病案疾病诊断的标准化、规范化与计算机检索的关系
作者：冯健铭
单位：冯健铭(广东省农垦中心医院，湛江524002)
关键词：
广东医学院学报000283
文章编号：1005-4057(2000)02-0222-01
当前，医院病案管理普遍使用计算机，其特点是处 理速度快、数据准确、 避免人工的重复劳动；同时可利用计算机解决对病案资料的检索、统计分析及汇总等。但作 者在工作中发现病案诊断在计算机检索中出现了很多不规范的现象，直接影响到病 案的查全率、查准率，给临床、科研和管理带来诸多麻烦，对病种的查询出现偏差。 本文是对病案疾病诊断的标准化、规范化与计算机检索的关系作一调查分析。具体 表现有如下几点：
1 病案疾病诊断不标准不规范对计算机检索的影响
, 百拇医药
在我院使用的病案管理软件中，我们发现一些不足之处，如医生在填写病案首页中 出现疾病名称不规范，诊断标准分型不准确，治疗效果的标准不统一时，会直接影 响到信息检索的准确性。由于输入的疾病名称与手术名称匀来自于病案首页，按照 ICD-9编码原则，是把具有治疗时间较长，临床提供的医疗服务相对较多， 治疗所需的费用额较大的病种作为主要的编码。假如医生书写诊断不够准确或不完 整，将造成资料的缺失和检索困难。如：医生在首页诊断一栏内只填写贫血285. 9，医师未注明是失血性或缺铁性及中度或重度等贫血；再如乳房浸润性导管癌1 47.9，而没有把具体的部位描述出来(部位分有乳头、乳晕、中央部、上内象 限、下内象限、上外象限、下外象限、腋尾部、其它及未特指部位)。再如一患者 胆管结石合并急性胆囊炎574.3，但医师首页诊断一栏里分开来填写，将急性 胆囊炎填在主要诊断，而把胆管结石填在其它诊断。这种非标准和不完整疾病诊断 和描述直接影响到病种检索的准确率，同时也增加了编码录入员的工作量。
2 疾病诊断编码库的标准化与检索的关系
, 百拇医药
计算机中病种数据库是按照国际疾病分类标准对应设定的，由于医生书写诊断不规 范，所输入的病种与相对应的编码不符，致使电脑按病种检索时出现两种形式提示： 一是查空没有该编码，揭示是否需要加码，假如编码人员没有认真推敲； 仔细查阅病历，很容易加入错误的码号，致使病种分类出现漏洞，检索不出相应的疾病。如： 急性出血性肠炎，应编码558，而不应编码为009.1，因009.1-00 9.3是被推测为传染性病因的腹泻，在我国不采用，而被认为属于非传染性病因， 故编码为558。二是由于编码出错而检索出与相应疾病不符的病种，如一临床诊 断肝硬化、腹水患者，这里存在两个问题；(1)是临床医师对诊断的书写应直接 写“肝硬化失代偿”；(2)编码员结合病历认识到应编为“571.5”。而很 多编码人员则误编为肝硬化“571.5”一个码；腹水“789.5”一个码。
3 新疾病诊断名称的增码与检索的关系
随着临床医疗科研的发展，新的疾病诊断不断出现，这些增码的编制不但需要对疾 病分类本身的掌握和了解，而且更需要根据临床工作的定义、需求做恰当的增码， 才能在检索分类时不致于出现漏洞，如妊娠合并肿瘤654.7，上颌增生性牙龈 炎微波治疗术93.35；还有一患者因输卵管妊娠行宫外孕病灶清除术，手术过程 用刮匙从输卵管伞端行刮匙术，只刮出一些积血及坏死组织，应归类于盆腔探查术 54.11。只有正确理解临床诊断和手术的定义以及 ICD 的释义，才能更 加准确地扩充编码，使 ICD 的应用更好地为临床、科研服务，同时也是我们 编码人员不断提高自身医疗业务水平的关键所在。
, http://www.100md.com
上述个例说明，医生在书写诊断时，必须把好质量关，提高诊断准确率。而病案首 页编码录入则必须加强责任心，熟练掌握 ICD 编码，严格把好质量关，减少 录入错误。这对我们应用微机病案管理，提高病案数据录入的准确性，减少病案内 容和项目的繁杂，重复起到了积极的作用；有利于信息的收集分析及选择记录；可 帮助利用者比较、鉴别，提供最大限度的具有一定价值的病案信息。运用微机检索 病案是评价医院管理水平的重要依据，也反映了医院的医疗质量的高低，是科学有效的分类 方法，使病案检索水平上了一个新台阶，有利于医院临床科研工作的开展。
作者简介：冯健铭，女，1961年3月出生，大专，技师(现在广东医学院附属医院病案室工作)
收稿日期：1999-06-16；修订日期：1999-12-20, 百拇医药
单位：冯健铭(广东省农垦中心医院，湛江524002)
关键词：
广东医学院学报000283
文章编号：1005-4057(2000)02-0222-01
当前，医院病案管理普遍使用计算机，其特点是处 理速度快、数据准确、 避免人工的重复劳动；同时可利用计算机解决对病案资料的检索、统计分析及汇总等。但作 者在工作中发现病案诊断在计算机检索中出现了很多不规范的现象，直接影响到病 案的查全率、查准率，给临床、科研和管理带来诸多麻烦，对病种的查询出现偏差。 本文是对病案疾病诊断的标准化、规范化与计算机检索的关系作一调查分析。具体 表现有如下几点：
1 病案疾病诊断不标准不规范对计算机检索的影响
, 百拇医药
在我院使用的病案管理软件中，我们发现一些不足之处，如医生在填写病案首页中 出现疾病名称不规范，诊断标准分型不准确，治疗效果的标准不统一时，会直接影 响到信息检索的准确性。由于输入的疾病名称与手术名称匀来自于病案首页，按照 ICD-9编码原则，是把具有治疗时间较长，临床提供的医疗服务相对较多， 治疗所需的费用额较大的病种作为主要的编码。假如医生书写诊断不够准确或不完 整，将造成资料的缺失和检索困难。如：医生在首页诊断一栏内只填写贫血285. 9，医师未注明是失血性或缺铁性及中度或重度等贫血；再如乳房浸润性导管癌1 47.9，而没有把具体的部位描述出来(部位分有乳头、乳晕、中央部、上内象 限、下内象限、上外象限、下外象限、腋尾部、其它及未特指部位)。再如一患者 胆管结石合并急性胆囊炎574.3，但医师首页诊断一栏里分开来填写，将急性 胆囊炎填在主要诊断，而把胆管结石填在其它诊断。这种非标准和不完整疾病诊断 和描述直接影响到病种检索的准确率，同时也增加了编码录入员的工作量。
2 疾病诊断编码库的标准化与检索的关系
, 百拇医药
计算机中病种数据库是按照国际疾病分类标准对应设定的，由于医生书写诊断不规 范，所输入的病种与相对应的编码不符，致使电脑按病种检索时出现两种形式提示： 一是查空没有该编码，揭示是否需要加码，假如编码人员没有认真推敲； 仔细查阅病历，很容易加入错误的码号，致使病种分类出现漏洞，检索不出相应的疾病。如： 急性出血性肠炎，应编码558，而不应编码为009.1，因009.1-00 9.3是被推测为传染性病因的腹泻，在我国不采用，而被认为属于非传染性病因， 故编码为558。二是由于编码出错而检索出与相应疾病不符的病种，如一临床诊 断肝硬化、腹水患者，这里存在两个问题；(1)是临床医师对诊断的书写应直接 写“肝硬化失代偿”；(2)编码员结合病历认识到应编为“571.5”。而很 多编码人员则误编为肝硬化“571.5”一个码；腹水“789.5”一个码。
3 新疾病诊断名称的增码与检索的关系
随着临床医疗科研的发展，新的疾病诊断不断出现，这些增码的编制不但需要对疾 病分类本身的掌握和了解，而且更需要根据临床工作的定义、需求做恰当的增码， 才能在检索分类时不致于出现漏洞，如妊娠合并肿瘤654.7，上颌增生性牙龈 炎微波治疗术93.35；还有一患者因输卵管妊娠行宫外孕病灶清除术，手术过程 用刮匙从输卵管伞端行刮匙术，只刮出一些积血及坏死组织，应归类于盆腔探查术 54.11。只有正确理解临床诊断和手术的定义以及 ICD 的释义，才能更 加准确地扩充编码，使 ICD 的应用更好地为临床、科研服务，同时也是我们 编码人员不断提高自身医疗业务水平的关键所在。
, http://www.100md.com
上述个例说明，医生在书写诊断时，必须把好质量关，提高诊断准确率。而病案首 页编码录入则必须加强责任心，熟练掌握 ICD 编码，严格把好质量关，减少 录入错误。这对我们应用微机病案管理，提高病案数据录入的准确性，减少病案内 容和项目的繁杂，重复起到了积极的作用；有利于信息的收集分析及选择记录；可 帮助利用者比较、鉴别，提供最大限度的具有一定价值的病案信息。运用微机检索 病案是评价医院管理水平的重要依据，也反映了医院的医疗质量的高低，是科学有效的分类 方法，使病案检索水平上了一个新台阶，有利于医院临床科研工作的开展。
作者简介：冯健铭，女，1961年3月出生，大专，技师(现在广东医学院附属医院病案室工作)
收稿日期：1999-06-16；修订日期：1999-12-20, 百拇医药