胆囊切除术后胆道残留结石12例
作者：高登鹏 李连池
单位：河北廊坊市人民医院外科(065000)
关键词：胆囊切除术；胆结石
河北医科大学学报990321 中图号 R657.42
胆囊切除术后出现胆道残留结石,并非少见。本文总结本院自1986年1月～1997年1月收治12例。就胆道残留结石的预防问题进行分析。
1 临床资料
本组12例,男性3例,女性9例。年龄22～68岁。术前症状:胆绞痛伴发热3例,上腹闷胀感2例,其余7例无症状。术前检查全部行1～2次B超检查,2例行CT检查。术前诊断:急性结石性胆囊炎2例,非结石性胆囊炎1例,慢性结石性胆囊炎9例。手术情况:本组3例行急症胆囊切除术,其余9例为择期手术。术中见胆囊多发性结石9例,单发性结石2例,非结石性胆囊炎1例。术中诊断与术前相符。术中胆道探查方法:胆总管切开探查4例,经胆囊管残端插管胆道造影3例,其余5例行胆道外手法触摸检查,均未发现结石。术后情况:5例术后1周内出现梗阻性黄疸,3例术后1年内出现胆绞痛。上述8例均经再次手术,取出胆总管残留结石后治愈。男性4例术后经T管造影,发现胆总管残留结石,经胆道镜取石成功。
, 百拇医药
2 讨 论
胆囊切除术后胆道残留结石的来源,多数是术前并存的胆道结石漏诊,少数是胆囊结石术中移入胆道。文献报道,胆囊结石患者约10 %～20 %同时伴有胆总管结石[1]。对胆道残留结石的预防,作者的体会有5个方面,以下进行分析。
2.1 术前检查:胆囊结石的诊断主要依靠B超检查,本组全是B超确诊。B超对胆囊结石诊断的准确率高,为95 %以上;而对胆总管结石,因受肠内气体干扰,准确率仅为80 %。因此,有漏诊可能。反复多次B超检查,可提高诊断率。胆道结石的其它诊断方法有静脉胆道造影、CT及ERCP。对可疑病例适当选用,可减少漏诊。
2.2 术中结石滑入胆道:在胆囊切除术中,有可能将胆囊内小结石或结石碎块挤入胆道。故术中探查胆囊动作要轻柔,切忌挤压胆囊。采用先结扎胆囊管,再剥离切除胆囊的手术方法,能避免上述并发症。另外,在切断胆囊管时,应细心检查,勿将偶尔嵌于胆囊管残端的小结石遗漏。
, 百拇医药
2.3 多途经探查胆道:单纯采用手法触摸胆道,判断结石是否存在,很不准确。本组5例误诊。目前,术中胆道造影已视为常规。不仅能发现绝大多数胆道结石,而且可避免盲目切开胆道。但是,若操作不当可致误诊。如造影时注入气泡,造成假阳性;造影剂过浓导致假阴性。本组3例胆总管结石,术中造影漏诊,是因造影剂浓度过高(30 %～35 %泛影葡胺),掩盖了结石影像。目前认为,造影剂浓度以12 %～17 %为宜。但具体浓度需根据胆总管直径作适当调整,直径细者,浓度应较高;反之则较低。作者将常规胆道造影方法加以改进,即当常规造影摄片结果为阴性时,反复注水将胆道中的造影剂冲掉,再补摄1片。因结石表面吸附了未被冲掉的残余造影剂,可显出浅淡的结石影像。对有胆总管探查指征的患者,当探查阴性或取出结石后,也应行术中胆道造影。有条件时,可使用术中胆道镜检查,防止胆道结石残留。
2.4 术后复查:对置T管引流者,术后应注意观察胆汁引流量及性质。有时出现小结石排出或间断引流不畅,提示残留结石可能。拔除T管前,应再行T管造影检查,一旦发现残留结石,可经T管窦道取石。本组4例是如此。有人认为对术后T管造影阴性的患者,在拔除T管时,亦应经T管窦道行胆道镜检查,仍有发现残留结石的可能[2]。
2.5 择期手术:如病情允许,急症胆囊切除术最好改为择期手术。急症手术时,因病情重,无充分时间探查胆道,致结石残留。
参考文献
1.石美鑫,熊汝成主编.实用外科学(上册).北京:人民卫生出版社,1992.788～789
2.周鸿昌,张炳印.胆道术后T管造影阴性常规纤维胆道镜复查的价值.中国实用外科杂志,1995,10:610
(19980216 收稿), 百拇医药
单位：河北廊坊市人民医院外科(065000)
关键词：胆囊切除术；胆结石
河北医科大学学报990321 中图号 R657.42
胆囊切除术后出现胆道残留结石,并非少见。本文总结本院自1986年1月～1997年1月收治12例。就胆道残留结石的预防问题进行分析。
1 临床资料
本组12例,男性3例,女性9例。年龄22～68岁。术前症状:胆绞痛伴发热3例,上腹闷胀感2例,其余7例无症状。术前检查全部行1～2次B超检查,2例行CT检查。术前诊断:急性结石性胆囊炎2例,非结石性胆囊炎1例,慢性结石性胆囊炎9例。手术情况:本组3例行急症胆囊切除术,其余9例为择期手术。术中见胆囊多发性结石9例,单发性结石2例,非结石性胆囊炎1例。术中诊断与术前相符。术中胆道探查方法:胆总管切开探查4例,经胆囊管残端插管胆道造影3例,其余5例行胆道外手法触摸检查,均未发现结石。术后情况:5例术后1周内出现梗阻性黄疸,3例术后1年内出现胆绞痛。上述8例均经再次手术,取出胆总管残留结石后治愈。男性4例术后经T管造影,发现胆总管残留结石,经胆道镜取石成功。
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2 讨 论
胆囊切除术后胆道残留结石的来源,多数是术前并存的胆道结石漏诊,少数是胆囊结石术中移入胆道。文献报道,胆囊结石患者约10 %～20 %同时伴有胆总管结石[1]。对胆道残留结石的预防,作者的体会有5个方面,以下进行分析。
2.1 术前检查:胆囊结石的诊断主要依靠B超检查,本组全是B超确诊。B超对胆囊结石诊断的准确率高,为95 %以上;而对胆总管结石,因受肠内气体干扰,准确率仅为80 %。因此,有漏诊可能。反复多次B超检查,可提高诊断率。胆道结石的其它诊断方法有静脉胆道造影、CT及ERCP。对可疑病例适当选用,可减少漏诊。
2.2 术中结石滑入胆道:在胆囊切除术中,有可能将胆囊内小结石或结石碎块挤入胆道。故术中探查胆囊动作要轻柔,切忌挤压胆囊。采用先结扎胆囊管,再剥离切除胆囊的手术方法,能避免上述并发症。另外,在切断胆囊管时,应细心检查,勿将偶尔嵌于胆囊管残端的小结石遗漏。
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2.3 多途经探查胆道:单纯采用手法触摸胆道,判断结石是否存在,很不准确。本组5例误诊。目前,术中胆道造影已视为常规。不仅能发现绝大多数胆道结石,而且可避免盲目切开胆道。但是,若操作不当可致误诊。如造影时注入气泡,造成假阳性;造影剂过浓导致假阴性。本组3例胆总管结石,术中造影漏诊,是因造影剂浓度过高(30 %～35 %泛影葡胺),掩盖了结石影像。目前认为,造影剂浓度以12 %～17 %为宜。但具体浓度需根据胆总管直径作适当调整,直径细者,浓度应较高;反之则较低。作者将常规胆道造影方法加以改进,即当常规造影摄片结果为阴性时,反复注水将胆道中的造影剂冲掉,再补摄1片。因结石表面吸附了未被冲掉的残余造影剂,可显出浅淡的结石影像。对有胆总管探查指征的患者,当探查阴性或取出结石后,也应行术中胆道造影。有条件时,可使用术中胆道镜检查,防止胆道结石残留。
2.4 术后复查:对置T管引流者,术后应注意观察胆汁引流量及性质。有时出现小结石排出或间断引流不畅,提示残留结石可能。拔除T管前,应再行T管造影检查,一旦发现残留结石,可经T管窦道取石。本组4例是如此。有人认为对术后T管造影阴性的患者,在拔除T管时,亦应经T管窦道行胆道镜检查,仍有发现残留结石的可能[2]。
2.5 择期手术:如病情允许,急症胆囊切除术最好改为择期手术。急症手术时,因病情重,无充分时间探查胆道,致结石残留。
参考文献
1.石美鑫,熊汝成主编.实用外科学(上册).北京:人民卫生出版社,1992.788～789
2.周鸿昌,张炳印.胆道术后T管造影阴性常规纤维胆道镜复查的价值.中国实用外科杂志,1995,10:610
(19980216 收稿), 百拇医药