长期留置气管插管在呼吸衰竭抢救中的价值
作者：刘宏新 黄思贤
单位：广东省人民医院呼吸内科(510080)
关键词：
实用医学杂志990920 现有报道长期留置气管插管用呼吸机辅助呼吸治疗严重呼吸衰竭收到良好的效果[1]。本文报道14例呼吸衰竭患者长期留置气管插管的治疗结果，并探讨其在呼吸衰竭抢救中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组14例中男7例，女7例，平均年龄58.7岁(30～82岁)。9例原发疾病为慢性阻塞性肺病，其中1例并发胃穿孔作胃窦部切除胃造瘘术；1例为宫外孕腹腔内大出血休克心跳骤停，术后并发急性呼吸窘迫综合征；1例格林—巴利综合征呼吸肌麻痹；1例延髓胶质瘤术后吸入性肺炎；1例病毒性脑炎并发急性呼吸窘迫综合征；1例多发性脑梗塞并发吸入性肺炎。14例根据临床表现和动脉血气分析诊断为呼吸衰竭，肺性脑病，严重低氧血症，二氧化碳潴留(PaCO211～20kPa)。药物治疗效果欠佳。14例气管插管后均用呼吸机辅助呼吸。
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1.2 气管插管方法 一般紧急情况下可先在喉镜直视下行经口气管插管，1～3天后改为经鼻气管插管。插管采用管径为7～8mm普通塑料或自动充气低张塑料管。经鼻插管均在纤维支气管镜引导下进行。具体步骤：用0.1%麻黄素滴鼻，2%利多卡因喷雾或滴入咽喉气管表麻，气管插管先套在纤维支气管镜外，用石蜡油润滑气管插管及纤维支气管镜前端，经鼻腔进镜，插入至气管，将气管插管沿纤维支气管镜缓慢推进，插入气管后将纤维支气镜退出。插入深度为前端在隆突上2～4cm。最后用宽胶布或带子绑扎固定。以上操作均在床边心电、血氧饱和度监测下进行。
普通插管气囊充气10～15ml，在保证通气的前提下气囊张力尽量减少到最低限度。对烦躁不合作者，限制上肢活动，给予安定镇静剂，以防活动时损伤气管。
1.3 拔管条件 肺部感染基本控制，血压、脉搏平稳。在呼吸机辅助呼吸SIMV4～5次/分时，能维持正常通气，停用呼吸机24小时以上，动脉血气分析正常或接近正常。
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2 结果
2.1 气管插管留置时间 为14～115天，平均40.3天。14例拔管时患者均符合拔管条件。
2.2 并发症及处理 在留置导管期间及拔管时，多次用纤维支气管镜进行观察，其中3例拔管后请五官科用直接喉镜会诊。全组患者均有喉、气管粘膜充血，1例气管下段粘膜少许轻度糜烂，2例声带轻度水肿。1例双侧声带后部绿豆大浅表溃疡，后复查完全愈合。1例鼻腔明显充血少许糜烂，2例近导管前端痰栓明显阻塞，2例一侧或双侧披裂关节脱位，3例插管后出现阵发性室上性心动过速，心率达180次/分以上，3例插管时少量鼻出血。14例拔管后均有不同程度声嘶，其中1例追踪观察1年3个月仍有声嘶，其余均在短期内恢复正常。未发生喉、气管严重并发症。
3例阵发性室上性心动过速患者，注射西地兰及心律平后恢复窦性心律。1例双侧披裂关节脱位，作披裂关节复位，用辅酶A100u，维生素B12100μg，2%普鲁卡因2ml双侧喉返神经封闭，隔天1次，连续3次，患者声嘶逐渐恢复正常。
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3 讨论
3.1 气管插管在呼吸衰竭中的价值 气管插管是一种简便安全有效的方法，导管留置时间，以往认为一般只能留置2～3天，最多不超过1周[2]。本组14例导管留置时间平均40.3天，最长为115天，并未发生严重并发症，说明只要护理得当，导管留置时间较长仍是安全的。使用气管插管，低张自动充气气囊插管较普通气囊塑料管为好，对气管壁压力较小，不易损伤气管粘膜。经鼻插管病人较为耐受，而且便于口腔护理，较经口插管优越。
3.2 注意事项 (1)插管不可太深或太浅，太深气管插管易滑入一侧肺，引起换气功能障碍及对侧肺不张，插管太浅易滑脱；(2)如果较长时间插管尚未成功，应先吸入纯氧，以缓解暂时缺氧；(3)插管后须加强监护，注意无菌消毒和预防并发症；(4)套囊充气压力不可过高，一般不超过25cmH2O，以免发生压迫气管粘膜，造成坏死或溃疡；(5)拔管后注意有无喉头水肿，呼吸困难是否减轻或加重。
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3.3 并发症处理 长期留置气管插管最通常的并发症是声嘶，本组14例均出现声嘶，2例拔管后发现单侧或双侧披裂关节脱位，其中1例作披裂关节复位，并作双侧喉返神经封闭取得一定效果。笔者认为长期留置插管拔管后1周内应常规请五官科专家会诊，如有披裂关节脱位可及时按上述处理。
本组1例在气管插管加呼吸机辅助呼吸第3周后病人明显气促，呼吸机压力表显示气道压力明显增高，即作纤维支气管镜检查，见气管插管近前端有活瓣状痰块阻塞，用纤维支气管镜仍不能将痰块吸出，于是重新更换插管，更换后病人即呼吸平顺，气道压力恢复到原来的水平。笔者认为长期留置气管插管用呼吸机辅助呼吸的患者，应定期作纤维支气管镜检查。另外长期留置气管插管应特别注意气道湿化及吸痰。气管内插管时由于喉镜与插管对咽喉气管的刺激使交感—肾上腺素系统的活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，导致心率加快或心律失常，甚至引起死亡[3]。本组3例出现阵发性室上性心动过速，其中1例合并冠心病，经用西地兰、心律平、心痛定、硝酸甘油等后逐渐恢复窦性心律。有作者介绍在插管前给冠心病患者经鼻滴注硝酸甘油2mg能有效地降低插管引起的应激反应[4]。
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长期留置气管插管加呼吸机辅助呼吸，护理工作是抢救成功的重要因素。烦躁不合作者应酌情使用安定镇静剂。导管气囊压力不可过高，在维持正常通气情况下压力减小到最低限度，允许小量漏气，气囊定期放气。加强气道湿化，勤于吸痰，吸痰动作轻柔，以免损伤气管粘膜。本组14例长期留置气管插管，拔管时均符合拔管条件，除1例声嘶时间较长外，其余并发症较易恢复，未发生严重并发症，笔者认为如护理得当，可长期留置气管插管。
4 参考文献
1 Lake KB,van Dyke JJ. Prolonged nasotracheal intubation. Heart and Lung,1980,9:93.
2 王庆让，孙志广，张维敏，等. 实用呼吸内科手册. 北京：中国科学技术出版社，1995. 145.
3 Russell WJ,Morris RG,Frewin DB,et al. Changes in plasma catecholami ne concentration during endotracheal intutation. Br J Anesth,1981,53:837.
4 Dich NJ,Hold P,Lang JT,et al. The effect of intranasally adm inistered nitroglycerin on the blood pressure response to laryngoscopy and intub ation in patients undergoing coronary artery by-pass surgery. Acta Anaesthesiol Scand,1986,30:23～27., 百拇医药
单位：广东省人民医院呼吸内科(510080)
关键词：
实用医学杂志990920 现有报道长期留置气管插管用呼吸机辅助呼吸治疗严重呼吸衰竭收到良好的效果[1]。本文报道14例呼吸衰竭患者长期留置气管插管的治疗结果，并探讨其在呼吸衰竭抢救中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组14例中男7例，女7例，平均年龄58.7岁(30～82岁)。9例原发疾病为慢性阻塞性肺病，其中1例并发胃穿孔作胃窦部切除胃造瘘术；1例为宫外孕腹腔内大出血休克心跳骤停，术后并发急性呼吸窘迫综合征；1例格林—巴利综合征呼吸肌麻痹；1例延髓胶质瘤术后吸入性肺炎；1例病毒性脑炎并发急性呼吸窘迫综合征；1例多发性脑梗塞并发吸入性肺炎。14例根据临床表现和动脉血气分析诊断为呼吸衰竭，肺性脑病，严重低氧血症，二氧化碳潴留(PaCO211～20kPa)。药物治疗效果欠佳。14例气管插管后均用呼吸机辅助呼吸。
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1.2 气管插管方法 一般紧急情况下可先在喉镜直视下行经口气管插管，1～3天后改为经鼻气管插管。插管采用管径为7～8mm普通塑料或自动充气低张塑料管。经鼻插管均在纤维支气管镜引导下进行。具体步骤：用0.1%麻黄素滴鼻，2%利多卡因喷雾或滴入咽喉气管表麻，气管插管先套在纤维支气管镜外，用石蜡油润滑气管插管及纤维支气管镜前端，经鼻腔进镜，插入至气管，将气管插管沿纤维支气管镜缓慢推进，插入气管后将纤维支气镜退出。插入深度为前端在隆突上2～4cm。最后用宽胶布或带子绑扎固定。以上操作均在床边心电、血氧饱和度监测下进行。
普通插管气囊充气10～15ml，在保证通气的前提下气囊张力尽量减少到最低限度。对烦躁不合作者，限制上肢活动，给予安定镇静剂，以防活动时损伤气管。
1.3 拔管条件 肺部感染基本控制，血压、脉搏平稳。在呼吸机辅助呼吸SIMV4～5次/分时，能维持正常通气，停用呼吸机24小时以上，动脉血气分析正常或接近正常。
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2 结果
2.1 气管插管留置时间 为14～115天，平均40.3天。14例拔管时患者均符合拔管条件。
2.2 并发症及处理 在留置导管期间及拔管时，多次用纤维支气管镜进行观察，其中3例拔管后请五官科用直接喉镜会诊。全组患者均有喉、气管粘膜充血，1例气管下段粘膜少许轻度糜烂，2例声带轻度水肿。1例双侧声带后部绿豆大浅表溃疡，后复查完全愈合。1例鼻腔明显充血少许糜烂，2例近导管前端痰栓明显阻塞，2例一侧或双侧披裂关节脱位，3例插管后出现阵发性室上性心动过速，心率达180次/分以上，3例插管时少量鼻出血。14例拔管后均有不同程度声嘶，其中1例追踪观察1年3个月仍有声嘶，其余均在短期内恢复正常。未发生喉、气管严重并发症。
3例阵发性室上性心动过速患者，注射西地兰及心律平后恢复窦性心律。1例双侧披裂关节脱位，作披裂关节复位，用辅酶A100u，维生素B12100μg，2%普鲁卡因2ml双侧喉返神经封闭，隔天1次，连续3次，患者声嘶逐渐恢复正常。
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3 讨论
3.1 气管插管在呼吸衰竭中的价值 气管插管是一种简便安全有效的方法，导管留置时间，以往认为一般只能留置2～3天，最多不超过1周[2]。本组14例导管留置时间平均40.3天，最长为115天，并未发生严重并发症，说明只要护理得当，导管留置时间较长仍是安全的。使用气管插管，低张自动充气气囊插管较普通气囊塑料管为好，对气管壁压力较小，不易损伤气管粘膜。经鼻插管病人较为耐受，而且便于口腔护理，较经口插管优越。
3.2 注意事项 (1)插管不可太深或太浅，太深气管插管易滑入一侧肺，引起换气功能障碍及对侧肺不张，插管太浅易滑脱；(2)如果较长时间插管尚未成功，应先吸入纯氧，以缓解暂时缺氧；(3)插管后须加强监护，注意无菌消毒和预防并发症；(4)套囊充气压力不可过高，一般不超过25cmH2O，以免发生压迫气管粘膜，造成坏死或溃疡；(5)拔管后注意有无喉头水肿，呼吸困难是否减轻或加重。
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3.3 并发症处理 长期留置气管插管最通常的并发症是声嘶，本组14例均出现声嘶，2例拔管后发现单侧或双侧披裂关节脱位，其中1例作披裂关节复位，并作双侧喉返神经封闭取得一定效果。笔者认为长期留置插管拔管后1周内应常规请五官科专家会诊，如有披裂关节脱位可及时按上述处理。
本组1例在气管插管加呼吸机辅助呼吸第3周后病人明显气促，呼吸机压力表显示气道压力明显增高，即作纤维支气管镜检查，见气管插管近前端有活瓣状痰块阻塞，用纤维支气管镜仍不能将痰块吸出，于是重新更换插管，更换后病人即呼吸平顺，气道压力恢复到原来的水平。笔者认为长期留置气管插管用呼吸机辅助呼吸的患者，应定期作纤维支气管镜检查。另外长期留置气管插管应特别注意气道湿化及吸痰。气管内插管时由于喉镜与插管对咽喉气管的刺激使交感—肾上腺素系统的活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，导致心率加快或心律失常，甚至引起死亡[3]。本组3例出现阵发性室上性心动过速，其中1例合并冠心病，经用西地兰、心律平、心痛定、硝酸甘油等后逐渐恢复窦性心律。有作者介绍在插管前给冠心病患者经鼻滴注硝酸甘油2mg能有效地降低插管引起的应激反应[4]。
, 百拇医药
长期留置气管插管加呼吸机辅助呼吸，护理工作是抢救成功的重要因素。烦躁不合作者应酌情使用安定镇静剂。导管气囊压力不可过高，在维持正常通气情况下压力减小到最低限度，允许小量漏气，气囊定期放气。加强气道湿化，勤于吸痰，吸痰动作轻柔，以免损伤气管粘膜。本组14例长期留置气管插管，拔管时均符合拔管条件，除1例声嘶时间较长外，其余并发症较易恢复，未发生严重并发症，笔者认为如护理得当，可长期留置气管插管。
4 参考文献
1 Lake KB,van Dyke JJ. Prolonged nasotracheal intubation. Heart and Lung,1980,9:93.
2 王庆让，孙志广，张维敏，等. 实用呼吸内科手册. 北京：中国科学技术出版社，1995. 145.
3 Russell WJ,Morris RG,Frewin DB,et al. Changes in plasma catecholami ne concentration during endotracheal intutation. Br J Anesth,1981,53:837.
4 Dich NJ,Hold P,Lang JT,et al. The effect of intranasally adm inistered nitroglycerin on the blood pressure response to laryngoscopy and intub ation in patients undergoing coronary artery by-pass surgery. Acta Anaesthesiol Scand,1986,30:23～27., 百拇医药