信号影。表现为双侧出血6例，单侧 19例，出血直径1.0～4.0 cm，出血量0.38～12.6 ml，平均为2.89 ml。其中1例破入Ⅲ、Ⅳ脑室和蛛网膜下腔，3例出血破入Ⅲ、Ⅳ脑室，7例在内囊区合并脑梗死。在25例脑干出血中，桥脑出血15例，中脑出血9例，延髓出血1例。在25例中，白细胞增高6例，心电图缺血改变11例，空腹血糖增高12例。
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1.4 预后 25例患者中， 12例痊愈， 3例好转，2例恶化， 8例死亡。其中出血量≥5 ml的9例中表现为双侧出血6例，死亡7例，病死率78%。出血量<5 ml的16例中死亡1例，病死率17%。本组合并肺部感染9例，泌尿系感染5例，上消化道出血5例，肾功能不全6例。
2 讨论
2.1 病因 高血压脑动脉硬化是脑干出血的重要原因[2]，本组病例有长期高血压 15例(60%)，起病时有高血压者19例(76%)，60岁以上的占10例(40%)，CT示合并脑梗死7例(28%)，由此可支持本病主要病因为高血压动脉硬化。另外，本组有 2例年龄 34岁和42岁患者，此次脑干出血，病因考虑为血管畸形；此外，动脉炎、血液病也是本病较为罕见的病因。
2.2 临床表现 脑干内有许多上、下行的神经纤维，有Ⅲ～Ⅳ脑神经核及其联系纤维，有广泛的网状结构，其中有维持生命活动的重要中枢，而血肿的位置大小及周围水肿程度差异较大，多部位出血或出血量≥5 ml，临床表现也就比较复杂、多样化，常见的症状有头晕、呕吐、肢体活动障碍、构音不清和偏身麻木等。
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在临床体征，可见双瞳孔缩小，双眼向一侧凝视、Ⅲ～Ⅳ神经麻痹、运动功能障碍、四肢瘫、双侧巴氏征(+)。这是由于脑干内有动眼神经核、滑车神经核、外展神经核的同时还有与核间性眼肌麻痹有关的内侧纵束和桥脑水平侧视中枢等结构，且由于血肿或水肿常向四周扩展而使多项眼部体征可以同时出现，其中双瞳孔缩小这一典型的脑干体征出现最多，双眼向一侧凝视常有，而一个半综合征、眼球浮动等较为少见。轻型桥脑出血的病例瘫痪大多数是不对称或不完全性瘫痪，其与锥体束在桥脑分布较分散有关。本组8例意识障碍者中7例死亡，表明意识障碍是预后不良的一种表现，其原因之一可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关。另外，脑干内部Ⅲ～Ⅻ脑神经核受损，可出现相应Ⅲ～Ⅻ神经麻痹，许多脑干出血的血肿范围超出原发部位桥脑或中脑，出现多组颅神经损害表现。本组有3例患者既有中脑体征，也有桥脑体征，有4例出现延髓体征，其准确定位主要靠影像学检查。
本组25例，死亡8例(32%)，存活17例(68%)。出血量≥5 ml 9例(双侧出血6例)，7例死亡，病死率78%；而出血量<5 ml 16例，1例死亡，病死率6%，根据四格表精确检验法，两者相比差异有非常显著性(P<0.01)。本组有7例合并脑梗死，增加了诊断和治疗的困难，其中有4例死亡。一般认为脑干出血与脑梗死同时存在可能与其共同的病理基础即高血压动脉硬化有关[3]。另外，脑干出血的预后还与并发症有关，如肺部感染、肾功能不全、应激性溃疡、水电解质平衡紊乱等。本组有 2 例因肺部感染、肾功能不全而引起全身多脏器功能衰竭而加速死亡。
, 百拇医药
综上所述，脑干出血的预后并非像以往所描述的那样绝对不良，自从CT和MRI应用于临床后，对一些少量的脑干出血作出准确诊断，病死率明显降低。有文献报告少量脑干出血(<6 ml) ,病死率为5.3%[4]。本组病例少量出血<5 ml病死率为6%，与文献报道相符[5]。而出血量≥5 ml者病死率极高(78%) ，与文献报告病死率100%[6]为低，可能与本组患者年龄较轻和并发症少有关。本组预后提示，多部位出血且出血量≥5 ml，可作为预后不良的标志之一应用于临床。
参考文献
1，包礼平.原发性桥脑出血15例报告. 神经精神疾病杂志, 1980，6:355
2，尤 洁.原发性脑干出血.中级医刊,1992，3:14
3，李 嘉,苏贺风,李秀珍，等.特殊类型的桥脑出血. 中风与神经疾病杂志,1994，11:308
4，张媛媛. 小量脑干出血19例临床分析. 山西医科大学学报，1997， 28(3) :211
5，陈 京.原发性脑干出血18例临床报告. 中风与神经疾病杂志， 1990，7(2):81
6，何 祥,王耀山,谭梅尊.桥脑出血的生命预后. 脑电图与神经精神疾病杂志,1988，2(4) :3
(收稿日期：2000-03-10), 百拇医药