上尿路手术中纤维胆道镜的应用
作者：朱涛 刘涛
单位：430015 武汉职工医学院附属医院泌尿外科
关键词：上尿路；梗阻；胆道镜；探查
临床外科杂志990219 摘要 上尿路梗阻手术中常遇术中诊断与术前不符、梗阻性质不明、多发结石难以取净等问题,而对上尿路的探查常因切口和解剖而受到限制。我们将纤维胆道镜用于术中对上尿路进行探查,结果证明该方法具有诊断清晰、操作简便、能帮助制订手术方案和减少再次手术率等优点。本文讨论了其适应证和注意事项,并强调应严格掌握适应证。
术前对上尿路梗阻的性质、部位常难以完全确定,而术中因切口、解剖和损伤的限制,使得对上尿路的探查困难,1995年3月～1996年12月我们试行将纤维胆道镜用于6例难处理的上尿路手术,获得良好效果,现报告如下。
临床资料
, http://www.100md.com
一、一般资料
本组6例,男2例,女4例,年龄31～64岁。均以肾、输尿管积水入院,在完成放射、B超及其它术前检查后行开放手术,术中均因诊断困难而用纤维胆道镜对上尿路进行探查。术前和术中诊断情况见附表。
附表 术前诊断与术中诊断对比 病例
术前诊断
术中诊断
1
左输尿管下段阴性结石
左输尿管下段炎性狭窄
2
左输尿管上段成角畸形
, 百拇医药
左肾积水
左输尿管上段炎性粘连
左输尿管中段结石
3
左输尿管上段结石
左肾积水
左输尿管上段结石
左输尿管上段炎性狭窄
4
左肾输尿管上段结石
左输尿管上段结石
5
, http://www.100md.com 左侧双肾盂输尿管畸形
左肾结石
左双肾盂输尿管、肾盂结石
肾盂输尿管交界处狭窄
6
右肾输尿管上段结石
右肾中盏结石
右输尿管上段结石
二、方法
麻醉后均行腰部斜切口,因术中发现诊断与术前不符、诊断不清、疑肾内结石未取净,决定用已消毒纤维胆道镜(Olympus CHF P10外径4.9 mm)对肾盏和输尿管腔进行检查以明确诊断并帮助确定手术方式,镜检时用蒸馏水低压冲洗保持视野清晰。
, 百拇医药
三、结果
例1术前诊断为左输尿管下段阴性结石,而术中探查未发现结石,行纤维胆道镜检发现左侧上尿路并无结石存在,仅输尿管下段因慢性盆腔炎粘连而导致输尿管狭窄,证实术前逆行插管造影所示的“阴性结石”为气泡所致。例2诊断左输尿管上段成角畸形、左肾积水,术中证实输尿管上段为外周炎性粘连致其成角畸形,松解粘连后其上方积水明显缓解,但在常规用导尿管探查输尿管时发现距成角处下方9 cm处不畅,胆道镜检发现该处有一桑椹状结石,经稍延长切口后予以顺利取出。例3为输尿管上段结石,在取石后探查发现其上方6 cm不畅,胆道镜检发现输尿管管腔受压,顺输尿管探查,证实其为外周粘连,故予以松解。例4左肾输尿管结石者在取出输尿管结石后胆道镜未发现肾内结石,否定术前B超检查结果。例5术前诊断为左侧双肾盂输尿管畸形、左肾结石,术中胆道镜证实诊断为左侧双肾盂输尿管畸形、肾盂输尿管交界处狭窄、左肾结石,行肾盂切开取石、肾盂输尿管交界处成形术。另1例右肾输尿管上段结石患者在取出输尿管结石后无法定位肾内结石,行胆道镜检确定为肾中盏结石,顺利取出。本组6例患者术后均无明显高热,恢复顺利。讨论
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在上尿路梗阻治疗中常遇到术前诊断与术中不符、术前诊断不全、结石定位困难、多发结石残石率高等问题,对此有学者已作精辟论述[1]。我们遇此情况时常感到对上尿路探查和处理的困难,为明确诊断并减少损伤,我们将纤维胆道镜用于上尿路术中探查,获得良好效果,我们体会如下。
一、纤维胆道镜具有可直视、柔软、纤细、探查距离长的特点,有操作通道,损伤小,且使用方便。作为上尿路的一种探查手段,镜检可发现梗阻的部位、性质和结石数量,帮助制订手术方案,简化手术操作并减少再次手术率。胆道镜检时还可对肾盏颈狭窄者直视下剪开,有助于或直接取石。胆道镜镜身固有的外径和硬度可对输尿管狭窄处进行适当的扩张。与我们近期进行的硬式胆道镜上尿路探查相比,纤维胆道镜的优点更显突出。
二、我们不主张对上尿路进行常规纤维胆道镜检,以免不必要的增加手术时间和费用。我们考虑术中纤维胆道镜检的适应证为:难以定位或取出的肾内结石,肾内多发结石怀疑未取净者,疑有肾盂或输尿管恶变灶者,探查发现输尿管欠通畅、术前诊断的结石失踪或梗阻原因不明者。
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三、镜检中操作时应注意轻柔,特别在梗阻上方合并感染时容易造成粘膜出血,影响视野。直视下经胆道镜取石仍有一定困难,因结石易游动且取石篮可移动距离较短。镜检时应注意冲洗液压力不能过高,以免将结石冲远和引起菌血症。操作时应注意保护胆道镜镜身及光源线,以免折断光纤。
我们对上尿路纤维胆道镜检尚属初步尝试,虽获满意结果,但还需进一步积累经验。
参考文献
1 鲁功成.开放手术治疗肾结石管见.临床泌尿外科杂志,1996,11(3)∶131.
收稿日期:1997-12-02
修回日期:1998-08-24, 百拇医药
单位：430015 武汉职工医学院附属医院泌尿外科
关键词：上尿路；梗阻；胆道镜；探查
临床外科杂志990219 摘要 上尿路梗阻手术中常遇术中诊断与术前不符、梗阻性质不明、多发结石难以取净等问题,而对上尿路的探查常因切口和解剖而受到限制。我们将纤维胆道镜用于术中对上尿路进行探查,结果证明该方法具有诊断清晰、操作简便、能帮助制订手术方案和减少再次手术率等优点。本文讨论了其适应证和注意事项,并强调应严格掌握适应证。
术前对上尿路梗阻的性质、部位常难以完全确定,而术中因切口、解剖和损伤的限制,使得对上尿路的探查困难,1995年3月～1996年12月我们试行将纤维胆道镜用于6例难处理的上尿路手术,获得良好效果,现报告如下。
临床资料
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一、一般资料
本组6例,男2例,女4例,年龄31～64岁。均以肾、输尿管积水入院,在完成放射、B超及其它术前检查后行开放手术,术中均因诊断困难而用纤维胆道镜对上尿路进行探查。术前和术中诊断情况见附表。
附表 术前诊断与术中诊断对比 病例
术前诊断
术中诊断
1
左输尿管下段阴性结石
左输尿管下段炎性狭窄
2
左输尿管上段成角畸形
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左肾积水
左输尿管上段炎性粘连
左输尿管中段结石
3
左输尿管上段结石
左肾积水
左输尿管上段结石
左输尿管上段炎性狭窄
4
左肾输尿管上段结石
左输尿管上段结石
5
, http://www.100md.com 左侧双肾盂输尿管畸形
左肾结石
左双肾盂输尿管、肾盂结石
肾盂输尿管交界处狭窄
6
右肾输尿管上段结石
右肾中盏结石
右输尿管上段结石
二、方法
麻醉后均行腰部斜切口,因术中发现诊断与术前不符、诊断不清、疑肾内结石未取净,决定用已消毒纤维胆道镜(Olympus CHF P10外径4.9 mm)对肾盏和输尿管腔进行检查以明确诊断并帮助确定手术方式,镜检时用蒸馏水低压冲洗保持视野清晰。
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三、结果
例1术前诊断为左输尿管下段阴性结石,而术中探查未发现结石,行纤维胆道镜检发现左侧上尿路并无结石存在,仅输尿管下段因慢性盆腔炎粘连而导致输尿管狭窄,证实术前逆行插管造影所示的“阴性结石”为气泡所致。例2诊断左输尿管上段成角畸形、左肾积水,术中证实输尿管上段为外周炎性粘连致其成角畸形,松解粘连后其上方积水明显缓解,但在常规用导尿管探查输尿管时发现距成角处下方9 cm处不畅,胆道镜检发现该处有一桑椹状结石,经稍延长切口后予以顺利取出。例3为输尿管上段结石,在取石后探查发现其上方6 cm不畅,胆道镜检发现输尿管管腔受压,顺输尿管探查,证实其为外周粘连,故予以松解。例4左肾输尿管结石者在取出输尿管结石后胆道镜未发现肾内结石,否定术前B超检查结果。例5术前诊断为左侧双肾盂输尿管畸形、左肾结石,术中胆道镜证实诊断为左侧双肾盂输尿管畸形、肾盂输尿管交界处狭窄、左肾结石,行肾盂切开取石、肾盂输尿管交界处成形术。另1例右肾输尿管上段结石患者在取出输尿管结石后无法定位肾内结石,行胆道镜检确定为肾中盏结石,顺利取出。本组6例患者术后均无明显高热,恢复顺利。讨论
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在上尿路梗阻治疗中常遇到术前诊断与术中不符、术前诊断不全、结石定位困难、多发结石残石率高等问题,对此有学者已作精辟论述[1]。我们遇此情况时常感到对上尿路探查和处理的困难,为明确诊断并减少损伤,我们将纤维胆道镜用于上尿路术中探查,获得良好效果,我们体会如下。
一、纤维胆道镜具有可直视、柔软、纤细、探查距离长的特点,有操作通道,损伤小,且使用方便。作为上尿路的一种探查手段,镜检可发现梗阻的部位、性质和结石数量,帮助制订手术方案,简化手术操作并减少再次手术率。胆道镜检时还可对肾盏颈狭窄者直视下剪开,有助于或直接取石。胆道镜镜身固有的外径和硬度可对输尿管狭窄处进行适当的扩张。与我们近期进行的硬式胆道镜上尿路探查相比,纤维胆道镜的优点更显突出。
二、我们不主张对上尿路进行常规纤维胆道镜检,以免不必要的增加手术时间和费用。我们考虑术中纤维胆道镜检的适应证为:难以定位或取出的肾内结石,肾内多发结石怀疑未取净者,疑有肾盂或输尿管恶变灶者,探查发现输尿管欠通畅、术前诊断的结石失踪或梗阻原因不明者。
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三、镜检中操作时应注意轻柔,特别在梗阻上方合并感染时容易造成粘膜出血,影响视野。直视下经胆道镜取石仍有一定困难,因结石易游动且取石篮可移动距离较短。镜检时应注意冲洗液压力不能过高,以免将结石冲远和引起菌血症。操作时应注意保护胆道镜镜身及光源线,以免折断光纤。
我们对上尿路纤维胆道镜检尚属初步尝试,虽获满意结果,但还需进一步积累经验。
参考文献
1 鲁功成.开放手术治疗肾结石管见.临床泌尿外科杂志,1996,11(3)∶131.
收稿日期:1997-12-02
修回日期:1998-08-24, 百拇医药