SPR手术治疗小儿脑瘫的麻醉探讨
作者：赵小冬 关兴昌 路道远 耿凤芝 原春雷 柳永滨管德辉 陈大雷
单位：武警黑龙江省总队医院
关键词：脑瘫；麻醉深度；循环
黑龙江医学990502 摘要 高选择性脊神经后根切断术即SPR手术，是目前治疗痉挛型脑瘫的有效方法之一，如何麻醉才能满足手术的要求。本文总结了我院530例脑瘫痉挛型患儿的麻醉，以探讨麻醉方法的选择及术中管理问题，采用的方法是快速诱导插管后，给予1%普鲁卡因和七氟醚吸入维持，着重观察插管前后和俯卧位前后的HR、NIBP、SaO2等，同时用TOF Guard加速度仪测定拇指内收肌的收缩反应，以判断麻醉深度。笔者认为插管前后及置俯卧位前后循环的变化显著，须给予对症处理，得出静注阿曲库铵0.5mg/kg或琥珀酰胆碱1.0mg/kg所达到的肌松程度，可以很好的满足SPR测试的要求，认为依托咪酯、芬太尼、卡肌宁的配伍使用对循环的影响很小，得出结论是静吸复合麻醉可以满足脑瘫SPR手术的要求。
, http://www.100md.com
The Discussion on Anesthesia of Spinal Posterior Poot
Amputation to Treat Cerebral Paralysis in Child
Zhao Xiaodong Guan Xingchang Lu Daoyuan et al
(The General Hospital of Heilongjiang)
Abstract The anesthesia of 530 cases cerebral paralysis children in spasm thpe was analyzed to discuss the selection of anesthetic method and management.After rapid inducing intracubation and maintaining with 1% procaine and sevoflurane,the HR,NIBP and SaO2 were observed pre and post intracubation and prone position while examine the contraction of adductor muscle of thumb to assess the depth of anesthesia.There were great changes between pre and post results.So the intravenous combined anesthesia could be available to SPR because the atracurium combined with scoline and etomibate had less affection to circulation system.
, 百拇医药
Key words Cerebral paralysis Depth of anesthesia Circulation
小儿脑瘫实施选择性脊神经后根切断术(SPR术)，对麻醉有一定要求。本文总结了530例，以探讨麻醉选择与管理。
1 资料和方法
脑瘫痉挛型患者530例(ASAⅡ～Ⅲ级)，其中8例患儿合并先心病，35例患儿存在智力及语言障碍，男241例，女289例。年龄3～10岁。体重23.2±15.8kg。长期卧床者79例(占14.90%)，手术时间90±37min。
术前肌注安定5.0mg，阿托品0.3mg。入室前肌注氯胺酮6～13mg/kg(或硫贲妥钠15～25mg/kg)，意识消失后入手术室。根据发育情况选择依托咪酯0.3～0.5mg/kg(或安定0.2mg/kg)、芬太尼3.0ug/kg、阿曲库铵0.5mg/kg(或琥珀酰胆碱1.0mg/kg)快速诱导插管，静滴1%普鲁卡因注射液并吸入七氟醚或安氟醚维持麻醉；间断静注氯胺酮0.5mg/kg或硫贲妥钠3.0mg/kg，以加强麻醉作用。术中呼吸管理采用手法与机械相交替。监测EKG、NIBP、HR、RR及SpO2，密切注意气管插管前后及观察俯卧位前后循环的变化，监测仪器为Datascope Passport生理监护仪(美国)；监测肌松药对神经肌肉阻滞的时效，诱导前测定值为对照组、麻醉中测定值为观察组。用Guard加速度仪测定拇指内收肌的收缩反应(TOF)，采用亚强刺激〔1〕，电流为20mA，脉冲持续时间为0.2mS，测定肌松起效时间(T1＝0)及T1恢复至15%的时间。
, 百拇医药
资料以均数标准差(x±S)表示；观察组内自身及组内两两对应分析t测验方法统计处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
气管插管前后及俯卧前后循环的改变明显(见附表P<0.05)，俯卧位后有2例患儿心率达200次/min，血压明显升高(P<0.05)。TOF对拇指内收肌收缩反应的监测，阿曲库铵0.5mg/kg或琥珀酰胆碱1.0mg/kg在给药后46.0±5.8min时，T1恢复至15%～20%，其肌松程度恰好可以保证麻醉充分同时又不会影响SPR手术的神经根测试。俯卧位后导管脱出1例，导管扭曲致气道阻塞2例。
附表 患者循环的变化情况(n＝530 x±s)
(Ⅰ组)插管前
(Ⅱ组)插管后
, 百拇医药
(Ⅲ组)俯卧位前
(Ⅳ组)俯卧位后
HR(bpm)
115.7±7.5
135.9±2.8
120.9±5.3
127.0±8.8
收缩压(KPa)
14.1±1.9
16.4±1.8
14.6±2.3
17.5±3.1
, 百拇医药
舒张压(KPa)
8.6±2.2
11.3±1.6
10.5±3.5
13.7±5.0
SaO2(%)
96.8±1.1
98.0±1.7
96.0±1.2
98.0±1.1
3 讨论
SPR手术要求在俯卧位下进行，患儿在清醒状态下不能配合麻醉，而且在进行蛛网膜下腔阻滞或硬膜外腔阻滞时，脊神经后根对局麻药敏感，脊神经后根处的局麻药浓度高于前根〔2〕；或在硬膜下麻醉时局麻药经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根〔2〕，均可导致运动神经麻痹，双下肢肌肉松弛，使SPR监测困难，只有采用气管内全麻插管，方能对小儿实施SPR术。
, 百拇医药
脑瘫患儿的平均体重比同龄健康儿童低，由于患儿长期卧床(占14.90%)，一般发育较差，术中保持循环稳定及在手术需要测定肌张力时，T1能恢复至15%～20%左右非常重要。采用静吸复合麻醉较好地满足手术要求。肌松药阿曲库铵属苄异喹啉类药，从1990年起推出使用的中效阿曲库铵已显著减轻了心血管副作用〔3〕，静注阿曲库铵0.5mg/kg对循环几乎无影响〔4〕；依托咪酯与芬太尼配合使用有作用时间短、起效快、对呼吸循环无明显抑制及术后苏醒快的特点〔5〕，故多选依托咪酯、芬太尼与阿曲库铵配伍诱导，以求减轻插管对呼吸、循环的影响，并可相互拮抗各自的不良反应。吸入麻醉药多用七氟醚或安氟醚，七氟醚诱导迅速且苏醒快、对呼吸道刺激性小，能够较好的维持循环系统的稳定〔6〕。通过TOF法测定肌肉松弛程度，用来判断麻醉深度〔7〕，本文认为阿曲库铵0.5mg/kg或琥珀酰胆碱1.0mg/kg是合适的，在插管后46.0±5.8min时T1可恢复至15%～20%，既可以保证插管平稳，又不会影响脊神经后根的SPR测试。由于气管内插管刺激及体位变动引起血压及心率的变化，经适当调整补液量，增加麻醉深度，控制止血水用量及增加呼吸频率等措施后，循环情况得到改善。
, http://www.100md.com
作者简介：柳永滨管德辉陈大雷(武警脑瘫医学专科中心)
参考文献
1 徐世元.亚强刺激电流在肌松监测中的应用与评价.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18：232
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997.626-628
3 盛卓仁.肌松药对心血管及自主神经的影响.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，(18)4：221
4 刘俊杰，赵俊.肌松药.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997.344
5 高凌.依托咪酯配合芬太尼用于小儿气管异物取出术.中华麻醉学杂志，1995，2(2)：92
6 马宁.七氟醚对循环影响的研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1992，2：78
7 盛卓仁.综合判断肌肉松弛程度.实用临床麻醉学.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1987.113
(收稿日期：1999-01-10), http://www.100md.com
单位：武警黑龙江省总队医院
关键词：脑瘫；麻醉深度；循环
黑龙江医学990502 摘要 高选择性脊神经后根切断术即SPR手术，是目前治疗痉挛型脑瘫的有效方法之一，如何麻醉才能满足手术的要求。本文总结了我院530例脑瘫痉挛型患儿的麻醉，以探讨麻醉方法的选择及术中管理问题，采用的方法是快速诱导插管后，给予1%普鲁卡因和七氟醚吸入维持，着重观察插管前后和俯卧位前后的HR、NIBP、SaO2等，同时用TOF Guard加速度仪测定拇指内收肌的收缩反应，以判断麻醉深度。笔者认为插管前后及置俯卧位前后循环的变化显著，须给予对症处理，得出静注阿曲库铵0.5mg/kg或琥珀酰胆碱1.0mg/kg所达到的肌松程度，可以很好的满足SPR测试的要求，认为依托咪酯、芬太尼、卡肌宁的配伍使用对循环的影响很小，得出结论是静吸复合麻醉可以满足脑瘫SPR手术的要求。
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The Discussion on Anesthesia of Spinal Posterior Poot
Amputation to Treat Cerebral Paralysis in Child
Zhao Xiaodong Guan Xingchang Lu Daoyuan et al
(The General Hospital of Heilongjiang)
Abstract The anesthesia of 530 cases cerebral paralysis children in spasm thpe was analyzed to discuss the selection of anesthetic method and management.After rapid inducing intracubation and maintaining with 1% procaine and sevoflurane,the HR,NIBP and SaO2 were observed pre and post intracubation and prone position while examine the contraction of adductor muscle of thumb to assess the depth of anesthesia.There were great changes between pre and post results.So the intravenous combined anesthesia could be available to SPR because the atracurium combined with scoline and etomibate had less affection to circulation system.
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Key words Cerebral paralysis Depth of anesthesia Circulation
小儿脑瘫实施选择性脊神经后根切断术(SPR术)，对麻醉有一定要求。本文总结了530例，以探讨麻醉选择与管理。
1 资料和方法
脑瘫痉挛型患者530例(ASAⅡ～Ⅲ级)，其中8例患儿合并先心病，35例患儿存在智力及语言障碍，男241例，女289例。年龄3～10岁。体重23.2±15.8kg。长期卧床者79例(占14.90%)，手术时间90±37min。
术前肌注安定5.0mg，阿托品0.3mg。入室前肌注氯胺酮6～13mg/kg(或硫贲妥钠15～25mg/kg)，意识消失后入手术室。根据发育情况选择依托咪酯0.3～0.5mg/kg(或安定0.2mg/kg)、芬太尼3.0ug/kg、阿曲库铵0.5mg/kg(或琥珀酰胆碱1.0mg/kg)快速诱导插管，静滴1%普鲁卡因注射液并吸入七氟醚或安氟醚维持麻醉；间断静注氯胺酮0.5mg/kg或硫贲妥钠3.0mg/kg，以加强麻醉作用。术中呼吸管理采用手法与机械相交替。监测EKG、NIBP、HR、RR及SpO2，密切注意气管插管前后及观察俯卧位前后循环的变化，监测仪器为Datascope Passport生理监护仪(美国)；监测肌松药对神经肌肉阻滞的时效，诱导前测定值为对照组、麻醉中测定值为观察组。用Guard加速度仪测定拇指内收肌的收缩反应(TOF)，采用亚强刺激〔1〕，电流为20mA，脉冲持续时间为0.2mS，测定肌松起效时间(T1＝0)及T1恢复至15%的时间。
, 百拇医药
资料以均数标准差(x±S)表示；观察组内自身及组内两两对应分析t测验方法统计处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
气管插管前后及俯卧前后循环的改变明显(见附表P<0.05)，俯卧位后有2例患儿心率达200次/min，血压明显升高(P<0.05)。TOF对拇指内收肌收缩反应的监测，阿曲库铵0.5mg/kg或琥珀酰胆碱1.0mg/kg在给药后46.0±5.8min时，T1恢复至15%～20%，其肌松程度恰好可以保证麻醉充分同时又不会影响SPR手术的神经根测试。俯卧位后导管脱出1例，导管扭曲致气道阻塞2例。
附表 患者循环的变化情况(n＝530 x±s)
(Ⅰ组)插管前
(Ⅱ组)插管后
, 百拇医药
(Ⅲ组)俯卧位前
(Ⅳ组)俯卧位后
HR(bpm)
115.7±7.5
135.9±2.8
120.9±5.3
127.0±8.8
收缩压(KPa)
14.1±1.9
16.4±1.8
14.6±2.3
17.5±3.1
, 百拇医药
舒张压(KPa)
8.6±2.2
11.3±1.6
10.5±3.5
13.7±5.0
SaO2(%)
96.8±1.1
98.0±1.7
96.0±1.2
98.0±1.1
3 讨论
SPR手术要求在俯卧位下进行，患儿在清醒状态下不能配合麻醉，而且在进行蛛网膜下腔阻滞或硬膜外腔阻滞时，脊神经后根对局麻药敏感，脊神经后根处的局麻药浓度高于前根〔2〕；或在硬膜下麻醉时局麻药经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根〔2〕，均可导致运动神经麻痹，双下肢肌肉松弛，使SPR监测困难，只有采用气管内全麻插管，方能对小儿实施SPR术。
, 百拇医药
脑瘫患儿的平均体重比同龄健康儿童低，由于患儿长期卧床(占14.90%)，一般发育较差，术中保持循环稳定及在手术需要测定肌张力时，T1能恢复至15%～20%左右非常重要。采用静吸复合麻醉较好地满足手术要求。肌松药阿曲库铵属苄异喹啉类药，从1990年起推出使用的中效阿曲库铵已显著减轻了心血管副作用〔3〕，静注阿曲库铵0.5mg/kg对循环几乎无影响〔4〕；依托咪酯与芬太尼配合使用有作用时间短、起效快、对呼吸循环无明显抑制及术后苏醒快的特点〔5〕，故多选依托咪酯、芬太尼与阿曲库铵配伍诱导，以求减轻插管对呼吸、循环的影响，并可相互拮抗各自的不良反应。吸入麻醉药多用七氟醚或安氟醚，七氟醚诱导迅速且苏醒快、对呼吸道刺激性小，能够较好的维持循环系统的稳定〔6〕。通过TOF法测定肌肉松弛程度，用来判断麻醉深度〔7〕，本文认为阿曲库铵0.5mg/kg或琥珀酰胆碱1.0mg/kg是合适的，在插管后46.0±5.8min时T1可恢复至15%～20%，既可以保证插管平稳，又不会影响脊神经后根的SPR测试。由于气管内插管刺激及体位变动引起血压及心率的变化，经适当调整补液量，增加麻醉深度，控制止血水用量及增加呼吸频率等措施后，循环情况得到改善。
, http://www.100md.com
作者简介：柳永滨管德辉陈大雷(武警脑瘫医学专科中心)
参考文献
1 徐世元.亚强刺激电流在肌松监测中的应用与评价.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18：232
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997.626-628
3 盛卓仁.肌松药对心血管及自主神经的影响.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，(18)4：221
4 刘俊杰，赵俊.肌松药.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997.344
5 高凌.依托咪酯配合芬太尼用于小儿气管异物取出术.中华麻醉学杂志，1995，2(2)：92
6 马宁.七氟醚对循环影响的研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1992，2：78
7 盛卓仁.综合判断肌肉松弛程度.实用临床麻醉学.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1987.113
(收稿日期：1999-01-10), http://www.100md.com