颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理
作者：张瞿璐 吕健 戴芳德
单位：430070 武汉市 中国人民解放军广州部队武汉总医院神经外科
关键词：颅脑损伤；鼻饲；胃肠内营养；并发症；护理
中华护理杂志000315 摘 要：目的：寻找颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的有效的预防及护理措施。方法：回顾性分析181例重型颅脑损伤病人(GCS≤7分)伤后或术后鼻饲情况，观察各种原因引起的并发症，以胃肠道症状、代谢并发症、机械性并发症为主。结果：采取有效的预防和护理措施，提高治疗效果，促进病人康复。
Key words：Cranial injury Nasal feeding Entera l nutrition Complication Nursing▲
颅脑损伤昏迷病人胃肠内营养(EnteralNutrition,EN)的优越性日渐显著，由于伤后病人呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使病人处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率。[1]胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。[2]此类病人病情均很严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视。作者回顾性分析我科自1996年1月至1998年12月共181例重型颅脑损伤病人，总结其鼻饲情况，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男140例，女41例，年龄8～64岁，GCS计分≤7分。101例行开颅术，80例保守治疗，其中28例死亡。伤后48h内或术后肠鸣音恢复，每日胃潴留量<300ml，无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。有42例实施人工冬眠，冬眠后施行鼻饲饮食。10天内EN溶液量控制在1000ml，以后逐渐递增至正常所需量。
1.2 方法
鼻饲给予要素饮食126例；匀浆饮食12例；混合奶43例。
1.3 结果
102例腹泻；27例呕吐；48例高糖血症；2例低糖血症；16例脱水；1例缺铁性贫血；3例误吸；7例脱管；2例堵管。
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2 并发症的预防及护理
2.1 胃肠道症状
2.1.1 腹泻
腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%，[3]本组发生率占56%。通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。因此，使用接近正常体液渗克分子浓度(300mmol/L)的溶液可减少腹泻。[2]对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。
由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻(占55.6%)，[4]使用一般止泻剂往往无效。临床表现为：大量多次的水样便，粪便检查可发现大量菌丝。可口服氟康唑0.4,3次/日，或口服庆大霉素8万 U，2次/日，2～3日症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。
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EN溶液配制过程中应防止污染。每日配制当日量，放置于4℃冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。
临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。多数EN配方中纤维素少，长期使用可致便秘，病情允许，可在配方中加入纤维成分，或以开塞露纳肛。
2.1.2 恶心、呕吐
恶心、呕吐常因EN溶液输注的速度过快与量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。本组有27例发生。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量2000～2500ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60min，最好采用输液泵24h均匀输入法，溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。
, 百拇医药 2.1.3 胃潴留
重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道粘膜也出现，缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。
2.2 代谢并发症
2.2.1 血糖紊乱
2.2.1.1 高糖血症
重型颅脑损伤病人的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤的应激反应有关。一方面，过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。
本组46例鼻饲后24h发生，2例24h内发生，因此应采取积极措施，以免高血糖加重神经组织损害。[5]对葡萄糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度。同时加强监测，方法：测尿糖1～2次/日，测血糖2～3次/周。护理中应正确掌握血糖、尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500ml液体中不超过12U，滴速<60滴/min，饮食的质与量稳定后每周测1次。
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2.2.1.2 低糖血症
多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。因病人已适应吸收大量高浓度糖，突然停止，但未以其他形式加以补充。为避免其发生，应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式糖。
2.2.2 高钠血症性脱水
脱水可由于渗透性腹泻、糖尿或摄水不足引起。这是潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿态转入高糖膳食而引起的代谢问题，护理中应逐渐增加膳食的浓度与量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录病人出入量。
2.2.3 维生素缺乏
长期应用要素饮食应注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁。当要素膳中不含维生素K，应增加以避免低凝血酶原血症；不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8g。
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2.3 机械性并发症
2.3.1 误吸
误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，将比较严重。护理中应抬高床头30°，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30min，密切监测胃潴留量，当>150ml时，应暂停输入2h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
2.3.2 脱管、堵管
脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全，查明鼻饲管位置，固定于前额。在每次输注完毕后应冲洗鼻饲管，避免堵塞。
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参考文献：
[1]Young B, Ott L, Norton J，et al.Metabolic and nutritional seque lae in the nonsteroid treated head injury patient. Neurosurgery,1985，17:784.
[2]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.20.
[3]诸葛海鸿.88例重危外科患者行肠道营养支持护理.中华护理杂志，1991，26(2)：56.
[4]董承瑶，文淑华，俞美定，等.重型颅脑创伤病人的胃肠营养支持.中华护理杂志 ，1996，31(8):435.
[5]Siesjo BK, Wieloch TK.Cerebral metabolism in ischemia: neurochen- mical basis for therapy.Br J Anaesth, 1995，57:47.
收稿日期：1999-04-11, 百拇医药
单位：430070 武汉市 中国人民解放军广州部队武汉总医院神经外科
关键词：颅脑损伤；鼻饲；胃肠内营养；并发症；护理
中华护理杂志000315 摘 要：目的：寻找颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的有效的预防及护理措施。方法：回顾性分析181例重型颅脑损伤病人(GCS≤7分)伤后或术后鼻饲情况，观察各种原因引起的并发症，以胃肠道症状、代谢并发症、机械性并发症为主。结果：采取有效的预防和护理措施，提高治疗效果，促进病人康复。
Key words：Cranial injury Nasal feeding Entera l nutrition Complication Nursing▲
颅脑损伤昏迷病人胃肠内营养(EnteralNutrition,EN)的优越性日渐显著，由于伤后病人呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使病人处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率。[1]胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。[2]此类病人病情均很严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视。作者回顾性分析我科自1996年1月至1998年12月共181例重型颅脑损伤病人，总结其鼻饲情况，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男140例，女41例，年龄8～64岁，GCS计分≤7分。101例行开颅术，80例保守治疗，其中28例死亡。伤后48h内或术后肠鸣音恢复，每日胃潴留量<300ml，无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。有42例实施人工冬眠，冬眠后施行鼻饲饮食。10天内EN溶液量控制在1000ml，以后逐渐递增至正常所需量。
1.2 方法
鼻饲给予要素饮食126例；匀浆饮食12例；混合奶43例。
1.3 结果
102例腹泻；27例呕吐；48例高糖血症；2例低糖血症；16例脱水；1例缺铁性贫血；3例误吸；7例脱管；2例堵管。
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2 并发症的预防及护理
2.1 胃肠道症状
2.1.1 腹泻
腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%，[3]本组发生率占56%。通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。因此，使用接近正常体液渗克分子浓度(300mmol/L)的溶液可减少腹泻。[2]对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。
由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻(占55.6%)，[4]使用一般止泻剂往往无效。临床表现为：大量多次的水样便，粪便检查可发现大量菌丝。可口服氟康唑0.4,3次/日，或口服庆大霉素8万 U，2次/日，2～3日症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。
, http://www.100md.com
EN溶液配制过程中应防止污染。每日配制当日量，放置于4℃冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。
临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。多数EN配方中纤维素少，长期使用可致便秘，病情允许，可在配方中加入纤维成分，或以开塞露纳肛。
2.1.2 恶心、呕吐
恶心、呕吐常因EN溶液输注的速度过快与量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。本组有27例发生。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量2000～2500ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60min，最好采用输液泵24h均匀输入法，溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。
, 百拇医药 2.1.3 胃潴留
重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道粘膜也出现，缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。
2.2 代谢并发症
2.2.1 血糖紊乱
2.2.1.1 高糖血症
重型颅脑损伤病人的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤的应激反应有关。一方面，过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。
本组46例鼻饲后24h发生，2例24h内发生，因此应采取积极措施，以免高血糖加重神经组织损害。[5]对葡萄糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度。同时加强监测，方法：测尿糖1～2次/日，测血糖2～3次/周。护理中应正确掌握血糖、尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500ml液体中不超过12U，滴速<60滴/min，饮食的质与量稳定后每周测1次。
, 百拇医药
2.2.1.2 低糖血症
多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。因病人已适应吸收大量高浓度糖，突然停止，但未以其他形式加以补充。为避免其发生，应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式糖。
2.2.2 高钠血症性脱水
脱水可由于渗透性腹泻、糖尿或摄水不足引起。这是潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿态转入高糖膳食而引起的代谢问题，护理中应逐渐增加膳食的浓度与量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录病人出入量。
2.2.3 维生素缺乏
长期应用要素饮食应注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁。当要素膳中不含维生素K，应增加以避免低凝血酶原血症；不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8g。
, http://www.100md.com
2.3 机械性并发症
2.3.1 误吸
误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，将比较严重。护理中应抬高床头30°，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30min，密切监测胃潴留量，当>150ml时，应暂停输入2h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
2.3.2 脱管、堵管
脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全，查明鼻饲管位置，固定于前额。在每次输注完毕后应冲洗鼻饲管，避免堵塞。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Young B, Ott L, Norton J，et al.Metabolic and nutritional seque lae in the nonsteroid treated head injury patient. Neurosurgery,1985，17:784.
[2]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.20.
[3]诸葛海鸿.88例重危外科患者行肠道营养支持护理.中华护理杂志，1991，26(2)：56.
[4]董承瑶，文淑华，俞美定，等.重型颅脑创伤病人的胃肠营养支持.中华护理杂志 ，1996，31(8):435.
[5]Siesjo BK, Wieloch TK.Cerebral metabolism in ischemia: neurochen- mical basis for therapy.Br J Anaesth, 1995，57:47.
收稿日期：1999-04-11, 百拇医药