498例肝切除体会皮执民
作者：李铁钢 周建平 姚宏亮
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：肝切除术；手术经验*
498例肝切除体会 笔者收集1979年9月至1998年9月在本院因各种原因所施行的各类型肝切除498例，其术后并发症及手术病死率均较同类报道为低。从临床实用角度，在围手术期各方面的处理上，就本组资料笔者提出一些看法，仅供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组498例，其中男性422例，女性76例。年龄最小3个月，最大78岁，中位年龄40.6岁。其中肝脏恶性肿瘤327例，包括原发性肝癌255例，肝母细胞瘤17例，肝肉瘤10例，肝类癌、畸胎瘤恶变、枯否细胞瘤、癌肉瘤各1例，继发性肝癌41例；肝脏良性疾病171例，包括肝血管瘤51例，肝囊肿17例，肝结核4例，肝腺瘤4例，肝脓肿9例，肝炎性假瘤3例，肝胆管结石32例，肝包虫病4例，肝外伤39例，其它8例。
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1.2 肝切除类型 单纯左外叶切除87例；左外叶切除+右肝肿瘤挖除或楔形切除7例；左半肝切除54例；右半肝切除111例；右肝三叶切除46例；肝中叶切除13例；Ⅰ段(肝尾叶)+Ⅷ段联合切除1例；Ⅷ段切除4例；其它肝叶和(或)肝段不规则切除110例；肝楔形切除或肿块挖除65例。
1.3 预后与并发症 498例中肝脏恶性肿瘤327例，占65.66%，其中属临床期(肿块至少大于5 cm以上)与晚期病例占88.7%；术后死亡14例(4.28%)其中感染者3例、肝功能衰竭4例、腹腔内大出血4例、应激性溃疡大出血2例，其它原因1例。直接发生与手术有关的常见并发症有：腹腔内出血12例，应激性溃疡24例，腹腔内感染28例，胸腔积液44例，膈下与肝创面包裹性积液22例，肝功能衰竭与肝肾综合征或全身衰竭12例，胆汁瘘18例，共160例，占32.13%。
2 讨论
肝脏手术已有百余年历史，但由于术后死亡率高，并发症多，因而很长一段时间内，肝外科发展缓慢。本世纪50年代以后，尤其近20年来随着诊疗技术的不断提高肝叶切除术在临床上广泛应用，手术死亡率降低。吴孟超等报道[1]手术病死率4.5%，Tsuzuki报道[2]则为9.2%，而并发症发生率为20%～50%[3]。本组总手术病死率3.24%，其中恶性肿瘤手术病死率为4.28%，并发症发生率为32.13%。笔者认为，注意以下几个方面，有助于提高手术成功率。
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2.1 了解手术适应证与禁忌证的相对性 临床上有明显黄疸、腹水，远处转移者均为肝切除手术禁忌证，但倘若黄疸与腹水是由于内塞、外压所致，并非是肝功能衰竭所引起，仍应考虑手术探查[4]。本组对7例原发性肝癌伴黄疸、腹水者施行手术探查，其中5例系肿块压迫所致，2例系胆总管被癌栓阻塞，均经手术处理，黄疸、腹水消失出院。另外若原发性肝癌远处转移，转移灶系单个，而原发灶可以切除，同样转移灶也应考虑切除[5]。术中在直视下了解肝脏病变情况，综合术前的各种化验检查，判断肝切除的类型与量。重度肝硬化表面呈结节状、“苦瓜”样改变，同时伴肝萎缩则不能耐受肝切除；中度者难于耐受左、右半肝切除；轻度至中度者，若左肝外叶代偿性增大时，可考虑行右半肝或右三肝切除。另外现在采用的Child肝功能分级法对肝功能损害程度估计方法略加改进：A级提示轻度肝功能损害；B级为中度肝功能损害；C级为严重肝功能损害，任何类型肝脏手术均属禁忌。本组498例肝切除中肝脏恶性肿瘤占65.66%，80%伴肝硬化。根据每个病例具体情况均施行各种不同类型的肝切除，获得较满意的效果。
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2.2 肝切除的进路选择 手术的进路是手术成败的第一步。切口的大小、位置直接关系到手术视野的脏器暴露，以及术后并发症的发生。以前的胸腹联合切口虽然暴露良好，但并发症多，现很少采用。目前经常采用的是右肋缘下大切口、人字形切口、经腹直肌切口等。笔者对肝脏的特大肿瘤切除，常用非开胸经腹直肌“┤”形联合切口[6]。该切口暴露满意，相当于胸腹联合切口的效果，但不开胸，故减少了术后并发症。
2.3 肝脏游离及肝断面的处理 此步骤是有效地控制出血，降低出血量的关键之一。在游离肝脏时要求能将肝脏及其肿瘤全部托出，且不损伤膈肌、肾上腺、下腔静脉等。肝断面的处理方法很多，其原则是彻底止血、减少肝脏的损伤、引流充分。
2.4 特殊部位的肝叶切除 Couinaud将肝脏分为5叶8段、肝尾叶即为Ⅰ段、位于第一肝门后方，紧贴下腔静脉。Ⅷ段即为右肝前叶的上后方，介于肝中、肝右及下腔静脉之间，呈楔形，嵌在血管之间，解剖关系复杂，手术难度较大。笔者从实践中体会到，要完成这一手术，必须注意以下几点：①手术野必须暴露良好，肝拉勾有助于暴露；②肝硬化不严重的情况下，可作第一肝门阻断。必要时可行全肝血流阻断；③显露肝尾叶(I段)，最好先切除左半肝。也可考虑从第一肝门进路或游离左肝外叶进路，但可能导致术中大出血而失败；④肝Ⅷ段的切除，一般应先从正中裂上半进入，再从右叶间裂上半进入，将肿瘤左右分开后，再从肿瘤的右下(约距肿瘤1 cm以上)作横切线，向左上翻出，或从左上(右冠状韧带附着处作横切线)将肿瘤向右下翻出；⑤在游离Ⅰ，Ⅷ二段时，应注意确保静脉主干完整，牢固缝扎脉管系统，彻底止血，仔细观察周边正常肝脏色泽。
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参考文献
1 吴孟超主编.肝脏外科学.上海：上海科学技术出版社，1982.38
2 Tsuzuki T,Sugioka A.Veda M,et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma.Surgery,1990,107(5):511～520
3 张晓华，吕新生主编.肝脏.门静脉高压症外科.长沙：湖南科学技术出版社，1995.352
4 Wan-Yee Lau,Joseph WC.Management of hepatocellular carcinoma presenting as obstructive jaundice.Am J Surg,1990,160(3):280～282
5 吴孟超.原发性肝癌的治疗原则.实用外科杂志，1991，11(5)：226～227
6 皮执民，黄喻适，胡辅珍.中晚期原发性肝脏恶性肿瘤166例临床分析.湖南医科大学学报，1990，15(2)：165～167
(19970127 收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：肝切除术；手术经验*
498例肝切除体会 笔者收集1979年9月至1998年9月在本院因各种原因所施行的各类型肝切除498例，其术后并发症及手术病死率均较同类报道为低。从临床实用角度，在围手术期各方面的处理上，就本组资料笔者提出一些看法，仅供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组498例，其中男性422例，女性76例。年龄最小3个月，最大78岁，中位年龄40.6岁。其中肝脏恶性肿瘤327例，包括原发性肝癌255例，肝母细胞瘤17例，肝肉瘤10例，肝类癌、畸胎瘤恶变、枯否细胞瘤、癌肉瘤各1例，继发性肝癌41例；肝脏良性疾病171例，包括肝血管瘤51例，肝囊肿17例，肝结核4例，肝腺瘤4例，肝脓肿9例，肝炎性假瘤3例，肝胆管结石32例，肝包虫病4例，肝外伤39例，其它8例。
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1.2 肝切除类型 单纯左外叶切除87例；左外叶切除+右肝肿瘤挖除或楔形切除7例；左半肝切除54例；右半肝切除111例；右肝三叶切除46例；肝中叶切除13例；Ⅰ段(肝尾叶)+Ⅷ段联合切除1例；Ⅷ段切除4例；其它肝叶和(或)肝段不规则切除110例；肝楔形切除或肿块挖除65例。
1.3 预后与并发症 498例中肝脏恶性肿瘤327例，占65.66%，其中属临床期(肿块至少大于5 cm以上)与晚期病例占88.7%；术后死亡14例(4.28%)其中感染者3例、肝功能衰竭4例、腹腔内大出血4例、应激性溃疡大出血2例，其它原因1例。直接发生与手术有关的常见并发症有：腹腔内出血12例，应激性溃疡24例，腹腔内感染28例，胸腔积液44例，膈下与肝创面包裹性积液22例，肝功能衰竭与肝肾综合征或全身衰竭12例，胆汁瘘18例，共160例，占32.13%。
2 讨论
肝脏手术已有百余年历史，但由于术后死亡率高，并发症多，因而很长一段时间内，肝外科发展缓慢。本世纪50年代以后，尤其近20年来随着诊疗技术的不断提高肝叶切除术在临床上广泛应用，手术死亡率降低。吴孟超等报道[1]手术病死率4.5%，Tsuzuki报道[2]则为9.2%，而并发症发生率为20%～50%[3]。本组总手术病死率3.24%，其中恶性肿瘤手术病死率为4.28%，并发症发生率为32.13%。笔者认为，注意以下几个方面，有助于提高手术成功率。
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2.1 了解手术适应证与禁忌证的相对性 临床上有明显黄疸、腹水，远处转移者均为肝切除手术禁忌证，但倘若黄疸与腹水是由于内塞、外压所致，并非是肝功能衰竭所引起，仍应考虑手术探查[4]。本组对7例原发性肝癌伴黄疸、腹水者施行手术探查，其中5例系肿块压迫所致，2例系胆总管被癌栓阻塞，均经手术处理，黄疸、腹水消失出院。另外若原发性肝癌远处转移，转移灶系单个，而原发灶可以切除，同样转移灶也应考虑切除[5]。术中在直视下了解肝脏病变情况，综合术前的各种化验检查，判断肝切除的类型与量。重度肝硬化表面呈结节状、“苦瓜”样改变，同时伴肝萎缩则不能耐受肝切除；中度者难于耐受左、右半肝切除；轻度至中度者，若左肝外叶代偿性增大时，可考虑行右半肝或右三肝切除。另外现在采用的Child肝功能分级法对肝功能损害程度估计方法略加改进：A级提示轻度肝功能损害；B级为中度肝功能损害；C级为严重肝功能损害，任何类型肝脏手术均属禁忌。本组498例肝切除中肝脏恶性肿瘤占65.66%，80%伴肝硬化。根据每个病例具体情况均施行各种不同类型的肝切除，获得较满意的效果。
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2.2 肝切除的进路选择 手术的进路是手术成败的第一步。切口的大小、位置直接关系到手术视野的脏器暴露，以及术后并发症的发生。以前的胸腹联合切口虽然暴露良好，但并发症多，现很少采用。目前经常采用的是右肋缘下大切口、人字形切口、经腹直肌切口等。笔者对肝脏的特大肿瘤切除，常用非开胸经腹直肌“┤”形联合切口[6]。该切口暴露满意，相当于胸腹联合切口的效果，但不开胸，故减少了术后并发症。
2.3 肝脏游离及肝断面的处理 此步骤是有效地控制出血，降低出血量的关键之一。在游离肝脏时要求能将肝脏及其肿瘤全部托出，且不损伤膈肌、肾上腺、下腔静脉等。肝断面的处理方法很多，其原则是彻底止血、减少肝脏的损伤、引流充分。
2.4 特殊部位的肝叶切除 Couinaud将肝脏分为5叶8段、肝尾叶即为Ⅰ段、位于第一肝门后方，紧贴下腔静脉。Ⅷ段即为右肝前叶的上后方，介于肝中、肝右及下腔静脉之间，呈楔形，嵌在血管之间，解剖关系复杂，手术难度较大。笔者从实践中体会到，要完成这一手术，必须注意以下几点：①手术野必须暴露良好，肝拉勾有助于暴露；②肝硬化不严重的情况下，可作第一肝门阻断。必要时可行全肝血流阻断；③显露肝尾叶(I段)，最好先切除左半肝。也可考虑从第一肝门进路或游离左肝外叶进路，但可能导致术中大出血而失败；④肝Ⅷ段的切除，一般应先从正中裂上半进入，再从右叶间裂上半进入，将肿瘤左右分开后，再从肿瘤的右下(约距肿瘤1 cm以上)作横切线，向左上翻出，或从左上(右冠状韧带附着处作横切线)将肿瘤向右下翻出；⑤在游离Ⅰ，Ⅷ二段时，应注意确保静脉主干完整，牢固缝扎脉管系统，彻底止血，仔细观察周边正常肝脏色泽。
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参考文献
1 吴孟超主编.肝脏外科学.上海：上海科学技术出版社，1982.38
2 Tsuzuki T,Sugioka A.Veda M,et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma.Surgery,1990,107(5):511～520
3 张晓华，吕新生主编.肝脏.门静脉高压症外科.长沙：湖南科学技术出版社，1995.352
4 Wan-Yee Lau,Joseph WC.Management of hepatocellular carcinoma presenting as obstructive jaundice.Am J Surg,1990,160(3):280～282
5 吴孟超.原发性肝癌的治疗原则.实用外科杂志，1991，11(5)：226～227
6 皮执民，黄喻适，胡辅珍.中晚期原发性肝脏恶性肿瘤166例临床分析.湖南医科大学学报，1990，15(2)：165～167
(19970127 收稿), 百拇医药