急性有机磷农药中毒中间综合征9例报告
作者：刘华盛
单位：广西博白县人民医院 博白 537600
关键词：
广西医科大学学报000184
急性有机磷农药中毒(AOPP)中间综合征(IMS)近年来报道不断增多，阿托品及胆碱酶复 能剂疗效欠佳，不及时诊治患者常死于呼吸肌麻痹。我院1995年1月至1998年12月收治9例， 现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：口服有机磷农药中毒患者9例均为女性患者，年龄17～68岁，平均27岁。服毒剂量30～250ml，其中1605中毒6例，乐果1例，甲胺磷1例，敌敌畏1例，服毒至就诊时间30min内4例，31min至1h内3例，61min至4h内2例。
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1.2 临床表现及治疗：9例患者均有口服有机磷农药史，就诊时表现为呕吐，瞳孔缩小，大汗，口鼻分泌物增多或出现肌颤，意识改变，肺水肿等，全血胆碱酯酶低下，参照《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》[1]进行分级，全部均属于重度中毒。出现IMS症状最早于中毒后11h，最晚于中毒后76h，平均为36h，首发症状多见第IX、X颅神经支配的肌力减弱，表现为饮水呛咳，声嘶(5例)，其次为呼吸肌麻痹(3例)，屈颈肌力弱(1例)。全部患者均有抬头困难，屈颈肌力弱，上下肢肌力减弱至Ⅲ级左右，多数有腱反射减弱或消失，无躯体感觉障碍。最终9例均出现呼吸肌麻痹，表现憋气，或发绀，呼吸浅弱，肺部无干湿性罗音。全部需靠机械通气维持呼吸。全血ChE活性均小于30%，平均10%。全部患者均于急诊时立即用冷开水10～20L彻底洗胃，并保留胃管24h，每隔4～6h用清水2～3L反复洗胃。阿托品首次剂量5～30mg，平均15mg，10～15min静注1次，直至达阿托品化(总量为50～600mg，平均250mg)，以后渐渐延长时间间隔或减量。与此同时首剂以1.0g解磷啶稀释后静注，以后每小时0.25g静脉滴注，6h好转后停用，一般24h不超过12g。IMS症状出现时主要采用对症处理，呼吸肌麻痹时及时建立人工气道，进行机械通气，保持气道通畅，防治肺部感染。
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1.3 结果：本组9例全部治愈出院。
2 讨 论
2.1 IMS与AOPP反跳的鉴别诊断问题：自从1987年Senanayake首次报道急性有机磷中毒中间综合征以来国外已有88例，至1995年7月底国内亦报告27例[2]，随着对IMS认识的提高，因其发生与AOPP反跳的发生时间(多见于中毒后2～7d)基本一致，而两者的处理又不完全相同，临床上要加以鉴别。一般来说，AOPP反跳多见于乐果，对硫磷、久效磷等，且多伴有清洗不彻底，阿托品减量太早太快，复能剂量不足等因素。表现为多汗，瞳孔缩小，流涎，面部及四肢发麻，有肌颤，严重时出现意识障碍，呼吸困难，发绀，阿托品及复能剂疗效好。而IMS的特征是尽管病人呼吸乏力，神志一般清醒，因缺氧而出现昏迷，给氧改善后神志很快恢复，阿托品及复能剂的疗效欠佳。
2.2 阿托品用量问题：由于发生IMS的机理不是很清楚，有人认为是有机磷化合物对神经 肌肉接头的直接损害作用，导致接头处生物膜上Na+、Ca2+离子通道功能紊乱，Ca 2+离子流量低于Na+离子流量。阿托品治疗无效的根据是阿托品的药理作用是竞争 受体，不能兴奋突触后膜，也不能对呼吸肌恢复产生作用[3]。但本组9例，IMS发 生在AOPP后1～3 d，毒蕈碱症状还未完全消失，仍需维持较大的阿托品量，且阿托品的总量 要比同等程度危重而未发生IMS的AOPP患者要大。
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2.3 胆碱酯酶复能剂的应用：IMS的发生与AOPP急性期的治疗是否有关曾引起争论，本组 9例患者发生IMS前均已达到阿托品化。Haddad[4]和Benson[5]等认为胆碱 酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生。本组全部患者均呈现全血ChE活性持续低下，但解 磷啶及其他胆碱酯酶复能剂的用量及应用时间与同等程度中毒而未发生IMS患者差异不大， 故胆碱酯酶复能剂的应用与IMS发病关系有待进一步研究。尽管如此，我们认为IMS发生后还 是给予适当剂量的氯磷定或解磷定。
2.4 呼吸衰竭的治疗问题：有效的辅助呼吸是抢救AOPP各期呼吸衰竭的先决条件[3 ]。IMS引起的呼吸麻痹发生及发展迅速，常危及生命，应及时建立人工气道，进行机械 通气，保持呼吸道通畅，加强气道管理和预防肺部感染。本组呼吸支持时间最短3 d，最长 11 d，平均6 d，由于抢救及时，均在未出现呼吸停止时气管插管，未出现缺氧并发症， 9例全部治愈。
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2.5 预后：尽管IMS发生后，临床表现危重，如果及时治疗，有较好的呼吸机维持呼吸， 采取综合治疗，神经肌肉接头阻断得以解除，一般均能抢救成功，死亡率较低。
参 考 文 献
1，丁 钨，倪为民主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出 版社，1994.441-443.
2，徐海斌.急性有机磷农药中毒“中间综合征”.国外医学卫生学分册，1996， 23(1):65.
3，王认斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志， 1995，33(9):365-366.
4，Haddad LM.Organophosphate poison-ingintermadiate syndrome?Toxicol， Clin Toxicol,1992，30:331.
5，Benson BJ，Daridj，Matelda M，et al.Is the intermediate syndrome in or ganophosphate poisoning the result of insufficient oxime therapy.Toxcol Clin To xicol，1992，30：347.
收稿日期：1999-03-01, 百拇医药
单位：广西博白县人民医院 博白 537600
关键词：
广西医科大学学报000184
急性有机磷农药中毒(AOPP)中间综合征(IMS)近年来报道不断增多，阿托品及胆碱酶复 能剂疗效欠佳，不及时诊治患者常死于呼吸肌麻痹。我院1995年1月至1998年12月收治9例， 现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：口服有机磷农药中毒患者9例均为女性患者，年龄17～68岁，平均27岁。服毒剂量30～250ml，其中1605中毒6例，乐果1例，甲胺磷1例，敌敌畏1例，服毒至就诊时间30min内4例，31min至1h内3例，61min至4h内2例。
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1.2 临床表现及治疗：9例患者均有口服有机磷农药史，就诊时表现为呕吐，瞳孔缩小，大汗，口鼻分泌物增多或出现肌颤，意识改变，肺水肿等，全血胆碱酯酶低下，参照《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》[1]进行分级，全部均属于重度中毒。出现IMS症状最早于中毒后11h，最晚于中毒后76h，平均为36h，首发症状多见第IX、X颅神经支配的肌力减弱，表现为饮水呛咳，声嘶(5例)，其次为呼吸肌麻痹(3例)，屈颈肌力弱(1例)。全部患者均有抬头困难，屈颈肌力弱，上下肢肌力减弱至Ⅲ级左右，多数有腱反射减弱或消失，无躯体感觉障碍。最终9例均出现呼吸肌麻痹，表现憋气，或发绀，呼吸浅弱，肺部无干湿性罗音。全部需靠机械通气维持呼吸。全血ChE活性均小于30%，平均10%。全部患者均于急诊时立即用冷开水10～20L彻底洗胃，并保留胃管24h，每隔4～6h用清水2～3L反复洗胃。阿托品首次剂量5～30mg，平均15mg，10～15min静注1次，直至达阿托品化(总量为50～600mg，平均250mg)，以后渐渐延长时间间隔或减量。与此同时首剂以1.0g解磷啶稀释后静注，以后每小时0.25g静脉滴注，6h好转后停用，一般24h不超过12g。IMS症状出现时主要采用对症处理，呼吸肌麻痹时及时建立人工气道，进行机械通气，保持气道通畅，防治肺部感染。
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1.3 结果：本组9例全部治愈出院。
2 讨 论
2.1 IMS与AOPP反跳的鉴别诊断问题：自从1987年Senanayake首次报道急性有机磷中毒中间综合征以来国外已有88例，至1995年7月底国内亦报告27例[2]，随着对IMS认识的提高，因其发生与AOPP反跳的发生时间(多见于中毒后2～7d)基本一致，而两者的处理又不完全相同，临床上要加以鉴别。一般来说，AOPP反跳多见于乐果，对硫磷、久效磷等，且多伴有清洗不彻底，阿托品减量太早太快，复能剂量不足等因素。表现为多汗，瞳孔缩小，流涎，面部及四肢发麻，有肌颤，严重时出现意识障碍，呼吸困难，发绀，阿托品及复能剂疗效好。而IMS的特征是尽管病人呼吸乏力，神志一般清醒，因缺氧而出现昏迷，给氧改善后神志很快恢复，阿托品及复能剂的疗效欠佳。
2.2 阿托品用量问题：由于发生IMS的机理不是很清楚，有人认为是有机磷化合物对神经 肌肉接头的直接损害作用，导致接头处生物膜上Na+、Ca2+离子通道功能紊乱，Ca 2+离子流量低于Na+离子流量。阿托品治疗无效的根据是阿托品的药理作用是竞争 受体，不能兴奋突触后膜，也不能对呼吸肌恢复产生作用[3]。但本组9例，IMS发 生在AOPP后1～3 d，毒蕈碱症状还未完全消失，仍需维持较大的阿托品量，且阿托品的总量 要比同等程度危重而未发生IMS的AOPP患者要大。
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2.3 胆碱酯酶复能剂的应用：IMS的发生与AOPP急性期的治疗是否有关曾引起争论，本组 9例患者发生IMS前均已达到阿托品化。Haddad[4]和Benson[5]等认为胆碱 酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生。本组全部患者均呈现全血ChE活性持续低下，但解 磷啶及其他胆碱酯酶复能剂的用量及应用时间与同等程度中毒而未发生IMS患者差异不大， 故胆碱酯酶复能剂的应用与IMS发病关系有待进一步研究。尽管如此，我们认为IMS发生后还 是给予适当剂量的氯磷定或解磷定。
2.4 呼吸衰竭的治疗问题：有效的辅助呼吸是抢救AOPP各期呼吸衰竭的先决条件[3 ]。IMS引起的呼吸麻痹发生及发展迅速，常危及生命，应及时建立人工气道，进行机械 通气，保持呼吸道通畅，加强气道管理和预防肺部感染。本组呼吸支持时间最短3 d，最长 11 d，平均6 d，由于抢救及时，均在未出现呼吸停止时气管插管，未出现缺氧并发症， 9例全部治愈。
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2.5 预后：尽管IMS发生后，临床表现危重，如果及时治疗，有较好的呼吸机维持呼吸， 采取综合治疗，神经肌肉接头阻断得以解除，一般均能抢救成功，死亡率较低。
参 考 文 献
1，丁 钨，倪为民主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出 版社，1994.441-443.
2，徐海斌.急性有机磷农药中毒“中间综合征”.国外医学卫生学分册，1996， 23(1):65.
3，王认斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志， 1995，33(9):365-366.
4，Haddad LM.Organophosphate poison-ingintermadiate syndrome?Toxicol， Clin Toxicol,1992，30:331.
5，Benson BJ，Daridj，Matelda M，et al.Is the intermediate syndrome in or ganophosphate poisoning the result of insufficient oxime therapy.Toxcol Clin To xicol，1992，30：347.
收稿日期：1999-03-01, 百拇医药