Logistic回归分析医院内肺炎的危险因素
作者：姜丽岩 何礼贤 李善群 胡必杰 赵守军
单位：姜丽岩(上海市胸科 医院肺内科，200032)；何礼贤 李善群 胡必杰(上海医科大学中山医院肺病学教研室 临床微生物和院内感染 监控中心)；赵守军(上海医科大学流行病教研室)
关键词：医院内肺炎；手术；危险因素
中国急救医学001209 [摘 要]目的 研究手术相关医院内肺炎的危险因素。方法 采用病例对照研究的方法回顾性调查手术科室的医院内肺炎病例，Logistic回 归 分析其危险因素。结果 单因素分析发现下列因素与医院内肺炎的 发生显著相关：男性、年龄60岁以上、入住ICU、全身免疫抑制/严重疾病、气管/气切插管 且 在12小时以上、机械通气且时间超过48小时、应用湿化系统、2月内曾有手术史、术中发生 休克、留置导尿管、意识障碍、使用抗生素种类大于3种且超过3天、制酸剂/H2受体阻 滞 剂应用及使用时间超过3天、手术时间超过2小时、外科基础疾病为最终致死性疾病和快速致 死性疾病、上腹部手术、全麻以及留置鼻胃管且留置时间超过6小时。Logistic回归分析与 肺炎发生高度相关的危险因素为：高龄、留置鼻胃管超过6小时、预防性抗生素和制酸剂/ H2受体阻滞剂的应用以及有全身免疫抑制及严重的基础疾病。结论 高龄、留置鼻胃管、预防性抗生素和制酸剂/H2受体阻滞剂的应用，全身免疫抑制或 严重的基础疾病可能为手术相关的医院内肺炎的高危因素。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R 563.1 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0710-03
Risk factors of hospital acquired pneumonia following Logistic regression analys is
JIANG Li-yan
(Shanghai C hest Hospital,200030;)
HE Li-xian LI Shan-qun
(Department of Pulmonary,Zhong-shan Hospital,Shanghai M edical University,China)
, http://www.100md.com [Abstract]Objective To investigate the risk factor of operative re lated hospital acquired pneumonia.Methods 210 patients ad mitted to Zhongshan hospital for surgery were included in our retrospective stud y.To investigate the risk factors of hospital acquired pneumonia used Logistic r egression.ResultsMultiple regression analysis selected th e follo wing variables significantly associated with postoperative pneumonia:male,age≥6 0 years,the surgery intensive care unit,immunocompromised states/serious underl ying disease,the presence of tracheo-intubation or tracheostomy and period longe r than 12 hours,a mechanical ventilation period longer than 48 hours,the use of a cascade humidification system,prior surgery,shock in operation,location of cat heter,persistence of consciousness,the kinds of antibiotic prophylactic therapy more than three and period longer than 3 days,treatment with antacids and /or H 2-receptor blocking and period longer than 3 days,period of surgery longer th an 2 hours,the presence of an ultimately or rapidly fatal underlying disease,upp e r abdomen surgery,general anesthesia,the presence of nasogastric intubation and period longer than 6 hours.The factors high correlated with postoperative pneumo n ia analysis by Logistic analysis were:age≥60 years,the presence of nasogastric intubation≥6 hours,prophylaxis antibiotic therapy,administration of antacids an d /or H2-receptor blocking,immunocompromised states and serious underlying dise ase.Conclusion The risk factors high related with pne umonia were:age≥60 years,presence of nasogastric intubation≥6 hours,prophylaxi s antibiotic therapy,administration of antacids and/or H2-receptor blocking,im munocompromised states and serious underlying diseases.
, http://www.100md.com
[Key words] Hospital acquired pneumonia; Surgery; Risk factor
随着现代医学的高速发展，介入技术、广谱抗生素、抗肿瘤药物广泛应用于临床，医院内肺 炎的发病率逐年升高，其抗生素治疗效果差、病死率高，且住院费用增加，是临床的一个棘 手问题[1，2]。研究医院内肺炎的危险因素，可有目的性地制定针对性的预防性措施，防患于未然。本文采 用病例对照研究的方法回顾性调查了1993年7月～1995年12月期间的医院内肺炎，目的在于 探讨医院内肺炎发生可能的危险因素。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取1993年7月～1995年12月期间的下呼吸道感染病例，然后逐一查阅、 复习医疗记录，综合判断是否为医院内肺炎，医院内肺炎的诊断依据1990年中华医学会呼吸 年会制订的“医院内获得性支气管-肺感染”诊断标准。随机选取同日同一病区入住的未发 生肺炎的105例手术病人作为对照组，不以性别、年龄、住院时间和基础疾病的严重程度等 作为配对条件。
, http://www.100md.com
1.2 调查方法 调查结果填写于调查表。调查指标及记录方法如下：切口部位(头、颈、 胸、上腹和其它部位)，吸烟(分为重度吸烟：≥20支/日×20年、中度吸烟：<20支/日 ×20年、非吸烟者：是指吸烟<10年及不吸烟者)，外科基础疾病分为非致死性疾病(NF)、 最终致死性疾病(UF)、快速致死性疾病(RF)，麻醉方法(分为局麻及鞍麻、腰麻、硬膜外麻 醉、全麻、全麻+硬膜外麻醉)[3]，其余指标如性别、年龄、机械通气、湿化方法 、免疫抑制/严重疾病、术中休克、鼻胃管的留置及时间、2月内是否有手术史、意 识评分、 气管/气切插管及时间、导尿管、手术持续时间、动静脉插管、内窥镜检查、入院至感染的 时间、手术至感染的时间、预防性应用抗生素种类及时间、是否使用制酸剂/H2受体阻滞 剂及使用时间、是否入住ICU均以两分类变量及计数资料的形式表示。
1.3 统计学处理 采用EPI5和EGRET软件分析处理。通过单因素分析和Logistic回归分析 调查数据。
, 百拇医药
2 结果
2.1 一般情况 调查病例总数为105对，平均住院时间47.62±65.45天。其中病例组 男性84例，占80%，女性21例占20%。对照组男性60例占57.1%，女性45例占42.9%。我 们的调查中预防性抗生素的使用率为84.3%。使用3种以上抗生素的病例为57例，其中发生 医院内肺炎者40例，发病率为70.2%(详见表1)。
表1 预防性抗生素的应用与医院内肺炎 抗生素品种数
总例数
感染例数
发病率(%)
构成比(%)
未用抗生素
, http://www.100md.com
33
7
21.2
15.7
使用1种抗生素
51
21
41.2
24.3
使用2种抗生素
69
37
53.6
, http://www.100md.com
32.9
使用3种抗生素
32
21
65.6
15.2
使用4种以上抗生素
25
19
76.0
11.9
总计
210
, 百拇医药
105
50.0
100
2.2 医院内肺炎的单一危险因素分析 我们共调查了28种可能与手术相关的医院内肺炎发 生有关的因素，进行单因素分析，计算各种危险因素不同水平的感染率、OR值并行χ2检 验，与医院内肺炎的发生显著相关因素详见表2。单因素分析与医院内肺炎的发生无统计学 意义的因素为：动静脉插管、内窥镜检查、吸烟、入院至感染的时间、手术至感染的时间、 全麻以外的其它麻醉方式、上腹部以外的任何手术切口。而女性、年龄小于60岁、非ICU、 使用抗生素种类少于3种且小于3天、不用制酸剂/H2受体阻滞剂或其使用时间短于3天、外 科基础疾病为NF。表2 医院内肺炎单一危险因素分析 变 量
高危种类
病例
, 百拇医药
发病率
χ 2
P值
OR
95%可信限
机械通气时间
≥48小时
18
94.74
14.84
0.0001
21.52
2.90 ～448.66*
, 百拇医药
免疫抑制/严重疾病
有
95
65.97
44.74
0.0000
10.86
4.86 ～25.13
术中休克
有
18
90.00
12.43
, http://www.100md.com
0.0004
10.66
2.26～69.37 *
鼻胃管留置时间
≥6小时
39
86.67
28.90
0.0000
9.75
3.65 ～27.50*
手术史(<2月)
, http://www.100md.com
有
8
88.89
4.18
0.0409
8.58
1.05～189.3 6*
鼻胃管
有
70
77.78
46.69
0.0000
, 百拇医药
8.50
4.29～17.01
制酸剂/H2受体阻滞剂
有
46
80.70
27.84
0.0000
6.66
3. 02～15.00
制酸剂使用时间
≥3天
, 百拇医药
40
70.18
19.77
0.0000
6.06
2.48～ 5.29
意识评分
10分
11
84.62
5.25
0.0220
6.03
, http://www.100md.com
1.20～41.03 *
年龄
≥60岁
71
68.93
27.51
0.0000
4.76
2.54～8.98
预防性抗生素使用时间
≥3天
94
, 百拇医药
56.97
13.09
0.0002
4.09
1 .83～9.34
气管/气切插管
有
60
68.97
20.10
0.0000
3.85
2.05～7.2 6
, 百拇医药
气管/气切插管时间
≥12小时
19
100.0
23.63
0.0000
1.28
1 .09～1.28＃
机械通气
有
60
68.97
, 百拇医药 20.10
0.0000
3.85
2.05～7.26
湿化方法
湿化系统
60
68.97
20.10
0.0000
3.85
2.05～7. 26
导尿管
, http://www.100md.com
有
65
67.01
19.62
0.0000
3.71
2.00～6.90
外科基础疾病
UF/RF
74
62.71
16.27
0.0006
, http://www.100md.com
3.31
1.79～6 .15
抗生素使用种类
≥3种
40
70.18
11.65
0.0006
3.19
1.58～ 6.49
病房
ICU
26
, 百拇医药
72.22
7.54
0.0060
3.13
1.33～7.49
手术时间
≥2小时
89
56.69
10.09
0.0015
3.03
1.47～6.2 7
, 百拇医药
性别
男
84
58.33
11.69
0.0006
3.00
1.55～5.86
麻醉方式
全麻
44
67.69
10.78
, 百拇医药
0.0010
2.89
1.48～5.64
手术部位
上腹部
56
64.37
11.30
0.0008
2.73
1.48～5.05
＃因此范围内无未感染病例，故计算RR值和RR值的95%可信限。
, 百拇医药
*病例数相对较少，95%可信限可能受影响。2.3 医院内肺炎的多因素分析 单因素分析有显著统计学意义的变量进行Logistic分析， 筛 选出与医院内肺炎发生高度相关的危险因素为：年龄≥60岁、留置鼻胃管≥6小时、3种及3 种 以上抗生素的预防性应用、制酸剂/H2受体阻滞剂的应用和有全身免疫抑制及严重的基础 疾病，见表3。
3 讨论
医院内肺炎从发病机制上可分为内源性和外源性，前者因吸入口咽部致病菌和血行播散引起 ，后者主 要是医疗器械污染造成。医院内肺炎多为内源性感染，吸入口咽部定植菌是其主要途径。约 50%～70%的健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入，在正常情况下，呼吸道的防御机制可将 细菌清除。老年人、留置鼻胃管、全身免疫抑制、严重的基础疾病、某些神经系统疾病、气 管/气切插管、使用麻醉镇静药物等情况下吞咽和咳嗽反射减弱或消失，吸入更易发生 [4，5]。医院内肺炎的发生是由于定植于口咽部或由小肠逆行至胃上行到口腔定植的 细菌 吸入或误吸进入下呼吸道引起的。老年人、全身免疫抑制和患有严重疾病时，呼吸道的防 御机制降低，不能将外来细菌清除；重症和全身免疫抑制的病人口咽部菌群亦常发生改变， 条件致病菌明显增加，这些情况下易于引起感染。我们的研究中发现年龄在60岁以上者医院 内肺炎发生率为68.93%，60岁以下者为31.07%，OR值为1.038。此外还发现全身免疫抑制 或严重的基础疾病(OR值为6.422)可能为手术相关的医院内肺炎的高危因素。
, 百拇医药
表3 Logistic分析医院内肺炎的危险因素 调查因素
回归系数
P值
OR 值
95%可信限
免疫抑制和严重疾病
1.860
<0.001
6.422
2.55～16.20
制酸剂和H2受体阻滞剂
1.589
, 百拇医药
<0.001
4.898
2.03～11.83
抗生素种类≥3种
0.9228
0.033
2.516
1.08～5.88
鼻胃管留置时间≥6小时
0.2144
<0.001
1.239
, 百拇医药
1.11～1.39
年龄≥60岁
0.3691
0.004
1.038
1.01～1.06
胃部定植菌与医院内肺炎发生的关系的重要性以前曾有人强调，有人发现西米替丁的应用是 肺炎发生的危险因素[6]。正常情况下胃液的pH为1.0，胃腔保持无菌状态。胃 腔pH对于革兰阴性杆菌在胃部的定植非常重要，使用制酸剂/H2受体阻滞剂及老年人胃液p H升高，胃腔定植菌增加，因此当吸入胃内容物(很可能是含定植菌的)，感染易于发生。我 们的研究中发现使用抗酸剂和/或H2受体阻滞剂者医院内肺炎发生率为80.7%，未用者肺 炎发生率19.3%，OR值为4.898 ，亦即其发病的危险性增加了近5倍。本文还发现鼻胃管的留置是医院内肺炎发生的高危因 素，可能是因为胃内的定植菌通过鼻胃管逆向定植于口咽部，从而引起肺炎。
, 百拇医药
本文调查的资料中抗生素的应用属于预防性的，当抗生素的使用时间在3天以上(OR值为4.0 9)、种类在3种以上(OR值为3.19)时，医院内肺炎的发病率明显增加，预防性抗生素的使用 应严格根据指征[6]。
医院内肺炎的影响因素很多，有些因素常同时暴露，使医院内肺炎发生的危险性大大增加。 确定危险因素的目的在于制定针对性的预防性措施，如加强对有严重基础疾病和全身免疫抑 制病人的监护、改善其一般情况，合理预防性应用抗生素，制酸剂/H2受体阻滞剂，根 据病情适当减少鼻胃管放置时间，以期预防和降低医院内肺炎的发生[7，8]。
[参考文献]
[1]Manangan LP,Archibald LK,Pearson ML,et al.Selected global health car e activities of the hospital infections program,centers for disease control and prevention [J].AJIC Am J Infect Control,1999,27:270-274.
, 百拇医药
[2]Celis R,Torres A,Gatell JM,et al.Nosocomial pneumonia.A multivariate analysis of risk and prognosis [J].Chest,1988,93(2)：318-324.
[3]Windsor JA,Hill GL.Risk factors for postoperative pneumonia [J]. Ann.Surg,1988,208,2:209-214.
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[5]Cook DJ,Brun-Buisson C,Guyatt GH,et al.Evaluation of new diagnostic technology:Bronchoalveolar lavage and the diagnosis of ventilator-associated pn eumonia[J].1994,22(8):1314-1322.
, http://www.100md.com
[6]Heineck I,Ferreira MBC,Schenkel EP.Prescribing practice for antibio tic prophylaxis for 3 commonly performed surgeries in a teaching hospital in Bra zil [J].AJIC Am J Infect Control， 1999,27:296-300.
[7]Haley RW,Culver DH,White J,et al.The efficacy of infection surveilla nce and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals[J ].Am J Epidemiol,1985,121:182-205.
[8]Soule BM,Huskins WC.A global perspective on the past,present,and fut ure of nosocomial infection prevention and control [J].AJIC Am J Infect Contro l,1997,25:289-293.
[收稿：2000-06-01，修回：2000-10-21], 百拇医药
单位：姜丽岩(上海市胸科 医院肺内科，200032)；何礼贤 李善群 胡必杰(上海医科大学中山医院肺病学教研室 临床微生物和院内感染 监控中心)；赵守军(上海医科大学流行病教研室)
关键词：医院内肺炎；手术；危险因素
中国急救医学001209 [摘 要]目的 研究手术相关医院内肺炎的危险因素。方法 采用病例对照研究的方法回顾性调查手术科室的医院内肺炎病例，Logistic回 归 分析其危险因素。结果 单因素分析发现下列因素与医院内肺炎的 发生显著相关：男性、年龄60岁以上、入住ICU、全身免疫抑制/严重疾病、气管/气切插管 且 在12小时以上、机械通气且时间超过48小时、应用湿化系统、2月内曾有手术史、术中发生 休克、留置导尿管、意识障碍、使用抗生素种类大于3种且超过3天、制酸剂/H2受体阻 滞 剂应用及使用时间超过3天、手术时间超过2小时、外科基础疾病为最终致死性疾病和快速致 死性疾病、上腹部手术、全麻以及留置鼻胃管且留置时间超过6小时。Logistic回归分析与 肺炎发生高度相关的危险因素为：高龄、留置鼻胃管超过6小时、预防性抗生素和制酸剂/ H2受体阻滞剂的应用以及有全身免疫抑制及严重的基础疾病。结论 高龄、留置鼻胃管、预防性抗生素和制酸剂/H2受体阻滞剂的应用，全身免疫抑制或 严重的基础疾病可能为手术相关的医院内肺炎的高危因素。
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[中图分类号]R 563.1 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0710-03
Risk factors of hospital acquired pneumonia following Logistic regression analys is
JIANG Li-yan
(Shanghai C hest Hospital,200030;)
HE Li-xian LI Shan-qun
(Department of Pulmonary,Zhong-shan Hospital,Shanghai M edical University,China)
, http://www.100md.com [Abstract]Objective To investigate the risk factor of operative re lated hospital acquired pneumonia.Methods 210 patients ad mitted to Zhongshan hospital for surgery were included in our retrospective stud y.To investigate the risk factors of hospital acquired pneumonia used Logistic r egression.ResultsMultiple regression analysis selected th e follo wing variables significantly associated with postoperative pneumonia:male,age≥6 0 years,the surgery intensive care unit,immunocompromised states/serious underl ying disease,the presence of tracheo-intubation or tracheostomy and period longe r than 12 hours,a mechanical ventilation period longer than 48 hours,the use of a cascade humidification system,prior surgery,shock in operation,location of cat heter,persistence of consciousness,the kinds of antibiotic prophylactic therapy more than three and period longer than 3 days,treatment with antacids and /or H 2-receptor blocking and period longer than 3 days,period of surgery longer th an 2 hours,the presence of an ultimately or rapidly fatal underlying disease,upp e r abdomen surgery,general anesthesia,the presence of nasogastric intubation and period longer than 6 hours.The factors high correlated with postoperative pneumo n ia analysis by Logistic analysis were:age≥60 years,the presence of nasogastric intubation≥6 hours,prophylaxis antibiotic therapy,administration of antacids an d /or H2-receptor blocking,immunocompromised states and serious underlying dise ase.Conclusion The risk factors high related with pne umonia were:age≥60 years,presence of nasogastric intubation≥6 hours,prophylaxi s antibiotic therapy,administration of antacids and/or H2-receptor blocking,im munocompromised states and serious underlying diseases.
, http://www.100md.com
[Key words] Hospital acquired pneumonia; Surgery; Risk factor
随着现代医学的高速发展，介入技术、广谱抗生素、抗肿瘤药物广泛应用于临床，医院内肺 炎的发病率逐年升高，其抗生素治疗效果差、病死率高，且住院费用增加，是临床的一个棘 手问题[1，2]。研究医院内肺炎的危险因素，可有目的性地制定针对性的预防性措施，防患于未然。本文采 用病例对照研究的方法回顾性调查了1993年7月～1995年12月期间的医院内肺炎，目的在于 探讨医院内肺炎发生可能的危险因素。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取1993年7月～1995年12月期间的下呼吸道感染病例，然后逐一查阅、 复习医疗记录，综合判断是否为医院内肺炎，医院内肺炎的诊断依据1990年中华医学会呼吸 年会制订的“医院内获得性支气管-肺感染”诊断标准。随机选取同日同一病区入住的未发 生肺炎的105例手术病人作为对照组，不以性别、年龄、住院时间和基础疾病的严重程度等 作为配对条件。
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1.2 调查方法 调查结果填写于调查表。调查指标及记录方法如下：切口部位(头、颈、 胸、上腹和其它部位)，吸烟(分为重度吸烟：≥20支/日×20年、中度吸烟：<20支/日 ×20年、非吸烟者：是指吸烟<10年及不吸烟者)，外科基础疾病分为非致死性疾病(NF)、 最终致死性疾病(UF)、快速致死性疾病(RF)，麻醉方法(分为局麻及鞍麻、腰麻、硬膜外麻 醉、全麻、全麻+硬膜外麻醉)[3]，其余指标如性别、年龄、机械通气、湿化方法 、免疫抑制/严重疾病、术中休克、鼻胃管的留置及时间、2月内是否有手术史、意 识评分、 气管/气切插管及时间、导尿管、手术持续时间、动静脉插管、内窥镜检查、入院至感染的 时间、手术至感染的时间、预防性应用抗生素种类及时间、是否使用制酸剂/H2受体阻滞 剂及使用时间、是否入住ICU均以两分类变量及计数资料的形式表示。
1.3 统计学处理 采用EPI5和EGRET软件分析处理。通过单因素分析和Logistic回归分析 调查数据。
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2 结果
2.1 一般情况 调查病例总数为105对，平均住院时间47.62±65.45天。其中病例组 男性84例，占80%，女性21例占20%。对照组男性60例占57.1%，女性45例占42.9%。我 们的调查中预防性抗生素的使用率为84.3%。使用3种以上抗生素的病例为57例，其中发生 医院内肺炎者40例，发病率为70.2%(详见表1)。
表1 预防性抗生素的应用与医院内肺炎 抗生素品种数
总例数
感染例数
发病率(%)
构成比(%)
未用抗生素
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33
7
21.2
15.7
使用1种抗生素
51
21
41.2
24.3
使用2种抗生素
69
37
53.6
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32.9
使用3种抗生素
32
21
65.6
15.2
使用4种以上抗生素
25
19
76.0
11.9
总计
210
, 百拇医药
105
50.0
100
2.2 医院内肺炎的单一危险因素分析 我们共调查了28种可能与手术相关的医院内肺炎发 生有关的因素，进行单因素分析，计算各种危险因素不同水平的感染率、OR值并行χ2检 验，与医院内肺炎的发生显著相关因素详见表2。单因素分析与医院内肺炎的发生无统计学 意义的因素为：动静脉插管、内窥镜检查、吸烟、入院至感染的时间、手术至感染的时间、 全麻以外的其它麻醉方式、上腹部以外的任何手术切口。而女性、年龄小于60岁、非ICU、 使用抗生素种类少于3种且小于3天、不用制酸剂/H2受体阻滞剂或其使用时间短于3天、外 科基础疾病为NF。表2 医院内肺炎单一危险因素分析 变 量
高危种类
病例
, 百拇医药
发病率
χ 2
P值
OR
95%可信限
机械通气时间
≥48小时
18
94.74
14.84
0.0001
21.52
2.90 ～448.66*
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免疫抑制/严重疾病
有
95
65.97
44.74
0.0000
10.86
4.86 ～25.13
术中休克
有
18
90.00
12.43
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0.0004
10.66
2.26～69.37 *
鼻胃管留置时间
≥6小时
39
86.67
28.90
0.0000
9.75
3.65 ～27.50*
手术史(<2月)
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有
8
88.89
4.18
0.0409
8.58
1.05～189.3 6*
鼻胃管
有
70
77.78
46.69
0.0000
, 百拇医药
8.50
4.29～17.01
制酸剂/H2受体阻滞剂
有
46
80.70
27.84
0.0000
6.66
3. 02～15.00
制酸剂使用时间
≥3天
, 百拇医药
40
70.18
19.77
0.0000
6.06
2.48～ 5.29
意识评分
10分
11
84.62
5.25
0.0220
6.03
, http://www.100md.com
1.20～41.03 *
年龄
≥60岁
71
68.93
27.51
0.0000
4.76
2.54～8.98
预防性抗生素使用时间
≥3天
94
, 百拇医药
56.97
13.09
0.0002
4.09
1 .83～9.34
气管/气切插管
有
60
68.97
20.10
0.0000
3.85
2.05～7.2 6
, 百拇医药
气管/气切插管时间
≥12小时
19
100.0
23.63
0.0000
1.28
1 .09～1.28＃
机械通气
有
60
68.97
, 百拇医药 20.10
0.0000
3.85
2.05～7.26
湿化方法
湿化系统
60
68.97
20.10
0.0000
3.85
2.05～7. 26
导尿管
, http://www.100md.com
有
65
67.01
19.62
0.0000
3.71
2.00～6.90
外科基础疾病
UF/RF
74
62.71
16.27
0.0006
, http://www.100md.com
3.31
1.79～6 .15
抗生素使用种类
≥3种
40
70.18
11.65
0.0006
3.19
1.58～ 6.49
病房
ICU
26
, 百拇医药
72.22
7.54
0.0060
3.13
1.33～7.49
手术时间
≥2小时
89
56.69
10.09
0.0015
3.03
1.47～6.2 7
, 百拇医药
性别
男
84
58.33
11.69
0.0006
3.00
1.55～5.86
麻醉方式
全麻
44
67.69
10.78
, 百拇医药
0.0010
2.89
1.48～5.64
手术部位
上腹部
56
64.37
11.30
0.0008
2.73
1.48～5.05
＃因此范围内无未感染病例，故计算RR值和RR值的95%可信限。
, 百拇医药
*病例数相对较少，95%可信限可能受影响。2.3 医院内肺炎的多因素分析 单因素分析有显著统计学意义的变量进行Logistic分析， 筛 选出与医院内肺炎发生高度相关的危险因素为：年龄≥60岁、留置鼻胃管≥6小时、3种及3 种 以上抗生素的预防性应用、制酸剂/H2受体阻滞剂的应用和有全身免疫抑制及严重的基础 疾病，见表3。
3 讨论
医院内肺炎从发病机制上可分为内源性和外源性，前者因吸入口咽部致病菌和血行播散引起 ，后者主 要是医疗器械污染造成。医院内肺炎多为内源性感染，吸入口咽部定植菌是其主要途径。约 50%～70%的健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入，在正常情况下，呼吸道的防御机制可将 细菌清除。老年人、留置鼻胃管、全身免疫抑制、严重的基础疾病、某些神经系统疾病、气 管/气切插管、使用麻醉镇静药物等情况下吞咽和咳嗽反射减弱或消失，吸入更易发生 [4，5]。医院内肺炎的发生是由于定植于口咽部或由小肠逆行至胃上行到口腔定植的 细菌 吸入或误吸进入下呼吸道引起的。老年人、全身免疫抑制和患有严重疾病时，呼吸道的防 御机制降低，不能将外来细菌清除；重症和全身免疫抑制的病人口咽部菌群亦常发生改变， 条件致病菌明显增加，这些情况下易于引起感染。我们的研究中发现年龄在60岁以上者医院 内肺炎发生率为68.93%，60岁以下者为31.07%，OR值为1.038。此外还发现全身免疫抑制 或严重的基础疾病(OR值为6.422)可能为手术相关的医院内肺炎的高危因素。
, 百拇医药
表3 Logistic分析医院内肺炎的危险因素 调查因素
回归系数
P值
OR 值
95%可信限
免疫抑制和严重疾病
1.860
<0.001
6.422
2.55～16.20
制酸剂和H2受体阻滞剂
1.589
, 百拇医药
<0.001
4.898
2.03～11.83
抗生素种类≥3种
0.9228
0.033
2.516
1.08～5.88
鼻胃管留置时间≥6小时
0.2144
<0.001
1.239
, 百拇医药
1.11～1.39
年龄≥60岁
0.3691
0.004
1.038
1.01～1.06
胃部定植菌与医院内肺炎发生的关系的重要性以前曾有人强调，有人发现西米替丁的应用是 肺炎发生的危险因素[6]。正常情况下胃液的pH为1.0，胃腔保持无菌状态。胃 腔pH对于革兰阴性杆菌在胃部的定植非常重要，使用制酸剂/H2受体阻滞剂及老年人胃液p H升高，胃腔定植菌增加，因此当吸入胃内容物(很可能是含定植菌的)，感染易于发生。我 们的研究中发现使用抗酸剂和/或H2受体阻滞剂者医院内肺炎发生率为80.7%，未用者肺 炎发生率19.3%，OR值为4.898 ，亦即其发病的危险性增加了近5倍。本文还发现鼻胃管的留置是医院内肺炎发生的高危因 素，可能是因为胃内的定植菌通过鼻胃管逆向定植于口咽部，从而引起肺炎。
, 百拇医药
本文调查的资料中抗生素的应用属于预防性的，当抗生素的使用时间在3天以上(OR值为4.0 9)、种类在3种以上(OR值为3.19)时，医院内肺炎的发病率明显增加，预防性抗生素的使用 应严格根据指征[6]。
医院内肺炎的影响因素很多，有些因素常同时暴露，使医院内肺炎发生的危险性大大增加。 确定危险因素的目的在于制定针对性的预防性措施，如加强对有严重基础疾病和全身免疫抑 制病人的监护、改善其一般情况，合理预防性应用抗生素，制酸剂/H2受体阻滞剂，根 据病情适当减少鼻胃管放置时间，以期预防和降低医院内肺炎的发生[7，8]。
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[收稿：2000-06-01，修回：2000-10-21], 百拇医药