彩色多普勒检查预测肝癌手术切除安全性的价值
作者：潘华锋 陈孝平 李开艳 吴远志
单位：潘华锋(武汉钢铁公司第二职工医院普外科， 湖北武汉430085)；陈孝平(同济医科大学附属同济医院普外科， 湖北武汉430030)；李开艳(同济医科大学附属同济医院超声科， 湖北武汉430030)；吴远志(武汉钢铁公司第二职工医院普外科， 湖北武汉430085)
关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；肝细胞瘤/外科学；超声诊断
中国普通外科杂志000119 摘 要：目的 探讨彩色多普勒检查预测肝癌手术切除安全性的价值。方法 对30例肝癌病人进行了肝切除术前与术后肝功能、彩色多普勒检查对比研究。结果 Child肝功能分级、彩色多普勒检查预测肝癌手术切除安全性的符合率分别为50%和80%(P<0.001)。结论 术前Child肝功能分级不能准确预测肝癌肝切除手术的安全性，彩色多普勒检查可更有效地预测肝癌肝切除手术的安全性。
, http://www.100md.com
分类号：R735.7；R657.3 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)01-0061-03
Values of color doppler in predicting the safety of hepatectomy for hepatic cancer
PAN Hua-feng
( the Second Staff and Workers Hospital of Wuhan Iron and Steel Company, Wuhan 430085, China;)
CHEN Xiao-ping
LI Kai-yian
, 百拇医药
(Department of Ultrasounography, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030, China)
WU Yuan-zhi
( the Second Staff and Workers Hospital of Wuhan Iron and Steel Company, Wuhan 430085, China;)
Abstract：Objective To explore the values of color Doppler in predicting the safety of hepatectomy for hepatic cancer. Methods Test data of both preoperative and postoperative hepatic function and color Doppler in 30 patients with hepatic cancer were analysed. Results Effective rates of Child's hepatic function classfication and color Doppler in predicting the safety of hepatic cancer were 50% and 80%(P<0.001) respectively. Conclusions Color Doppler is more effective in predicting the safety of hepatectomy for hepatic cancer than that in Child's hepatic function classfication.
, http://www.100md.com
Key words： LIVER NEOPLASMS/surg；HEPATECTOMY；HEPATOMA/surg；ULTRASONIC DIAGNOSIS
CLC number： R735.7；R657.3 Document code： A ▲
原发性肝癌仍以肝切除术治疗的效果最好。虽然肝癌手术后死亡率已从过去的10%～30%下降到目前的5%以下[1]，然而与其它手术相比，其手术死亡率仍然较高。此外，对于肝切除手术后生存的病人，有些病人术后肝功能损害的程度较重，而且持续时间较长，严重影响病人的长期预后。在评估肝切除手术安全性方面，文献中报告多按Child肝功能分级，但有其局限性。近来，Kwasaki等[2，3]认为可通过彩色多普勒检查肝脏以及测量术后门静脉血流量占术前门静脉血流量的比例来评估肝切除的安全性。我们对比进行了研究，现报道如下。
, 百拇医药 1 临床资料和方法
1.1 一般资料
1997年11月～1998年12月，对30例不同范围肝切除的肝癌病人进行了术前，术后肝功能测定，彩色多普勒检查并进行对比。本组男25例，女5例。年龄为27～62岁，平均42岁。术后病理检查均为原发性肝细胞癌。所有病人肿瘤范围均较局限，无远处转移。入院时按Child肝功能分级，A级21例，B级9例；AFP>400μg/L 者23例，占76.7%；HBsAg阳性者25例， 占83.3%。入院后经过对症支持治疗，术前检查血清谷丙转氨酶(ALT)、总胆红质(TBIL)、直接胆红质(DBIL)均在正常范围；低蛋白血症基 本纠正；黄疸、腹水亦消失。肿瘤直径≤5cm 10例，5～10cm 11例，≥10cm 9例。 肿瘤位于右半肝者18例，其中4例伴有门静脉右支癌栓；位于左半肝者8例，其中2例伴有门静脉左支癌栓；肿瘤同时累及左右半肝者2例；位于尾叶者2例。伴明显肝硬变者18例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
距肿瘤边缘1cm定预切线，视具体部位行单一肝段切除者2例，联合肝段切除者28例，伴有门静脉癌栓者同时切开门静脉取癌栓。上述病人均经胃网膜右动脉插入化疗泵导管至肝固有动脉，或同时行胃网膜右静脉置化疗泵(插入约5cm)，以术后作化疗用。切肝时均采用常温下暂时性全肝入肝血流阻断方法控制术中出血，肝门阻断时间为8～10min。
1.3 血流动力学指标的测量
应用美国DIASONICS公司GATEWAY彩色多普勒，探头频率3.5MHz，分别于术前1周内及术后14d进行检测。患者检查前禁食8～12h，取平卧位，先常规用二维超声扫描肝、胆、胰、脾及腹部情况，观察和记录肿瘤部位、数目、大小。然后用彩色多普勒于剑突下偏右显示出门静脉主干及肝固有动脉，分别用脉冲多普勒测定动脉内径(D)，时间平均流速(TAV)及阻力指数(RI)；测定门静脉内径及时间平均流速，分别计算出肝动脉和门静脉血流量(Q=π.D2/4.TAV.60)。测量时嘱患者屏气，待频谱清晰稳定时测量，声束与血流方向夹角<60，并取同一部位数次测量的平均值。
, 百拇医药
术后门静脉血流量占术前门静脉血流量的比例(门静脉血流量分数)=术后门静脉血流量/术前门静脉血流量×100%。术后肝固有动脉血流量占术前肝固有动脉血流量的比例(肝动脉血流量分数)=术后肝固有动脉血流量/术前肝固有动脉血流量×100%。
1.4 术后临床观察指标
术后监测病人的肝功能指标(测定术后第1，3，7，10，14d的ALT，TBIL,DBIL,PT，血氨)，观察术后腹水及临床转归(好转或死亡)。
结果判断标准：①术后ALT连续2次高于300U/L， TBIL连续2次大于51μmol/L，血氨2次 高于正常，PT延长>5s，大量腹水，上述5项指标有3项以上同时出现时，视为肝功能重度损害；②ALT 1次高于300U/L，TBIL在34～51μmol/L之间，PT延长3～5s，血氨1次高于正常，中度腹水，此5项指标中有3项以上同时出现时，视为肝功能中度损害；③术后ALT低于300U/L，TBIL小于34μmol/L，PT延长小于3s，血氨正常，无或少量腹水，此5项指标中有3项以上同时出现时，视为肝功能轻度损害。
, 百拇医药
1.5 统计方法
使用SAS软件包对本组资料数据进行逐步判别分析，多类判别分析(由本校卫生统计学研究室提供)。
2 结 果
2.1 术后情况
全组术后无1例死亡。根据前述标准，术后肝功能严重损害者10例，中度损害10例，轻 度损害10例；3组病人肝门阻断时间均在8～10min 之内，无显著性差异。10例肝切除范围较大者 恢复时间较长，达25～30d；其余病人均在10～14d 内恢复。
2.2 多因素统计分析
自变量X1为术前肝固有动脉血流量，X2为术前门静脉血流量，X3为术后肝固有动脉血流量，X8为术后门静脉血流量，X4为肝固有动脉血流量分数，X5为门静脉血流量分数，X6为术前Child肝功能分级(1，A；2，B)。分类变量Y为术后肝功能损害程度(1，轻度；2，中度；3，重度)。
, 百拇医药
(1)术后肝功能损害轻、中、重3组与其有关的6个指标的相关性分析 经逐步判别分析，仅筛选出X5与肝功能损害程度有关，说明X5对Y的X5，X6作用显著。
(2)采用多类别分析方法分别对X5，X6进行判别模拟 建立的判别方程见表1，其回代结果分析见表2。
表1 X5，X6的判别方程 自变量
Z1
Z2
Z3
X5
-132.48±3.07X10
-102.55±2.70X10
, 百拇医药
-87.72±2.50X10
X6
-3.33±6.06X11
-3.97±6.60X11
-7.05±8.82X11
注：Z1为术后肝功能轻度损害方程；Z2为中度损害方程；Z3为重度损害方程
把测量的X5，X6分别代入所建立的判别方程以计算出Z1，Z2，Z3值，以绝对值最大者为该因素预测Y的程度。其回代分析结果显示，门静脉血流量分数(X5)预测术后肝功能损害的符合率为80.0%，术前Child肝功能分级预测术后肝功能损害的符合率为50.0%(表2)。
, 百拇医药
表2 X5，X6判别方程的回代结果分析 自变量
F
P
符合率
X5
23.6323
0.0001
0.8000(1-0.2000)
X6
3.8571
0.0336
0.5000(1-0.5000)
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 Child肝功能分级预测肝癌手术切除的安全性
本研究表明，术前Child肝功能分级预测肝癌手术切除后肝功能损害程度的符合率仅为50%(P<0.05)。可见Child肝功能分级不能作为准确预测肝癌手术安全性的可靠指标，因Child肝功能分级只是反映肝功能生化指标的分级，此分级法过于粗略，不能完全反映肝脏的储备功能[1]。尽管Child分级有很多缺点，但它可作为预测肝切除手术安全性的参考因素。
3.2 彩色多普勒检查预测肝癌手术切除的安全性
肝癌切除术可对肝脏造成不同程度损害，而肝脏恢复情况主要取决于肝脏储备功能及肝脏再生。由于肝切除术时，大多数病人的肝动脉结扎，或有肝动脉置泵，使肝动脉供血不同程度减少。肝癌切除术后，肝脏血供主要来自门静脉，门静脉血量又是决定术后肝脏储备功能、肝脏再生的重要因素。国内外文献报道[2～5]，彩色多普勒是目前测量肝脏血流的最简便、准确、无创伤的方法。Yukoh[4]发现术后残肝生长速度与术后门静脉流速呈正相关。周岩冰[3]报道门静脉血流动力学变化与肝切除的范围及是否合并肝硬化有关。Kwasaki[2]用彩色多普勒研究了肝切除患者术前、术后门静脉血流动力学的变化，他把术前门静脉血流量的70%定为下限，如术后门静脉血流量低于此值，出现严重并发症的例数明显增多，预后较差。我们以前的研究发现，肝癌术后肝功能损害严重组的门静脉血流量下降比率显著大于肝功能轻度损害组。本研究通过逐步判别分析方法，仅筛选出门静脉血流量分数可作为预测肝癌切除术后肝功能损害程度的有效指标，而肝动脉血流量分数对术后 肝功能损害影响不大。门静脉血流量分数预测术后肝功能损害程度的符合率为80%(P<0.001)， 比Child氏分级的符合率高。
, 百拇医药
综上所述，彩色多普勒检查为目前预测肝癌手术切除的安全性，提供了一个比较准确的影像学方法，对原发性肝癌手术切除安全性及预后的评估有临床指导意义。■
作者简介：潘华锋(1967-)，男，湖北武汉人，武汉钢铁公司第二职工医院主
治医师，硕士，从事肝脏外科方面研究。
参考文献：
[1]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993.262～266
[2]Kwasaki T, Moriyasa F, Kimura, et al. Change in portal blood flow Consequence to partial hepatectomy: Doppler estimation [J]. Cardiovascular Radiology, 1991,180(5):337～342
, 百拇医药
[3]周岩冰，杨金镛，崔自介，等.彩色多普勒超声对肝切除术后门静脉血流动力学的研究[J].中华超声影像杂志，1993，2(4)：157～160
[4]Kin Y, Nimura Y, Heyakawa N. Doppler analysis of hepatic blood flow predicts liver dysfunction after major hepatectomy [J]. World J Surg, 1994,18(2):143～149
[5]张梅，钱蕴秋，王金华.脉冲多普勒对原发性肝癌肝动脉及门静脉血流的定量测定[J].中国超声医学杂志，1992，8(5)：329～331
收稿日期：1999-06-22
修改日期：1999-12-06, http://www.100md.com
单位：潘华锋(武汉钢铁公司第二职工医院普外科， 湖北武汉430085)；陈孝平(同济医科大学附属同济医院普外科， 湖北武汉430030)；李开艳(同济医科大学附属同济医院超声科， 湖北武汉430030)；吴远志(武汉钢铁公司第二职工医院普外科， 湖北武汉430085)
关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；肝细胞瘤/外科学；超声诊断
中国普通外科杂志000119 摘 要：目的 探讨彩色多普勒检查预测肝癌手术切除安全性的价值。方法 对30例肝癌病人进行了肝切除术前与术后肝功能、彩色多普勒检查对比研究。结果 Child肝功能分级、彩色多普勒检查预测肝癌手术切除安全性的符合率分别为50%和80%(P<0.001)。结论 术前Child肝功能分级不能准确预测肝癌肝切除手术的安全性，彩色多普勒检查可更有效地预测肝癌肝切除手术的安全性。
, http://www.100md.com
分类号：R735.7；R657.3 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)01-0061-03
Values of color doppler in predicting the safety of hepatectomy for hepatic cancer
PAN Hua-feng
( the Second Staff and Workers Hospital of Wuhan Iron and Steel Company, Wuhan 430085, China;)
CHEN Xiao-ping
LI Kai-yian
, 百拇医药
(Department of Ultrasounography, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030, China)
WU Yuan-zhi
( the Second Staff and Workers Hospital of Wuhan Iron and Steel Company, Wuhan 430085, China;)
Abstract：Objective To explore the values of color Doppler in predicting the safety of hepatectomy for hepatic cancer. Methods Test data of both preoperative and postoperative hepatic function and color Doppler in 30 patients with hepatic cancer were analysed. Results Effective rates of Child's hepatic function classfication and color Doppler in predicting the safety of hepatic cancer were 50% and 80%(P<0.001) respectively. Conclusions Color Doppler is more effective in predicting the safety of hepatectomy for hepatic cancer than that in Child's hepatic function classfication.
, http://www.100md.com
Key words： LIVER NEOPLASMS/surg；HEPATECTOMY；HEPATOMA/surg；ULTRASONIC DIAGNOSIS
CLC number： R735.7；R657.3 Document code： A ▲
原发性肝癌仍以肝切除术治疗的效果最好。虽然肝癌手术后死亡率已从过去的10%～30%下降到目前的5%以下[1]，然而与其它手术相比，其手术死亡率仍然较高。此外，对于肝切除手术后生存的病人，有些病人术后肝功能损害的程度较重，而且持续时间较长，严重影响病人的长期预后。在评估肝切除手术安全性方面，文献中报告多按Child肝功能分级，但有其局限性。近来，Kwasaki等[2，3]认为可通过彩色多普勒检查肝脏以及测量术后门静脉血流量占术前门静脉血流量的比例来评估肝切除的安全性。我们对比进行了研究，现报道如下。
, 百拇医药 1 临床资料和方法
1.1 一般资料
1997年11月～1998年12月，对30例不同范围肝切除的肝癌病人进行了术前，术后肝功能测定，彩色多普勒检查并进行对比。本组男25例，女5例。年龄为27～62岁，平均42岁。术后病理检查均为原发性肝细胞癌。所有病人肿瘤范围均较局限，无远处转移。入院时按Child肝功能分级，A级21例，B级9例；AFP>400μg/L 者23例，占76.7%；HBsAg阳性者25例， 占83.3%。入院后经过对症支持治疗，术前检查血清谷丙转氨酶(ALT)、总胆红质(TBIL)、直接胆红质(DBIL)均在正常范围；低蛋白血症基 本纠正；黄疸、腹水亦消失。肿瘤直径≤5cm 10例，5～10cm 11例，≥10cm 9例。 肿瘤位于右半肝者18例，其中4例伴有门静脉右支癌栓；位于左半肝者8例，其中2例伴有门静脉左支癌栓；肿瘤同时累及左右半肝者2例；位于尾叶者2例。伴明显肝硬变者18例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
距肿瘤边缘1cm定预切线，视具体部位行单一肝段切除者2例，联合肝段切除者28例，伴有门静脉癌栓者同时切开门静脉取癌栓。上述病人均经胃网膜右动脉插入化疗泵导管至肝固有动脉，或同时行胃网膜右静脉置化疗泵(插入约5cm)，以术后作化疗用。切肝时均采用常温下暂时性全肝入肝血流阻断方法控制术中出血，肝门阻断时间为8～10min。
1.3 血流动力学指标的测量
应用美国DIASONICS公司GATEWAY彩色多普勒，探头频率3.5MHz，分别于术前1周内及术后14d进行检测。患者检查前禁食8～12h，取平卧位，先常规用二维超声扫描肝、胆、胰、脾及腹部情况，观察和记录肿瘤部位、数目、大小。然后用彩色多普勒于剑突下偏右显示出门静脉主干及肝固有动脉，分别用脉冲多普勒测定动脉内径(D)，时间平均流速(TAV)及阻力指数(RI)；测定门静脉内径及时间平均流速，分别计算出肝动脉和门静脉血流量(Q=π.D2/4.TAV.60)。测量时嘱患者屏气，待频谱清晰稳定时测量，声束与血流方向夹角<60，并取同一部位数次测量的平均值。
, 百拇医药
术后门静脉血流量占术前门静脉血流量的比例(门静脉血流量分数)=术后门静脉血流量/术前门静脉血流量×100%。术后肝固有动脉血流量占术前肝固有动脉血流量的比例(肝动脉血流量分数)=术后肝固有动脉血流量/术前肝固有动脉血流量×100%。
1.4 术后临床观察指标
术后监测病人的肝功能指标(测定术后第1，3，7，10，14d的ALT，TBIL,DBIL,PT，血氨)，观察术后腹水及临床转归(好转或死亡)。
结果判断标准：①术后ALT连续2次高于300U/L， TBIL连续2次大于51μmol/L，血氨2次 高于正常，PT延长>5s，大量腹水，上述5项指标有3项以上同时出现时，视为肝功能重度损害；②ALT 1次高于300U/L，TBIL在34～51μmol/L之间，PT延长3～5s，血氨1次高于正常，中度腹水，此5项指标中有3项以上同时出现时，视为肝功能中度损害；③术后ALT低于300U/L，TBIL小于34μmol/L，PT延长小于3s，血氨正常，无或少量腹水，此5项指标中有3项以上同时出现时，视为肝功能轻度损害。
, 百拇医药
1.5 统计方法
使用SAS软件包对本组资料数据进行逐步判别分析，多类判别分析(由本校卫生统计学研究室提供)。
2 结 果
2.1 术后情况
全组术后无1例死亡。根据前述标准，术后肝功能严重损害者10例，中度损害10例，轻 度损害10例；3组病人肝门阻断时间均在8～10min 之内，无显著性差异。10例肝切除范围较大者 恢复时间较长，达25～30d；其余病人均在10～14d 内恢复。
2.2 多因素统计分析
自变量X1为术前肝固有动脉血流量，X2为术前门静脉血流量，X3为术后肝固有动脉血流量，X8为术后门静脉血流量，X4为肝固有动脉血流量分数，X5为门静脉血流量分数，X6为术前Child肝功能分级(1，A；2，B)。分类变量Y为术后肝功能损害程度(1，轻度；2，中度；3，重度)。
, 百拇医药
(1)术后肝功能损害轻、中、重3组与其有关的6个指标的相关性分析 经逐步判别分析，仅筛选出X5与肝功能损害程度有关，说明X5对Y的X5，X6作用显著。
(2)采用多类别分析方法分别对X5，X6进行判别模拟 建立的判别方程见表1，其回代结果分析见表2。
表1 X5，X6的判别方程 自变量
Z1
Z2
Z3
X5
-132.48±3.07X10
-102.55±2.70X10
, 百拇医药
-87.72±2.50X10
X6
-3.33±6.06X11
-3.97±6.60X11
-7.05±8.82X11
注：Z1为术后肝功能轻度损害方程；Z2为中度损害方程；Z3为重度损害方程
把测量的X5，X6分别代入所建立的判别方程以计算出Z1，Z2，Z3值，以绝对值最大者为该因素预测Y的程度。其回代分析结果显示，门静脉血流量分数(X5)预测术后肝功能损害的符合率为80.0%，术前Child肝功能分级预测术后肝功能损害的符合率为50.0%(表2)。
, 百拇医药
表2 X5，X6判别方程的回代结果分析 自变量
F
P
符合率
X5
23.6323
0.0001
0.8000(1-0.2000)
X6
3.8571
0.0336
0.5000(1-0.5000)
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 Child肝功能分级预测肝癌手术切除的安全性
本研究表明，术前Child肝功能分级预测肝癌手术切除后肝功能损害程度的符合率仅为50%(P<0.05)。可见Child肝功能分级不能作为准确预测肝癌手术安全性的可靠指标，因Child肝功能分级只是反映肝功能生化指标的分级，此分级法过于粗略，不能完全反映肝脏的储备功能[1]。尽管Child分级有很多缺点，但它可作为预测肝切除手术安全性的参考因素。
3.2 彩色多普勒检查预测肝癌手术切除的安全性
肝癌切除术可对肝脏造成不同程度损害，而肝脏恢复情况主要取决于肝脏储备功能及肝脏再生。由于肝切除术时，大多数病人的肝动脉结扎，或有肝动脉置泵，使肝动脉供血不同程度减少。肝癌切除术后，肝脏血供主要来自门静脉，门静脉血量又是决定术后肝脏储备功能、肝脏再生的重要因素。国内外文献报道[2～5]，彩色多普勒是目前测量肝脏血流的最简便、准确、无创伤的方法。Yukoh[4]发现术后残肝生长速度与术后门静脉流速呈正相关。周岩冰[3]报道门静脉血流动力学变化与肝切除的范围及是否合并肝硬化有关。Kwasaki[2]用彩色多普勒研究了肝切除患者术前、术后门静脉血流动力学的变化，他把术前门静脉血流量的70%定为下限，如术后门静脉血流量低于此值，出现严重并发症的例数明显增多，预后较差。我们以前的研究发现，肝癌术后肝功能损害严重组的门静脉血流量下降比率显著大于肝功能轻度损害组。本研究通过逐步判别分析方法，仅筛选出门静脉血流量分数可作为预测肝癌切除术后肝功能损害程度的有效指标，而肝动脉血流量分数对术后 肝功能损害影响不大。门静脉血流量分数预测术后肝功能损害程度的符合率为80%(P<0.001)， 比Child氏分级的符合率高。
, 百拇医药
综上所述，彩色多普勒检查为目前预测肝癌手术切除的安全性，提供了一个比较准确的影像学方法，对原发性肝癌手术切除安全性及预后的评估有临床指导意义。■
作者简介：潘华锋(1967-)，男，湖北武汉人，武汉钢铁公司第二职工医院主
治医师，硕士，从事肝脏外科方面研究。
参考文献：
[1]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993.262～266
[2]Kwasaki T, Moriyasa F, Kimura, et al. Change in portal blood flow Consequence to partial hepatectomy: Doppler estimation [J]. Cardiovascular Radiology, 1991,180(5):337～342
, 百拇医药
[3]周岩冰，杨金镛，崔自介，等.彩色多普勒超声对肝切除术后门静脉血流动力学的研究[J].中华超声影像杂志，1993，2(4)：157～160
[4]Kin Y, Nimura Y, Heyakawa N. Doppler analysis of hepatic blood flow predicts liver dysfunction after major hepatectomy [J]. World J Surg, 1994,18(2):143～149
[5]张梅，钱蕴秋，王金华.脉冲多普勒对原发性肝癌肝动脉及门静脉血流的定量测定[J].中国超声医学杂志，1992，8(5)：329～331
收稿日期：1999-06-22
修改日期：1999-12-06, http://www.100md.com