内镜下内支架治疗食管、贲门恶性狭窄的疗效
作者：刘址忠 刘功成 黄文英 王晋涛 龙新纯 李小英
单位：刘址忠(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；刘功成(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；黄文英(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；王晋涛(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；龙新纯(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；李小英(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)
关键词：食管肿瘤/并发症；食管狭窄/治疗；贲门；内窥镜检查，消化系统
湖南医学000218【中图分类号】 R571+.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0108-02
本院采用胃镜下置放国产记忆合金支架、塑料食管支架放置术治疗晚期食管癌癌性狭窄及食管、贲门癌术后狭窄36例，结果报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 36例中，食管癌19例，男14例，女5例，其中合并食管、气管瘘3例；贲门癌9例，男7例，女2例；贲门癌术后复发8例，男5例，女3例。年龄57～79岁，最狭窄处直径1～6 mm，平均(3.1±1.3)mm，狭窄的长度0.15～9.0 cm，平均(3.5±1.6)cm。病程最长1年零2个月，最短1个月。吞咽困难的程度采用stool分级，0级16例，1级11例，2级9例，平均(0.97±0.68)级。
1.2 器械及设备 Olympus XQ2300电子胃镜及Olympus XQ30纤维胃镜；沙氏扩张器：管长65 cm，直径3～15 mm，头端带有不透X线铅环；引导导丝，先端带保险弹簧；钛镍记忆合金支架(常州研制)，型号：12，15，17 mm，分带膜和不带膜，带膜带瓣三种；具有在0 ℃以下可任意变形，在37 ℃以上可以膨胀的特点；塑料食管支架(上海三优科技公司产)；造影剂；X线机；置入器。
, 百拇医药
1.3 操作方法 ①术前肌注安定10 mg，山莨菪碱10 mg，利多卡因咽部麻醉。②将胃镜插送至狭窄部，记下癌灶近端距门齿距离。沿活检孔将安全导丝(上海产)穿越狭窄部送至胃腔约10 cm。退出胃镜，留置导丝。③将扩张器沿导丝插入，分次进行扩张，对于严重狭窄者可分3～4次进行扩张，将狭窄部位逐渐扩至1.0～1.2 cm后退出扩张器，插入胃镜观察癌灶长度。④根据病灶长度，选择适宜型号的食管支架，以上下两端各超出病灶2～3 cm为宜，金属支架宜选用带膜支架。⑤把已安装好的食管内支架置入器沿导丝，缓缓滑入推送到狭窄区中央，使支架缓缓滑出，记忆合金内支架膨胀，致狭窄部位被完全撑开，然后退出置入器。术后立即饮热水100～150 mml。⑥术后用胃镜观察内支架位置是否合适及扩张情况。⑦术后口服泛影葡胺造影，观察管腔通畅情况，瘘封闭情况，有无穿孔。⑧完毕，常规摄片。⑨术后即可进热饮，禁食冷饮以免金属支架滑落，并用抗生素及H2受体拮抗剂3 d。
2 结果
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2.1 疗效 本组36例患者一次置入成功率91.4%。支架置入后狭窄部直径由治疗前(3.1±1.4)mm增至(17.3±1.1)mm，两组比较差异显著(t=2.41，P<0.01)，吞咽困难由治疗前(0.97±0.68)级改善至(2.66±0.42)级，治疗前后比较差异显著(t＝2.32，P<0.01)，3例食管、气管瘘完全闭合。术后患者均可经口进食。术后住院2～5 d，平均3 d。主要死亡原因是肿瘤转移7例，全身衰竭5例，继发感染1例。
2.2 随访情况 8例高龄患者术后2～3个月后死于肿瘤转移、全身衰竭。23例存活7个月或更长，其中有4例再住院治疗，19例能在家中满意的生活。所有患者能经口进食，中、远期疗效还在随访观察中。
2.3 并发症 大部分病人有不同程度的胸痛、胸闷胀感，对症处理2～3 d后症状消失，支架放置过程中无穿孔死亡，3例支架发生远端移位，取出后重新安放另一支架管腔通畅。二种支架置放后出现的并发症情况为：安装塑料支架11例，其中移位2例，出血2例，肺吸入1例，心律失常1例，不能耐受1例，并发症出现率63.3%；安装记忆合金支架25例，其中移位1例，出血1例，并发症出现率8%，本组所有患者未出现穿孔，随访至今未见狭窄复发。
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3 讨论
对于无法手术的晚期食管、贲门癌性狭窄既往多采用激光、微波、高频电切疏通，但危险性大，并发症多，需反复治疗。近年来随着内镜技术的发展，狭窄部经扩张器扩张后，于内镜下放置内支架取得满意疗效。本组患者的一般情况得到明显改善，从而达到提高生活质量，延长生命的目的。
内镜下内支架置放术是目前主要的解除梗阻的方法之一，是一种姑息性治疗手段[1]。置管后可迅速缓解吞咽困难。对食管癌并气管瘘者效果较佳，本组3例安装带膜支架后食管、气管瘘完全闭合，解决了其它姑息疗法不能解决的问题。内镜下内支架置入既往多在X线下置管，近年来也有在非X线下置管[2]。本组病例均在非X线下完成置管。一次置管成功率达91.4%，与文献报道在X线下一次置管成功率94.3%相近[3]。非X线下置管由内镜医师在内镜直视下完成，既减少了操作环节，又有利于病情进一步观察。在条件简陋的医院也可完成置管。
, 百拇医药
本手术在选择扩张器时应遵循先细后粗的原则，在狭窄部位行扩张术时不能用力过大，对严重狭窄者第1次扩张直径宜小，第2次逐渐增加直径，并插入足够长度的导丝[4]，以免引起食管穿孔，造成食管气管瘘等严重并发症。本手术成功的关键在于导丝能否通过狭窄段[2]，并准确地放置支架[5]。故支架放置前要计算好狭窄远端部位至门齿的距离，再加1～2 cm，即为量入器远端至门齿的距离，并作好标记。一般安放支架的长度为肿瘤长度外加2～3 cm即可，贲门癌置管下端要超出贲门口下0.5～1 cm为好，以带膜带瓣者为宜。良性狭窄用无膜支架，有学者报道支架应超过肿瘤两端至少3 cm[6]。
塑料食管支撑管因操作损伤大，穿孔率达8%[7]，故作者认为对一般情况比较差，及食管上段梗阻者应选用金属支架为宜，支架放置完毕要再插入胃镜观察位置是否正确，有无出血，并口服泛影葡胺造影摄片以观察是否有穿孔。质子泵抑制剂和胃动力药可抑制返流症状，给予适当的化疗可减轻症状。支架放置后如因肿瘤生长再堵塞管腔最好用微波疏通，高频电如接触到金属支架则对周围组织有损伤作用，严重者可引起食管溃疡、坏死、穿孔。
, 百拇医药
胃镜下内支架置放术适应证广，设备简单，易操作，并发症少，置管后近期疗效好。远期疗效待进一步观察。本研究认为凡食管癌、贲门癌及食管、贲门癌术后狭窄者或合并气管瘘者均可行置管术，如术中狭窄部有出血，可在胃镜下喷洒去甲肾上腺素或凝血酶止血，如有移位则在进食冰水后经鼠齿钳或圈套器取出后重新安装。
【作者简介】 刘址忠(1964～)，男，湖南桂阳人，主治医师，医学学士，主要从事消化系疾病的诊疗及内镜检查。
【参 考 文 献】
[1] Tytgat GNJ.Esophageal neoplasm[J].Curr Opin Gastroenterol,1992,2:591-595
[2] 李 萍.内镜下置放国产食管支架的体会[J].中华消化内镜杂志，1997，14(3)：196
, 百拇医药
[3] 于永征，于中麟.晚期食管癌内镜下置管术[J].中华消化杂志，1995，15(4)：242
[4] 刘址忠，刘功成.扩张器治疗食管、贲门部狭窄的疗效[J].湖南医学，1999，16(4)：312
[5] 许国铭，李兆申，孙振兴，等.金属支架(ultrafleox)治疗食管狭窄[J].中华消化杂志，1996，16(3)：139-140
[6] 董新华.用记忆金属支架减轻食管、贲门的恶性梗阻[J].国外医学*消化疾病分册，1996，16(1)：49-50
[7] 范志宁，董宗俊.记忆合金支架治疗食管、贲门狭窄的临床研究[J].中华消华内镜杂志，1995，(15)：1：44
【收稿日期】 1999-10-28, 百拇医药
单位：刘址忠(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；刘功成(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；黄文英(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；王晋涛(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；龙新纯(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；李小英(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)
关键词：食管肿瘤/并发症；食管狭窄/治疗；贲门；内窥镜检查，消化系统
湖南医学000218【中图分类号】 R571+.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0108-02
本院采用胃镜下置放国产记忆合金支架、塑料食管支架放置术治疗晚期食管癌癌性狭窄及食管、贲门癌术后狭窄36例，结果报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 36例中，食管癌19例，男14例，女5例，其中合并食管、气管瘘3例；贲门癌9例，男7例，女2例；贲门癌术后复发8例，男5例，女3例。年龄57～79岁，最狭窄处直径1～6 mm，平均(3.1±1.3)mm，狭窄的长度0.15～9.0 cm，平均(3.5±1.6)cm。病程最长1年零2个月，最短1个月。吞咽困难的程度采用stool分级，0级16例，1级11例，2级9例，平均(0.97±0.68)级。
1.2 器械及设备 Olympus XQ2300电子胃镜及Olympus XQ30纤维胃镜；沙氏扩张器：管长65 cm，直径3～15 mm，头端带有不透X线铅环；引导导丝，先端带保险弹簧；钛镍记忆合金支架(常州研制)，型号：12，15，17 mm，分带膜和不带膜，带膜带瓣三种；具有在0 ℃以下可任意变形，在37 ℃以上可以膨胀的特点；塑料食管支架(上海三优科技公司产)；造影剂；X线机；置入器。
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1.3 操作方法 ①术前肌注安定10 mg，山莨菪碱10 mg，利多卡因咽部麻醉。②将胃镜插送至狭窄部，记下癌灶近端距门齿距离。沿活检孔将安全导丝(上海产)穿越狭窄部送至胃腔约10 cm。退出胃镜，留置导丝。③将扩张器沿导丝插入，分次进行扩张，对于严重狭窄者可分3～4次进行扩张，将狭窄部位逐渐扩至1.0～1.2 cm后退出扩张器，插入胃镜观察癌灶长度。④根据病灶长度，选择适宜型号的食管支架，以上下两端各超出病灶2～3 cm为宜，金属支架宜选用带膜支架。⑤把已安装好的食管内支架置入器沿导丝，缓缓滑入推送到狭窄区中央，使支架缓缓滑出，记忆合金内支架膨胀，致狭窄部位被完全撑开，然后退出置入器。术后立即饮热水100～150 mml。⑥术后用胃镜观察内支架位置是否合适及扩张情况。⑦术后口服泛影葡胺造影，观察管腔通畅情况，瘘封闭情况，有无穿孔。⑧完毕，常规摄片。⑨术后即可进热饮，禁食冷饮以免金属支架滑落，并用抗生素及H2受体拮抗剂3 d。
2 结果
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2.1 疗效 本组36例患者一次置入成功率91.4%。支架置入后狭窄部直径由治疗前(3.1±1.4)mm增至(17.3±1.1)mm，两组比较差异显著(t=2.41，P<0.01)，吞咽困难由治疗前(0.97±0.68)级改善至(2.66±0.42)级，治疗前后比较差异显著(t＝2.32，P<0.01)，3例食管、气管瘘完全闭合。术后患者均可经口进食。术后住院2～5 d，平均3 d。主要死亡原因是肿瘤转移7例，全身衰竭5例，继发感染1例。
2.2 随访情况 8例高龄患者术后2～3个月后死于肿瘤转移、全身衰竭。23例存活7个月或更长，其中有4例再住院治疗，19例能在家中满意的生活。所有患者能经口进食，中、远期疗效还在随访观察中。
2.3 并发症 大部分病人有不同程度的胸痛、胸闷胀感，对症处理2～3 d后症状消失，支架放置过程中无穿孔死亡，3例支架发生远端移位，取出后重新安放另一支架管腔通畅。二种支架置放后出现的并发症情况为：安装塑料支架11例，其中移位2例，出血2例，肺吸入1例，心律失常1例，不能耐受1例，并发症出现率63.3%；安装记忆合金支架25例，其中移位1例，出血1例，并发症出现率8%，本组所有患者未出现穿孔，随访至今未见狭窄复发。
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3 讨论
对于无法手术的晚期食管、贲门癌性狭窄既往多采用激光、微波、高频电切疏通，但危险性大，并发症多，需反复治疗。近年来随着内镜技术的发展，狭窄部经扩张器扩张后，于内镜下放置内支架取得满意疗效。本组患者的一般情况得到明显改善，从而达到提高生活质量，延长生命的目的。
内镜下内支架置放术是目前主要的解除梗阻的方法之一，是一种姑息性治疗手段[1]。置管后可迅速缓解吞咽困难。对食管癌并气管瘘者效果较佳，本组3例安装带膜支架后食管、气管瘘完全闭合，解决了其它姑息疗法不能解决的问题。内镜下内支架置入既往多在X线下置管，近年来也有在非X线下置管[2]。本组病例均在非X线下完成置管。一次置管成功率达91.4%，与文献报道在X线下一次置管成功率94.3%相近[3]。非X线下置管由内镜医师在内镜直视下完成，既减少了操作环节，又有利于病情进一步观察。在条件简陋的医院也可完成置管。
, 百拇医药
本手术在选择扩张器时应遵循先细后粗的原则，在狭窄部位行扩张术时不能用力过大，对严重狭窄者第1次扩张直径宜小，第2次逐渐增加直径，并插入足够长度的导丝[4]，以免引起食管穿孔，造成食管气管瘘等严重并发症。本手术成功的关键在于导丝能否通过狭窄段[2]，并准确地放置支架[5]。故支架放置前要计算好狭窄远端部位至门齿的距离，再加1～2 cm，即为量入器远端至门齿的距离，并作好标记。一般安放支架的长度为肿瘤长度外加2～3 cm即可，贲门癌置管下端要超出贲门口下0.5～1 cm为好，以带膜带瓣者为宜。良性狭窄用无膜支架，有学者报道支架应超过肿瘤两端至少3 cm[6]。
塑料食管支撑管因操作损伤大，穿孔率达8%[7]，故作者认为对一般情况比较差，及食管上段梗阻者应选用金属支架为宜，支架放置完毕要再插入胃镜观察位置是否正确，有无出血，并口服泛影葡胺造影摄片以观察是否有穿孔。质子泵抑制剂和胃动力药可抑制返流症状，给予适当的化疗可减轻症状。支架放置后如因肿瘤生长再堵塞管腔最好用微波疏通，高频电如接触到金属支架则对周围组织有损伤作用，严重者可引起食管溃疡、坏死、穿孔。
, 百拇医药
胃镜下内支架置放术适应证广，设备简单，易操作，并发症少，置管后近期疗效好。远期疗效待进一步观察。本研究认为凡食管癌、贲门癌及食管、贲门癌术后狭窄者或合并气管瘘者均可行置管术，如术中狭窄部有出血，可在胃镜下喷洒去甲肾上腺素或凝血酶止血，如有移位则在进食冰水后经鼠齿钳或圈套器取出后重新安装。
【作者简介】 刘址忠(1964～)，男，湖南桂阳人，主治医师，医学学士，主要从事消化系疾病的诊疗及内镜检查。
【参 考 文 献】
[1] Tytgat GNJ.Esophageal neoplasm[J].Curr Opin Gastroenterol,1992,2:591-595
[2] 李 萍.内镜下置放国产食管支架的体会[J].中华消化内镜杂志，1997，14(3)：196
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[3] 于永征，于中麟.晚期食管癌内镜下置管术[J].中华消化杂志，1995，15(4)：242
[4] 刘址忠，刘功成.扩张器治疗食管、贲门部狭窄的疗效[J].湖南医学，1999，16(4)：312
[5] 许国铭，李兆申，孙振兴，等.金属支架(ultrafleox)治疗食管狭窄[J].中华消化杂志，1996，16(3)：139-140
[6] 董新华.用记忆金属支架减轻食管、贲门的恶性梗阻[J].国外医学*消化疾病分册，1996，16(1)：49-50
[7] 范志宁，董宗俊.记忆合金支架治疗食管、贲门狭窄的临床研究[J].中华消华内镜杂志，1995，(15)：1：44
【收稿日期】 1999-10-28, 百拇医药