心脏瓣膜替换术中温血和冷晶体停搏液对心肌保护效果的比较
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山东医科大学学报 2000年第2期第38卷 论著
作者：范全心 邹承伟 袁贵道 郭兰敏 吴树明
单位：山东省立医院心脏外科
关键词：心脏瓣膜替换术；心肌保护；温血停搏液；冷晶体停搏液
山东医科大学学报000225
摘 要：目的：比较温血停搏液和冷晶体停搏液在心脏瓣膜置换术中心肌保护的效果。方法：368例行心脏瓣膜替换术的患者中，应用温血停搏液204例，应用冷晶体停搏液164例，将两组患者与心肌保护有关的临床资料进行比较。结果：与冷晶体停搏液相比，温血停搏液组术后心脏自动复跳率高，对呼吸支持及正性肌力药物的依赖性小，心功能好，住院死亡率低(两组分别为3.4%和7.9%)。结论：温血停搏液的应用可显著降低瓣膜替换围术期死亡率，减少低心排综合征等并发症。
分类号：R645.2；R654.1 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1000-0496(2000)02-0182-03
THE COMPARISON OF MYOCARDIAL PROTECTION EFFECT OF WARM BLOOD CARDIOPLEGIA AND COLD CRYSTALLOID CARDIOPLEGIA IN VALVE REPLACEMENT OPERATIONS
FAN Quan-xin,ZOU Chen-wei,YUAN Gui-dao
(Dept.of cardiac Surgery,Shandong Provencial Hospital)
Abstract：Objective:To compare the myocardial protection effect of continuous warm blood cardioplegia(CWBC) and cold crystalloid cardioplegia(CCC)in cardiac valve replacement operations.Method:Of 367\8 patients having undergone valve replacement,204 received CWBC,and 164 received CCC.Clinical data concerning myocardial protection of the two groups are compared.Results:In contrast with patients in CCC group,those in CWBC group had a higher rate of postoperative spontaneous cardiac rhythm recovery,less dependency on respiratory and circulatory support,better heart function,and remarkably lower perioperative mortality(3.4% in CWBC group vs. 7.9% in CCC group).Conclusion:CWBC can significantly reduce perioperative mortality and postoperative low cardiac output syndrome for cardiac valve replacement operations.
, 百拇医药
Keywords：Cardiac valve replacement;Myocardial protection;Warm blood cardioplegia;Cold crystalloid cardioplegia 1991～1997年我们采用温血停搏液的心肌保护方法进行各种心脏瓣膜替换术204例，经与同期采用传统冷晶体停搏液行瓣膜替换术的164例患者进行比较，疗效较好，现报告如下。
1资料和方法
1.1资料需行心脏瓣膜转换术的患者368例，分为温血停搏液组(CWBC组)204例和冷晶体停搏液组(CCC组)164例，CWBC组男96例，女108例；心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者分别为16(7.8%)、102(50%)及86(42.4%)例；伴房颤者175例(占85.6%)。CCC组男70例，女94例；心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者分别为30(18%)、102(62%)及32(20%)例；伴房颤者123例(占75%)。CWBC组施行的手术包括二尖瓣置换术119例、主动脉瓣置换术34例、双瓣置换术51例。CCC组施行的手术为二尖瓣置换术121例、主动脉瓣置换术21例、双瓣置换术22例。
, 百拇医药
1.2方法
1.2.1CWBC组术前配制高钾及低钾晶体停搏液(在改良St.Thomas液的基础上分别将钾含量提高到100mmol/L和30mmol/L，加温至36℃左右)。建立体外循环及主动脉阻断后，将供血管分流的氧和血与高钾晶体停搏液按4：1的比例混合，成为高钾温血停搏液，[(33.4±0.67)℃，含钾(24.6±0.85)mmol/L]，以5～6ml/(kg·min)的流量将其注入主动脉根部。心脏停跳约2min后，将低钾温血停搏液[氧和血与低钾晶体停搏液按4：1混合，含钾(9.3±1.56)mmol/L]以2～4ml/(kg·min)的流量持续注入主动脉根部，对主动脉瓣关闭不全的患者则采取冠状静脉窦逆行灌注。一般在心内操作结束前2～4min停用温血停搏液，代之以等量的氧和血灌注。心脏复跳，患者血液动力学情况稳定后停体外循环。
1.2.2CCC组建立体外循环，主动脉阻断后灌注冷晶体停搏液(改良St.Thomas液，含钾25mmol/L，4℃)，首次剂量15ml/kg，以后每30min复灌一次，剂量为8～10ml/kg。术中患者鼻咽温保持在28～30℃。
, 百拇医药
1.2.3两组患者术后均以异丙肾上腺素将心率维持在80～110次/min。对动脉收缩压<12kPa或动脉平均压<9.3kPa者给予多巴胺；尿量<1ml/(kg·h)，无血容量不足者，则给予适量利尿剂。观察并记录两组患者术后呼吸机辅助时间、末梢温度恢复时间、窦性心律维持时间、强心利尿剂应用情况。
1.3统计学分析两组患者的临床资料均以平均数加减标准差(x±s)表示，以t检验比较两组间的差异。
2结果
2.1两组患者术中情况、术后恢复及用药情况见表1～表3。
表1两组患者术中情况比较(x±st/min)
*P>0.05**P<0.01***P<0.001
表2两组患者术后恢复情况比较(x±s)
, 百拇医药
*P>0.01**P<0.0005***P<0.001
表3两组患者术后用药情况比较(x±s)
△指该组每一患者应用最大剂量的平均值△△不包括未使用本药的患者
*P>0.05**P<0.01***P<0.001
由表1可见，两组体外循环和主动脉阻断时间无明显差别，因无须偿还"氧债"，CWBC组主动脉开放后并行体外循环时间明显短于CCC组，且术后恢复亦明显优于CCC组，两组间差异有显著性。由表3可见，CWBC组强心利尿剂的应用率、应用剂量、应用时间均少于CCC组，亦有显著性差异。
2.2CWBC组住院死亡率为3.4%，其死因多与心功能损害无关(脑损害、心包填塞、心室破裂、瓣周漏各1例，心律失常3例)；而CCC组住院死亡率为7.9%，主要死亡原因为低心排综合征(8例)。两组比较，P<0.01。
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3讨论
温血停搏液冠状动脉内持续灌注在80年代末开始用于心脏手术中的心肌保护，国外主要用于冠状动脉搭桥术[1-3]。其在心脏瓣膜置换术中的应用至今未见大宗病例报道。
与先天性心脏病相比，风湿性心脏病的心肌损害较为严重，对缺血性损伤的耐受性亦较差。因此在术前心功能较差、术中长时间主动脉阻断者，术后低心排综合征的发生率较高。尽管本文中CWBC组患者的病程较长，术前心功能较差，(CCC组术前平均心功能为2.86级，而CWBC组为3.26级)，但术后的各项指标的观察表明，CWBC组的心肌保护效果明显优于CCC组。另外，CWBC组有38例患者的主动脉阻断时间超过120分钟，其中仅4例患者出现中度低心排表现[应用多巴胺最大剂量>15μg/(kg·min)]；而CCC组有25例主动脉阻断时间超过120分钟，其中14例术后出现低心排，8例患者因低心排而死亡。这显示了CWBC在长时间主动脉阻断手术中的优越性。
, 百拇医药
由于易受周围环境温度的影响，CCC在手术中对右心室和心房肌的保护作用较差，而心肌自动复温较快，心肌保护成为手术中的难点。而应用CWBC手术期间，整个心脏得到均匀一致的灌注，左右心室均受到良好的保护，因此特别适合于再次换瓣手术者。
应用CWBC的不足之处是术中回心血量增加，影响手术野的暴露。我们体会，只要合理使用吸引器，一般不致影响手术操作。如回心血量过大，可短时间降低温血停搏液的灌注流量或停止灌注，待关键性操作完成以后再恢复灌注。据我们观察，中断灌注10分钟左右，对心脏无明显不良影响。
应用CWBC时，患者全身温度较高，脑组织处于易受损状态(本文CWBC组有2例出现重度脑损害，其中死亡1例；3例发生轻度脑损害，均恢复)[4，5]。对此，我们采取的预防措施包括将全身温度降至33～34℃，转流中保持较高的灌注流量[80～110ml/(kg·min)]和灌注压力(MAP>9.3kPa)和适当的PaCO2(4～5kPa)。手术中一旦发生意外，立即给予头部和全身降温，并大量应用激素，以保护脑组织。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Lichtenstein SV,El Dalati H, Panos A, et al. Long cross clamp time with warm heart surgery[J].Lancet,1989,1:1442
[2]Lichtenstein SV,Kassam AA, El Dalati H, et al. Warm heart surgery[J].J Thouac Cardiovasc Surg,1991,101: 269
[3]Lichtenstein SV, Abel JG Panos A, et al. Warm heart surgery with long cross clamp times[J].Ann Thorac Surg,1991,52:455
[4]Guyton RA. Warm blood cardioplegia:Benefits and risks[J].Ann Thorac Sung,1993,55:1071
[5]Vaughn CC, Opie JC, Florendo FT,et al.Warm cardioplegla.Ann Thorac SUNG,1993,55:1227
收稿日期：1998-12-20, 百拇医药
单位：山东省立医院心脏外科
关键词：心脏瓣膜替换术；心肌保护；温血停搏液；冷晶体停搏液
山东医科大学学报000225
摘 要：目的：比较温血停搏液和冷晶体停搏液在心脏瓣膜置换术中心肌保护的效果。方法：368例行心脏瓣膜替换术的患者中，应用温血停搏液204例，应用冷晶体停搏液164例，将两组患者与心肌保护有关的临床资料进行比较。结果：与冷晶体停搏液相比，温血停搏液组术后心脏自动复跳率高，对呼吸支持及正性肌力药物的依赖性小，心功能好，住院死亡率低(两组分别为3.4%和7.9%)。结论：温血停搏液的应用可显著降低瓣膜替换围术期死亡率，减少低心排综合征等并发症。
分类号：R645.2；R654.1 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1000-0496(2000)02-0182-03
THE COMPARISON OF MYOCARDIAL PROTECTION EFFECT OF WARM BLOOD CARDIOPLEGIA AND COLD CRYSTALLOID CARDIOPLEGIA IN VALVE REPLACEMENT OPERATIONS
FAN Quan-xin,ZOU Chen-wei,YUAN Gui-dao
(Dept.of cardiac Surgery,Shandong Provencial Hospital)
Abstract：Objective:To compare the myocardial protection effect of continuous warm blood cardioplegia(CWBC) and cold crystalloid cardioplegia(CCC)in cardiac valve replacement operations.Method:Of 367\8 patients having undergone valve replacement,204 received CWBC,and 164 received CCC.Clinical data concerning myocardial protection of the two groups are compared.Results:In contrast with patients in CCC group,those in CWBC group had a higher rate of postoperative spontaneous cardiac rhythm recovery,less dependency on respiratory and circulatory support,better heart function,and remarkably lower perioperative mortality(3.4% in CWBC group vs. 7.9% in CCC group).Conclusion:CWBC can significantly reduce perioperative mortality and postoperative low cardiac output syndrome for cardiac valve replacement operations.
, 百拇医药
Keywords：Cardiac valve replacement;Myocardial protection;Warm blood cardioplegia;Cold crystalloid cardioplegia 1991～1997年我们采用温血停搏液的心肌保护方法进行各种心脏瓣膜替换术204例，经与同期采用传统冷晶体停搏液行瓣膜替换术的164例患者进行比较，疗效较好，现报告如下。
1资料和方法
1.1资料需行心脏瓣膜转换术的患者368例，分为温血停搏液组(CWBC组)204例和冷晶体停搏液组(CCC组)164例，CWBC组男96例，女108例；心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者分别为16(7.8%)、102(50%)及86(42.4%)例；伴房颤者175例(占85.6%)。CCC组男70例，女94例；心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者分别为30(18%)、102(62%)及32(20%)例；伴房颤者123例(占75%)。CWBC组施行的手术包括二尖瓣置换术119例、主动脉瓣置换术34例、双瓣置换术51例。CCC组施行的手术为二尖瓣置换术121例、主动脉瓣置换术21例、双瓣置换术22例。
, 百拇医药
1.2方法
1.2.1CWBC组术前配制高钾及低钾晶体停搏液(在改良St.Thomas液的基础上分别将钾含量提高到100mmol/L和30mmol/L，加温至36℃左右)。建立体外循环及主动脉阻断后，将供血管分流的氧和血与高钾晶体停搏液按4：1的比例混合，成为高钾温血停搏液，[(33.4±0.67)℃，含钾(24.6±0.85)mmol/L]，以5～6ml/(kg·min)的流量将其注入主动脉根部。心脏停跳约2min后，将低钾温血停搏液[氧和血与低钾晶体停搏液按4：1混合，含钾(9.3±1.56)mmol/L]以2～4ml/(kg·min)的流量持续注入主动脉根部，对主动脉瓣关闭不全的患者则采取冠状静脉窦逆行灌注。一般在心内操作结束前2～4min停用温血停搏液，代之以等量的氧和血灌注。心脏复跳，患者血液动力学情况稳定后停体外循环。
1.2.2CCC组建立体外循环，主动脉阻断后灌注冷晶体停搏液(改良St.Thomas液，含钾25mmol/L，4℃)，首次剂量15ml/kg，以后每30min复灌一次，剂量为8～10ml/kg。术中患者鼻咽温保持在28～30℃。
, 百拇医药
1.2.3两组患者术后均以异丙肾上腺素将心率维持在80～110次/min。对动脉收缩压<12kPa或动脉平均压<9.3kPa者给予多巴胺；尿量<1ml/(kg·h)，无血容量不足者，则给予适量利尿剂。观察并记录两组患者术后呼吸机辅助时间、末梢温度恢复时间、窦性心律维持时间、强心利尿剂应用情况。
1.3统计学分析两组患者的临床资料均以平均数加减标准差(x±s)表示，以t检验比较两组间的差异。
2结果
2.1两组患者术中情况、术后恢复及用药情况见表1～表3。
表1两组患者术中情况比较(x±st/min)
*P>0.05**P<0.01***P<0.001
表2两组患者术后恢复情况比较(x±s)
, 百拇医药
*P>0.01**P<0.0005***P<0.001
表3两组患者术后用药情况比较(x±s)
△指该组每一患者应用最大剂量的平均值△△不包括未使用本药的患者
*P>0.05**P<0.01***P<0.001
由表1可见，两组体外循环和主动脉阻断时间无明显差别，因无须偿还"氧债"，CWBC组主动脉开放后并行体外循环时间明显短于CCC组，且术后恢复亦明显优于CCC组，两组间差异有显著性。由表3可见，CWBC组强心利尿剂的应用率、应用剂量、应用时间均少于CCC组，亦有显著性差异。
2.2CWBC组住院死亡率为3.4%，其死因多与心功能损害无关(脑损害、心包填塞、心室破裂、瓣周漏各1例，心律失常3例)；而CCC组住院死亡率为7.9%，主要死亡原因为低心排综合征(8例)。两组比较，P<0.01。
, 百拇医药
3讨论
温血停搏液冠状动脉内持续灌注在80年代末开始用于心脏手术中的心肌保护，国外主要用于冠状动脉搭桥术[1-3]。其在心脏瓣膜置换术中的应用至今未见大宗病例报道。
与先天性心脏病相比，风湿性心脏病的心肌损害较为严重，对缺血性损伤的耐受性亦较差。因此在术前心功能较差、术中长时间主动脉阻断者，术后低心排综合征的发生率较高。尽管本文中CWBC组患者的病程较长，术前心功能较差，(CCC组术前平均心功能为2.86级，而CWBC组为3.26级)，但术后的各项指标的观察表明，CWBC组的心肌保护效果明显优于CCC组。另外，CWBC组有38例患者的主动脉阻断时间超过120分钟，其中仅4例患者出现中度低心排表现[应用多巴胺最大剂量>15μg/(kg·min)]；而CCC组有25例主动脉阻断时间超过120分钟，其中14例术后出现低心排，8例患者因低心排而死亡。这显示了CWBC在长时间主动脉阻断手术中的优越性。
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由于易受周围环境温度的影响，CCC在手术中对右心室和心房肌的保护作用较差，而心肌自动复温较快，心肌保护成为手术中的难点。而应用CWBC手术期间，整个心脏得到均匀一致的灌注，左右心室均受到良好的保护，因此特别适合于再次换瓣手术者。
应用CWBC的不足之处是术中回心血量增加，影响手术野的暴露。我们体会，只要合理使用吸引器，一般不致影响手术操作。如回心血量过大，可短时间降低温血停搏液的灌注流量或停止灌注，待关键性操作完成以后再恢复灌注。据我们观察，中断灌注10分钟左右，对心脏无明显不良影响。
应用CWBC时，患者全身温度较高，脑组织处于易受损状态(本文CWBC组有2例出现重度脑损害，其中死亡1例；3例发生轻度脑损害，均恢复)[4，5]。对此，我们采取的预防措施包括将全身温度降至33～34℃，转流中保持较高的灌注流量[80～110ml/(kg·min)]和灌注压力(MAP>9.3kPa)和适当的PaCO2(4～5kPa)。手术中一旦发生意外，立即给予头部和全身降温，并大量应用激素，以保护脑组织。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Lichtenstein SV,El Dalati H, Panos A, et al. Long cross clamp time with warm heart surgery[J].Lancet,1989,1:1442
[2]Lichtenstein SV,Kassam AA, El Dalati H, et al. Warm heart surgery[J].J Thouac Cardiovasc Surg,1991,101: 269
[3]Lichtenstein SV, Abel JG Panos A, et al. Warm heart surgery with long cross clamp times[J].Ann Thorac Surg,1991,52:455
[4]Guyton RA. Warm blood cardioplegia:Benefits and risks[J].Ann Thorac Sung,1993,55:1071
[5]Vaughn CC, Opie JC, Florendo FT,et al.Warm cardioplegla.Ann Thorac SUNG,1993,55:1227
收稿日期：1998-12-20, 百拇医药