肠内营养在外科临床中的应用
作者：秦环龙 吴肇汉
单位：秦环龙(上海市第六人民医院外科，上海 200233)；吴肇汉(上海医科大学中山医院外科)
关键词：肠内营养；临床应用
肠外与肠内营养000221分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0119-03▲
0 引言
自60年代以来，肠外营养(PN)一直受到人们的关注和重视，并已成为外科危重病人的一个重要支持手段，被认为是一个划时代的贡献。然而近几年来，随着肠道是外科应激的中心器官以及对肠源性感染的深入认识，肠内营养(EN)尤其是早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)的开展又引起了人们的重视。但仍有许多问题有待解决，尤其是外科特殊疾病中EEN开始的时间、可行性及其临床价值仍有待于进一步探讨。
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1 肠内营养的重要性
外科病人常伴有胃肠功能障碍，以及严重感染，此时常需肠外营养(PN)支持。但长期应用PN的重症病人可出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量均减少，同时肠腔内分泌性IgA亦明显减少。实验证明，长期PN可致肠道内细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加，促进肠道细菌移位和内毒素入血，导致肠源性感染。从能源物质供给的最佳途径考虑经胃肠道的肠内营养是最方便、安全和有效的方法。胃肠道吸收的营养经门静脉首先抵达肝，有利于肝内蛋白质的合成和代谢调节。静脉营养成分的代谢过程需要酶的参与，并仍需在肠壁中进行，但所需血流量增多，心排血量增加，因而所消耗的能量增加。有动物实验证明，等量营养物质经胃造口滴注较静脉滴注更能使体重增加和氮潴留。肠道营养虽也有其自身的并发症，但远较静脉营养为少，所需费用也远较静脉营养为低。
EN可有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌移位，减少感染发生率。肠粘膜上皮细胞接受EN后，形态结构保持完整，可维持正常的细胞结构、细胞间连接和绒毛高度，使肠粘膜的机械屏障不致受损；同时也使肠道固有菌丛正常生长，保持生物屏障的作用；EN还有助于肠道粘膜细胞正常分泌S-IgA，并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌，保证肠道的免疫及化学屏障作用；摄入营养素后刺激消化液分泌、胃肠激素分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动及增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝并发症的发生率。近年来的许多研究表明，早期肠内营养能及时有效地增加危重病人的营养补充，降低创伤后应激和高代谢反应，并可增加腹部内脏血流量，减少和阻断内脏源性炎症介质产生，有效地改善腹部内脏功能。
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目前，许多学者认为外科病人实施营养支持，从肠内途径给予较肠外途径效果好，而且肠内营养开始愈早愈好。条件许可时，最好在创伤后12 h内即给予EN。已知谷氨酰胺(glutamine,Gln)和膳食纤维是肠道的重要能源物质，尤其在创伤、感染等应激状态下，Gln是肠粘膜上皮细胞的主要能源，可作为供氮源参与蛋白质、嘌呤和嘧啶的合成。因此，目前不仅把Gln视为一种条件必需氨基酸，甚至把它视为一种具有特殊作用的药物。膳食中水溶性和非水溶性纤维对小肠、结肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进增生的作用，非水溶性纤维(纤维素)可增加粪便容积，增加肠蠕动，减少结肠内的通过时间。因此，膳食纤维在EN的应用中日益受到临床医师的重视。目前，我国市场上已有含纤维液体的配方要素饮食——能全力供临床应用。
2 在外科特殊疾病中的应用
2.1 急性重症胰腺炎 营养支持在重症胰腺炎中的作用，已得到普遍的肯定，降低了并发症和死亡率。但长期PN所带来的问题已不容忽视，如导管相关性感染发生率达17%，肠道屏障功能也可能受损，肠道细菌移位，肠源性感染率增加。重症胰腺炎的死因80%以上是胰腺及胰外组织的继发感染所致，而且PN越久，代谢并发症的可能性越大，因而就促使人们寻找一种更为合理的营养支持方法。已知急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰液分泌、避免炎症进展，防止“反跳”，是营养支持中必须首先考虑的问题。近来有研究表明，食物分解产物可刺激肠粘膜释放胰泌素的量，距幽门越远越少。并发现，距幽门90 cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用。空肠内注入中性要素饮食对胰腺的分泌无明显影响，但同样成分的要素饮食，在pH降至3.5时，则表现出强烈的胰腺刺激作用。另外，胃内输注要素饮食亦能明显促进胰腺的分泌，这是由于胃酸和胃泌素分泌增多，致使胰泌素分泌增多，进而刺激胰腺大量分泌。因此，经空肠给予要素饮食便可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态，更加符合胰腺炎治疗的要求。
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一般认为过早给予肠道饮食，将引起胰腺炎症状的复发。临床上一般PN达2～3周时，才转为EN，使胰腺有较长的静息与修复时间。近年来，随着对肠道屏障功能认识的深入，已发现在重症胰腺炎时，胰周感染和胰外器官的细菌感染90%以上来自肠道。因此，如何减少重症胰腺炎时细菌移位以及内毒素的吸收，则是近几年来临床医师更为关注的问题。有学者提出开展早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，还有利于维持肠道结构和功能的完整性。最近报道，按Balthazar对重症胰腺炎评分在D和E级者，在72 h后即予以肠内营养，病人完全能够耐受，不增加胰腺的负担，对胰腺炎自然病程也没有产生不良影响，而且较PN的并发症少，感染性并发症亦明显下降，同时EN的费用仅为PN的1/3。至于开展EN合适的具体时间，尚有争议，仍需进一步作大样本、多中心的前瞻性研究，才能确切地予以评估。肠内营养配方中蛋白质有整蛋白、多肽和氨基酸等形式，每种成分均有其特点，氨基酸和多肽易吸收，从维持肠粘膜结构与功能的完整性角度看，整蛋白肠内营养制剂优于氨基酸和肽类。但对于重症胰腺炎病人并不合适，因为蛋白质的吸收首先需经消化酶分解后方能被肠道吸收，但有可能刺激胰腺分泌。
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精确制定胰腺炎严重程度的评分和分级，是营养支持的理论基础，重症胰腺炎最佳营养支持方案及营养途径，仍有待于进一步研究。
2.2 短肠综合征(short bowel syndrome,SBS) 是指小肠广泛切除后产生的消化、吸收功能障碍和营养不良等一系列的临床综合征。SBS的临床综合征与残留肠道长度密切相关。一般残留小肠的极限是60 cm,<60 cm者肯定会出现症状。其临床表现常与是否保留末段回肠及回盲瓣有关。短肠综合征者的营养状况，也与残留小肠长度密切相关。
短肠综合征病人的最初几个月内，必须行PN，但随后残存小肠产生了适应性，残留小肠肥大、且增强了其吸收功能。因此，一旦病情稳定，即给予适量的肠道内营养。EN可通过局部直接作用于吸收部位而刺激粘膜增生；也可通过远段小肠和结肠释放某种激素来间接刺激粘膜上皮细胞增生；同时营养素可刺激胰液、胆汁的分泌，而促进粘膜上皮细胞增生；而且胰、胆分泌物本身对残存小肠也有一定的营养作用。因此，在肠道发生适应性改变后施行肠道营养十分重要。起初可给予要素饮食，选择以单分子形式可被吸收的营养素，并结合低脂、少渣流质，给予少量多餐。当然，这一期间尚需根据EN情况，继续补充部分PN。在逐渐增加EN的同时，逐步减少PN的需要量，做到逐步调整至基本经肠道摄入营养能满足机体需要，切不可操之过急，以防并发症的发生。
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近年来，人们认识到特殊营养物质作为药物用于治疗和预防已成为可能，并且取得了非常显著的效果。其中谷氨酰胺(Gln)的作用更引人注目。已有众多的实验和临床研究表明，无论在肠外营养液中加入Gln或直接滴入肠道，均能促进SBS实验动物和临床病人肠道粘膜的增生，增加小肠粘膜的厚度和重量，增强残存肠道粘膜的吸收功能。而且还有作者发现，Gln若能与生长激素(GH)联合应用，可以增加SBS病人剩余小肠对营养素的吸收，改进小肠的功能，并且显著减少肠外营养需要量。Byrne等的研究表明，GH+Gln和一种改良的含纤维素的膳食在联合应用时，表现出明显的营养作用，并促进肠代偿过程。其中40%的病人脱离PN，还有40%的病人减少了PN的需要量。由此可见，GH+Gln+含膳食纤维的肠内营养，为促进SBS病人的肠康复提供了一线希望。
SBS的营养支持治疗，应及时给予肠内营养，以及结合使用特殊的营养物质和代谢调理治疗，为SBS病人纠正营养不良、促进肠功能恢复，增加机体抵抗力，以减少并发症和降低死亡率，可望取得积极而显著的效果。
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2.3 肠瘘 目前，随着外科技术和术后处理水平的提高，肠瘘发生率已有明显下降。在肠瘘的治疗过程中，除充分引流及加强抗感染治疗外，营养支持在降低并发症和死亡率方面有特别重要作用。肠瘘初期，主要以肠外营养为主，如有必要，肠外营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。但从长远观点看，经消化道营养优于肠外营养，因为肠粘膜自身的代谢很大一部分依靠肠腔内营养物质。EN可根据瘘口的位置而异。高位瘘可经口插管至瘘的下方，灌注EN制剂或高热量、高蛋白质流质饮食或混合奶，亦可在瘘口的远端作空肠造口灌注营养。低位肠瘘回肠远端或结肠瘘可经口进食或要素饮食；中段肠瘘的肠内营养较为困难，往往在给予要素饮食外，同时结合PN才能取得较好的效果。要素饮食中以含单分子形式的营养素为主，以利于小肠的吸收。然而在实施EN时，远端肠道要通畅、无梗阻，腹腔内无残余脓腔或感染。一般在2～3个月后，先给予少量肠内营养，逐步向全量过渡。通过以上治疗，约40%～70%的肠瘘可自行愈合。
肠瘘的营养支持，早期以PN为主，以有利于病情改善。PN虽不能改善肠瘘的病理生理，但可帮助病人度过凶险的病程，这已成为大家公认的必需的治疗措施。一旦病情稳定，即给予EN或EN+PN，双途径营养支持不仅能保持营养支持效果，也能较早促进和利用部分胃肠功能，避免了长期PN带来的各种并发症以及细菌移位和肠源性感染等。同时正确使用生长抑素或生长激素，以及Gln的应用，为缩短肠瘘的治愈病程提供切实有效的措施。
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2.4 外科危重病人 有其独特的代谢特点，而且营养支持是重要的辅助治疗手段。机体在危重状态下对代谢改变极为敏感，蛋白质供给不足，导致免疫功能受损，将促进感染及多器官系统功能不全综合征的发展。而营养不当和途径选择上的差异，均可影响代谢及器官功能，严重者可危及生命。
Georgieff和Kugler就危重病人营养支持途径的选择作了讨论。可以肯定，早期肠内营养可提供能量需要，降低炎性反应，维持肠粘膜完整性，与肠外营养相比并发症少。但危重病人使用肠内营养有一定困难。这主要受创伤后肠道运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的影响。创伤后，胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。因此，过早给予肠内营养常会发生呕吐物误吸，特别是在撤除呼吸机时更易发生。创伤早期，肠道消化吸收功能不能完全恢复，肠道营养应使用短肽的配方，这一配方几乎不需要肠道消化。现也有主张在EN营养液中加用纤维素，以改善肠道屏障功能，防止细菌移位。但高纤维配方常会导致胃肠胀气，早期应用时必须注意这一问题。另外，内脏灌流与肠道营养的关系十分密切。危重病人内脏灌流不足，更易发生营养代谢并发症。早期EN是促进肠道灌注还是加重肠道缺血尚有争论，有待进一步的研究。
肠道在应激及营养支持中起着不可替代的重要作用，Berry等认为，即使在胃、结肠麻痹时，空肠亦具有一定的吸收功能。如胃肠道有功能，应首先实施EN或EN+PN，并根据病情逐渐向完全EN过渡，希望达到临床上理想的治疗效果。■
作者简介：秦环龙(1965-),男,江苏人,副主任医师,医学博士,从事普通外科专业
收稿日期：1998-11-21
修稿日期：1999-12-16, 百拇医药
单位：秦环龙(上海市第六人民医院外科，上海 200233)；吴肇汉(上海医科大学中山医院外科)
关键词：肠内营养；临床应用
肠外与肠内营养000221分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1007-810X(2000)02-0119-03▲
0 引言
自60年代以来，肠外营养(PN)一直受到人们的关注和重视，并已成为外科危重病人的一个重要支持手段，被认为是一个划时代的贡献。然而近几年来，随着肠道是外科应激的中心器官以及对肠源性感染的深入认识，肠内营养(EN)尤其是早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)的开展又引起了人们的重视。但仍有许多问题有待解决，尤其是外科特殊疾病中EEN开始的时间、可行性及其临床价值仍有待于进一步探讨。
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1 肠内营养的重要性
外科病人常伴有胃肠功能障碍，以及严重感染，此时常需肠外营养(PN)支持。但长期应用PN的重症病人可出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量均减少，同时肠腔内分泌性IgA亦明显减少。实验证明，长期PN可致肠道内细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加，促进肠道细菌移位和内毒素入血，导致肠源性感染。从能源物质供给的最佳途径考虑经胃肠道的肠内营养是最方便、安全和有效的方法。胃肠道吸收的营养经门静脉首先抵达肝，有利于肝内蛋白质的合成和代谢调节。静脉营养成分的代谢过程需要酶的参与，并仍需在肠壁中进行，但所需血流量增多，心排血量增加，因而所消耗的能量增加。有动物实验证明，等量营养物质经胃造口滴注较静脉滴注更能使体重增加和氮潴留。肠道营养虽也有其自身的并发症，但远较静脉营养为少，所需费用也远较静脉营养为低。
EN可有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌移位，减少感染发生率。肠粘膜上皮细胞接受EN后，形态结构保持完整，可维持正常的细胞结构、细胞间连接和绒毛高度，使肠粘膜的机械屏障不致受损；同时也使肠道固有菌丛正常生长，保持生物屏障的作用；EN还有助于肠道粘膜细胞正常分泌S-IgA，并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌，保证肠道的免疫及化学屏障作用；摄入营养素后刺激消化液分泌、胃肠激素分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动及增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝并发症的发生率。近年来的许多研究表明，早期肠内营养能及时有效地增加危重病人的营养补充，降低创伤后应激和高代谢反应，并可增加腹部内脏血流量，减少和阻断内脏源性炎症介质产生，有效地改善腹部内脏功能。
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目前，许多学者认为外科病人实施营养支持，从肠内途径给予较肠外途径效果好，而且肠内营养开始愈早愈好。条件许可时，最好在创伤后12 h内即给予EN。已知谷氨酰胺(glutamine,Gln)和膳食纤维是肠道的重要能源物质，尤其在创伤、感染等应激状态下，Gln是肠粘膜上皮细胞的主要能源，可作为供氮源参与蛋白质、嘌呤和嘧啶的合成。因此，目前不仅把Gln视为一种条件必需氨基酸，甚至把它视为一种具有特殊作用的药物。膳食中水溶性和非水溶性纤维对小肠、结肠的粘膜生长和细胞增殖均有刺激和促进增生的作用，非水溶性纤维(纤维素)可增加粪便容积，增加肠蠕动，减少结肠内的通过时间。因此，膳食纤维在EN的应用中日益受到临床医师的重视。目前，我国市场上已有含纤维液体的配方要素饮食——能全力供临床应用。
2 在外科特殊疾病中的应用
2.1 急性重症胰腺炎 营养支持在重症胰腺炎中的作用，已得到普遍的肯定，降低了并发症和死亡率。但长期PN所带来的问题已不容忽视，如导管相关性感染发生率达17%，肠道屏障功能也可能受损，肠道细菌移位，肠源性感染率增加。重症胰腺炎的死因80%以上是胰腺及胰外组织的继发感染所致，而且PN越久，代谢并发症的可能性越大，因而就促使人们寻找一种更为合理的营养支持方法。已知急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰液分泌、避免炎症进展，防止“反跳”，是营养支持中必须首先考虑的问题。近来有研究表明，食物分解产物可刺激肠粘膜释放胰泌素的量，距幽门越远越少。并发现，距幽门90 cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用。空肠内注入中性要素饮食对胰腺的分泌无明显影响，但同样成分的要素饮食，在pH降至3.5时，则表现出强烈的胰腺刺激作用。另外，胃内输注要素饮食亦能明显促进胰腺的分泌，这是由于胃酸和胃泌素分泌增多，致使胰泌素分泌增多，进而刺激胰腺大量分泌。因此，经空肠给予要素饮食便可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态，更加符合胰腺炎治疗的要求。
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一般认为过早给予肠道饮食，将引起胰腺炎症状的复发。临床上一般PN达2～3周时，才转为EN，使胰腺有较长的静息与修复时间。近年来，随着对肠道屏障功能认识的深入，已发现在重症胰腺炎时，胰周感染和胰外器官的细菌感染90%以上来自肠道。因此，如何减少重症胰腺炎时细菌移位以及内毒素的吸收，则是近几年来临床医师更为关注的问题。有学者提出开展早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，还有利于维持肠道结构和功能的完整性。最近报道，按Balthazar对重症胰腺炎评分在D和E级者，在72 h后即予以肠内营养，病人完全能够耐受，不增加胰腺的负担，对胰腺炎自然病程也没有产生不良影响，而且较PN的并发症少，感染性并发症亦明显下降，同时EN的费用仅为PN的1/3。至于开展EN合适的具体时间，尚有争议，仍需进一步作大样本、多中心的前瞻性研究，才能确切地予以评估。肠内营养配方中蛋白质有整蛋白、多肽和氨基酸等形式，每种成分均有其特点，氨基酸和多肽易吸收，从维持肠粘膜结构与功能的完整性角度看，整蛋白肠内营养制剂优于氨基酸和肽类。但对于重症胰腺炎病人并不合适，因为蛋白质的吸收首先需经消化酶分解后方能被肠道吸收，但有可能刺激胰腺分泌。
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精确制定胰腺炎严重程度的评分和分级，是营养支持的理论基础，重症胰腺炎最佳营养支持方案及营养途径，仍有待于进一步研究。
2.2 短肠综合征(short bowel syndrome,SBS) 是指小肠广泛切除后产生的消化、吸收功能障碍和营养不良等一系列的临床综合征。SBS的临床综合征与残留肠道长度密切相关。一般残留小肠的极限是60 cm,<60 cm者肯定会出现症状。其临床表现常与是否保留末段回肠及回盲瓣有关。短肠综合征者的营养状况，也与残留小肠长度密切相关。
短肠综合征病人的最初几个月内，必须行PN，但随后残存小肠产生了适应性，残留小肠肥大、且增强了其吸收功能。因此，一旦病情稳定，即给予适量的肠道内营养。EN可通过局部直接作用于吸收部位而刺激粘膜增生；也可通过远段小肠和结肠释放某种激素来间接刺激粘膜上皮细胞增生；同时营养素可刺激胰液、胆汁的分泌，而促进粘膜上皮细胞增生；而且胰、胆分泌物本身对残存小肠也有一定的营养作用。因此，在肠道发生适应性改变后施行肠道营养十分重要。起初可给予要素饮食，选择以单分子形式可被吸收的营养素，并结合低脂、少渣流质，给予少量多餐。当然，这一期间尚需根据EN情况，继续补充部分PN。在逐渐增加EN的同时，逐步减少PN的需要量，做到逐步调整至基本经肠道摄入营养能满足机体需要，切不可操之过急，以防并发症的发生。
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近年来，人们认识到特殊营养物质作为药物用于治疗和预防已成为可能，并且取得了非常显著的效果。其中谷氨酰胺(Gln)的作用更引人注目。已有众多的实验和临床研究表明，无论在肠外营养液中加入Gln或直接滴入肠道，均能促进SBS实验动物和临床病人肠道粘膜的增生，增加小肠粘膜的厚度和重量，增强残存肠道粘膜的吸收功能。而且还有作者发现，Gln若能与生长激素(GH)联合应用，可以增加SBS病人剩余小肠对营养素的吸收，改进小肠的功能，并且显著减少肠外营养需要量。Byrne等的研究表明，GH+Gln和一种改良的含纤维素的膳食在联合应用时，表现出明显的营养作用，并促进肠代偿过程。其中40%的病人脱离PN，还有40%的病人减少了PN的需要量。由此可见，GH+Gln+含膳食纤维的肠内营养，为促进SBS病人的肠康复提供了一线希望。
SBS的营养支持治疗，应及时给予肠内营养，以及结合使用特殊的营养物质和代谢调理治疗，为SBS病人纠正营养不良、促进肠功能恢复，增加机体抵抗力，以减少并发症和降低死亡率，可望取得积极而显著的效果。
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2.3 肠瘘 目前，随着外科技术和术后处理水平的提高，肠瘘发生率已有明显下降。在肠瘘的治疗过程中，除充分引流及加强抗感染治疗外，营养支持在降低并发症和死亡率方面有特别重要作用。肠瘘初期，主要以肠外营养为主，如有必要，肠外营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。但从长远观点看，经消化道营养优于肠外营养，因为肠粘膜自身的代谢很大一部分依靠肠腔内营养物质。EN可根据瘘口的位置而异。高位瘘可经口插管至瘘的下方，灌注EN制剂或高热量、高蛋白质流质饮食或混合奶，亦可在瘘口的远端作空肠造口灌注营养。低位肠瘘回肠远端或结肠瘘可经口进食或要素饮食；中段肠瘘的肠内营养较为困难，往往在给予要素饮食外，同时结合PN才能取得较好的效果。要素饮食中以含单分子形式的营养素为主，以利于小肠的吸收。然而在实施EN时，远端肠道要通畅、无梗阻，腹腔内无残余脓腔或感染。一般在2～3个月后，先给予少量肠内营养，逐步向全量过渡。通过以上治疗，约40%～70%的肠瘘可自行愈合。
肠瘘的营养支持，早期以PN为主，以有利于病情改善。PN虽不能改善肠瘘的病理生理，但可帮助病人度过凶险的病程，这已成为大家公认的必需的治疗措施。一旦病情稳定，即给予EN或EN+PN，双途径营养支持不仅能保持营养支持效果，也能较早促进和利用部分胃肠功能，避免了长期PN带来的各种并发症以及细菌移位和肠源性感染等。同时正确使用生长抑素或生长激素，以及Gln的应用，为缩短肠瘘的治愈病程提供切实有效的措施。
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2.4 外科危重病人 有其独特的代谢特点，而且营养支持是重要的辅助治疗手段。机体在危重状态下对代谢改变极为敏感，蛋白质供给不足，导致免疫功能受损，将促进感染及多器官系统功能不全综合征的发展。而营养不当和途径选择上的差异，均可影响代谢及器官功能，严重者可危及生命。
Georgieff和Kugler就危重病人营养支持途径的选择作了讨论。可以肯定，早期肠内营养可提供能量需要，降低炎性反应，维持肠粘膜完整性，与肠外营养相比并发症少。但危重病人使用肠内营养有一定困难。这主要受创伤后肠道运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的影响。创伤后，胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。因此，过早给予肠内营养常会发生呕吐物误吸，特别是在撤除呼吸机时更易发生。创伤早期，肠道消化吸收功能不能完全恢复，肠道营养应使用短肽的配方，这一配方几乎不需要肠道消化。现也有主张在EN营养液中加用纤维素，以改善肠道屏障功能，防止细菌移位。但高纤维配方常会导致胃肠胀气，早期应用时必须注意这一问题。另外，内脏灌流与肠道营养的关系十分密切。危重病人内脏灌流不足，更易发生营养代谢并发症。早期EN是促进肠道灌注还是加重肠道缺血尚有争论，有待进一步的研究。
肠道在应激及营养支持中起着不可替代的重要作用，Berry等认为，即使在胃、结肠麻痹时，空肠亦具有一定的吸收功能。如胃肠道有功能，应首先实施EN或EN+PN，并根据病情逐渐向完全EN过渡，希望达到临床上理想的治疗效果。■
作者简介：秦环龙(1965-),男,江苏人,副主任医师,医学博士,从事普通外科专业
收稿日期：1998-11-21
修稿日期：1999-12-16, 百拇医药