恒牙干髓治疗失败原因分析
作者：魏萍 沃美贞 魏梅
单位：魏萍(即墨市人民医院口腔科 山东省即墨市 266200)；沃美贞(即墨市人民医院口腔科 山东省即墨市 266200)；魏梅(即墨市人民医院口腔科 山东省即墨市 266200)
关键词：牙髓疾病；牙体外科学；讲座
齐鲁医学杂志000155 [中图分类号] R781.3 [文献标识码] C
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0075-02
干髓疗法是治疗牙髓病最常用的方法，由于治疗过程中的种种因素，常常造成治疗的失败。 为提高干髓治疗的成功率，现结合我院1988～1998年干髓治疗失败病人的原因进行分析如下 。
1 临床资料
, 百拇医药
1988～1998年,我科共对5 410例病人行干髓治疗，失败406例，其中男169例，女237例；年 龄16～68岁，平均38岁。治疗后发生根尖周炎者142例，牙体折裂126例，残髓炎70例，牙周 组织坏死51例，化学性根尖周炎17例。
2 原因分析
2.1 根尖周炎
在治疗失败病人中占首位，多见于年轻恒牙，在干髓术后数日或数年出现，少数在治疗过程 中即发展为根尖周炎。
2.1.1 发生根尖周炎的原因 ①病人选择不当。如选择根髓已感染或冠髓已 出现化脓坏死者行干髓治疗。干髓剂不能使感染的根髓保持无菌，也不能使坏死化脓的 腐化组织干尸化,所以干髓术后感染仍存在于根髓，并向根尖周组织扩散，从而导致根尖周 炎。②无菌操作不严。如唾液隔离不当，牙髓被唾液污染；术者手未清洗消毒；器械消毒不 严等造成交叉感染。或因操作不当将感染带入根髓，继而引起根尖周炎。③导致残髓炎的原 因均可进一步引起根尖周炎。
, 百拇医药
2.1.2 预防 ①在行干髓治疗时应掌握好适应证。应选择成年人后牙牙髓早 期病变，即冠髓尚未出现化脓、坏死及根髓尚未感染的病人。②严格无菌操作。首先应严密 隔离唾液，可用橡皮障，也可用消毒棉卷置于唾液腺开口处，对儿童及唾液多的病人可配合 使用吸唾液器。其次应注意术者手的清洗与消毒。另外，器械应严格消毒。③在揭髓顶前应 先除去龋洞中感染细菌的腐质，以防感染根髓。
2.1.3 治疗 一旦引起了根尖周炎，就应该行塑化治疗或根管治疗。
2.2 牙体折裂
在失败病人中占第2位。多见于老年人，可发生于干髓术后数月或数年。有牙冠部分折裂、 冠根斜折和纵折等。
2.2.1 原因 由于干髓术后牙髓失去活力，牙体硬组织失去了主要的营养来 源，而变得干脆易折，并且由于继发性牙本质不能继续沉积，使得牙体硬组织相对薄弱。如 果牙冠龋坏程度大，存在薄壁弱尖，或治疗过程中破坏牙体组织较多，或鸠尾制备过长，或 由于咬合创伤，则更易折裂。
, 百拇医药
2.2.2 预防 行干髓治疗的患牙应在去净腐质的前提下尽量少破坏健康的牙 体组织。合理制作鸠尾，降低或消除薄壁弱尖，调整创伤牙 合。对有折裂倾向的患牙可在窝洞充填后行全冠修复，以防折裂。
2.2.3 治疗 应视牙折的类型分别处理。如牙冠部分折断，而原封的干髓剂 未暴露，充填物尚坚固，则可直接行全冠修复；如冠根斜折，可拔除折裂、松动的部分， 暴露的根管行根管充填，然后行全冠修复；如冠折较严重，或冠根斜折,其根折线超过颈侧1 /3者均应拔除。
2.3 残髓炎
在干髓术后数周或数年发生咬合痛、冷热刺激痛，有时还可有自发痛。除去充填物，探查根 管时根髓有探痛。
2.3.1 原因 ①感染的冠髓未除净。多由于揭髓顶时未充分暴露髓角，使冠 髓难于切除干净，而将感染存留于髓腔中。②牙髓失活不全。由于失活剂贮放时间过长，效 果减弱，或因封失活剂时未置于开髓孔处，导致牙髓失活不全，而勉强切髓行干髓充填。③ 干髓剂失效或用量过少，或干髓剂置于髓室底处而未覆盖根管口，导致干尸效果不全，引起 残髓炎。
, 百拇医药
2.3.2 预防 揭髓顶时，一方面要尽量少破坏牙体组织，另一方面要充分暴 露髓角，以 利于完整切除冠髓，并用锐利的挖匙，于根管口内1mm处切断牙髓。失活剂不宜存放时间过 长，每次用完后应将其密封保存，以免与空气中的水分结合而失效。封失活剂时，要将其置 于开髓孔处，否则应适当延长复诊时间。在切冠髓时，如患牙仍有疼痛，应再失活1次。 干髓剂1次不要配制过多，并应贮存在不透光的密封瓶内，以免甲醛挥发而失效。最好使用 新配制的，封干髓剂时将其置于根管口处根髓断面上，用量以盖满根管口为宜。
2.3.3 治疗 出现残髓炎时应行塑化治疗，将塑化液导入残髓组织中，使残 髓塑化。也可行根管治疗。
2.4 牙周组织坏死
由于牙髓失活时操作不当引起牙龈充血、水肿、坏死，牙槽骨坏死。
2.4.1 原因 ①邻面龋洞封失活剂时，由于近龈处窝洞隔湿欠佳，或牙龈出 血而使窝洞封闭不严，失活剂渗漏，引起牙周组织坏死。另外，封洞时将失活剂推移直接接 触牙龈，或牙 龈长入龋洞内未经切除而直接封入失活剂，则可引起较严重的牙周组织坏死。②除去失活 剂时误将失活剂推入牙间隙而未发现。③开髓时髓室侧穿或穿底未被发现，而封入失活剂引 起相应部位的牙周组织坏死。
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2.4.2 预防 ①封失活剂时，一定要使窝洞干燥。牙龈出血者可用浸有 肾上腺素的小棉球压迫止血。牙龈长入龋洞者，应在局麻下切除并彻底止血后再封失活剂。 封洞时应注 意勿将失活剂推移。龋洞在龈下时，应先在龈壁上封一层氧化锌丁香油糊剂，再放入失活剂 封洞。②取出失活剂时，一定要将失活剂清除干净，并彻底冲洗窝洞及牙间隙后方可进行下 一步治疗。③开髓及揭髓顶时应充分熟悉髓腔的解剖形态，并随时掌握好钻针的方向及深度 ，对疑有侧穿或穿底之处，应认真检查，发现后及时充填修补好穿孔再封失活剂。
2.4.3 治疗 对已造成牙周组织烧伤者，应将坏死的牙龈及牙槽骨除净， 并用体积分数为0.03的H2O2溶液冲洗，拭干后，敷以碘甘油或碘仿糊剂。3～6d换药1次 ，直至有新生的牙龈覆盖创面为止。
2.5 化学性根尖周炎
在封失活剂1～2d后，患牙出现明显的咬合痛，不敢对牙 合，并有持续的自发痛。探查根髓至根尖孔处也无感觉。
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2.5.1 原因 ①病人选择不当。年轻恒牙封入砷剂时，由于年轻恒牙根尖孔 尚未形成，呈喇叭状，且其血运很丰富，药物作用扩散快，很容易达到根尖周组织而引起根 尖周组织烧伤，并影响根尖部的继续发育。②未向病人说明药物的毒性，而使病人对及时复 诊不重视，从而延长了封药时间，引起化学性根尖周炎。
2.5.2 预防 年轻恒牙禁封砷剂，可改用其他失活剂或行麻醉干髓术。封药 前必须向病人说明不按时复诊的危害性，以便病人能够及时复诊。对按时复诊有困难的病人 ，可暂缓失活，或改用其他失活剂，或行麻醉干髓术。
2.5.3 治疗 当出现化学性根尖周炎时，应立即拔除牙髓，冲洗根管，于根 管内封碘仿糊剂。14d后换药，无症状时可行根管充填。
作者简介 魏萍，女，1959年11月生
(1999-10-30收稿 2000-01-29修回), 百拇医药
单位：魏萍(即墨市人民医院口腔科 山东省即墨市 266200)；沃美贞(即墨市人民医院口腔科 山东省即墨市 266200)；魏梅(即墨市人民医院口腔科 山东省即墨市 266200)
关键词：牙髓疾病；牙体外科学；讲座
齐鲁医学杂志000155 [中图分类号] R781.3 [文献标识码] C
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0075-02
干髓疗法是治疗牙髓病最常用的方法，由于治疗过程中的种种因素，常常造成治疗的失败。 为提高干髓治疗的成功率，现结合我院1988～1998年干髓治疗失败病人的原因进行分析如下 。
1 临床资料
, 百拇医药
1988～1998年,我科共对5 410例病人行干髓治疗，失败406例，其中男169例，女237例；年 龄16～68岁，平均38岁。治疗后发生根尖周炎者142例，牙体折裂126例，残髓炎70例，牙周 组织坏死51例，化学性根尖周炎17例。
2 原因分析
2.1 根尖周炎
在治疗失败病人中占首位，多见于年轻恒牙，在干髓术后数日或数年出现，少数在治疗过程 中即发展为根尖周炎。
2.1.1 发生根尖周炎的原因 ①病人选择不当。如选择根髓已感染或冠髓已 出现化脓坏死者行干髓治疗。干髓剂不能使感染的根髓保持无菌，也不能使坏死化脓的 腐化组织干尸化,所以干髓术后感染仍存在于根髓，并向根尖周组织扩散，从而导致根尖周 炎。②无菌操作不严。如唾液隔离不当，牙髓被唾液污染；术者手未清洗消毒；器械消毒不 严等造成交叉感染。或因操作不当将感染带入根髓，继而引起根尖周炎。③导致残髓炎的原 因均可进一步引起根尖周炎。
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2.1.2 预防 ①在行干髓治疗时应掌握好适应证。应选择成年人后牙牙髓早 期病变，即冠髓尚未出现化脓、坏死及根髓尚未感染的病人。②严格无菌操作。首先应严密 隔离唾液，可用橡皮障，也可用消毒棉卷置于唾液腺开口处，对儿童及唾液多的病人可配合 使用吸唾液器。其次应注意术者手的清洗与消毒。另外，器械应严格消毒。③在揭髓顶前应 先除去龋洞中感染细菌的腐质，以防感染根髓。
2.1.3 治疗 一旦引起了根尖周炎，就应该行塑化治疗或根管治疗。
2.2 牙体折裂
在失败病人中占第2位。多见于老年人，可发生于干髓术后数月或数年。有牙冠部分折裂、 冠根斜折和纵折等。
2.2.1 原因 由于干髓术后牙髓失去活力，牙体硬组织失去了主要的营养来 源，而变得干脆易折，并且由于继发性牙本质不能继续沉积，使得牙体硬组织相对薄弱。如 果牙冠龋坏程度大，存在薄壁弱尖，或治疗过程中破坏牙体组织较多，或鸠尾制备过长，或 由于咬合创伤，则更易折裂。
, 百拇医药
2.2.2 预防 行干髓治疗的患牙应在去净腐质的前提下尽量少破坏健康的牙 体组织。合理制作鸠尾，降低或消除薄壁弱尖，调整创伤牙 合。对有折裂倾向的患牙可在窝洞充填后行全冠修复，以防折裂。
2.2.3 治疗 应视牙折的类型分别处理。如牙冠部分折断，而原封的干髓剂 未暴露，充填物尚坚固，则可直接行全冠修复；如冠根斜折，可拔除折裂、松动的部分， 暴露的根管行根管充填，然后行全冠修复；如冠折较严重，或冠根斜折,其根折线超过颈侧1 /3者均应拔除。
2.3 残髓炎
在干髓术后数周或数年发生咬合痛、冷热刺激痛，有时还可有自发痛。除去充填物，探查根 管时根髓有探痛。
2.3.1 原因 ①感染的冠髓未除净。多由于揭髓顶时未充分暴露髓角，使冠 髓难于切除干净，而将感染存留于髓腔中。②牙髓失活不全。由于失活剂贮放时间过长，效 果减弱，或因封失活剂时未置于开髓孔处，导致牙髓失活不全，而勉强切髓行干髓充填。③ 干髓剂失效或用量过少，或干髓剂置于髓室底处而未覆盖根管口，导致干尸效果不全，引起 残髓炎。
, 百拇医药
2.3.2 预防 揭髓顶时，一方面要尽量少破坏牙体组织，另一方面要充分暴 露髓角，以 利于完整切除冠髓，并用锐利的挖匙，于根管口内1mm处切断牙髓。失活剂不宜存放时间过 长，每次用完后应将其密封保存，以免与空气中的水分结合而失效。封失活剂时，要将其置 于开髓孔处，否则应适当延长复诊时间。在切冠髓时，如患牙仍有疼痛，应再失活1次。 干髓剂1次不要配制过多，并应贮存在不透光的密封瓶内，以免甲醛挥发而失效。最好使用 新配制的，封干髓剂时将其置于根管口处根髓断面上，用量以盖满根管口为宜。
2.3.3 治疗 出现残髓炎时应行塑化治疗，将塑化液导入残髓组织中，使残 髓塑化。也可行根管治疗。
2.4 牙周组织坏死
由于牙髓失活时操作不当引起牙龈充血、水肿、坏死，牙槽骨坏死。
2.4.1 原因 ①邻面龋洞封失活剂时，由于近龈处窝洞隔湿欠佳，或牙龈出 血而使窝洞封闭不严，失活剂渗漏，引起牙周组织坏死。另外，封洞时将失活剂推移直接接 触牙龈，或牙 龈长入龋洞内未经切除而直接封入失活剂，则可引起较严重的牙周组织坏死。②除去失活 剂时误将失活剂推入牙间隙而未发现。③开髓时髓室侧穿或穿底未被发现，而封入失活剂引 起相应部位的牙周组织坏死。
, http://www.100md.com
2.4.2 预防 ①封失活剂时，一定要使窝洞干燥。牙龈出血者可用浸有 肾上腺素的小棉球压迫止血。牙龈长入龋洞者，应在局麻下切除并彻底止血后再封失活剂。 封洞时应注 意勿将失活剂推移。龋洞在龈下时，应先在龈壁上封一层氧化锌丁香油糊剂，再放入失活剂 封洞。②取出失活剂时，一定要将失活剂清除干净，并彻底冲洗窝洞及牙间隙后方可进行下 一步治疗。③开髓及揭髓顶时应充分熟悉髓腔的解剖形态，并随时掌握好钻针的方向及深度 ，对疑有侧穿或穿底之处，应认真检查，发现后及时充填修补好穿孔再封失活剂。
2.4.3 治疗 对已造成牙周组织烧伤者，应将坏死的牙龈及牙槽骨除净， 并用体积分数为0.03的H2O2溶液冲洗，拭干后，敷以碘甘油或碘仿糊剂。3～6d换药1次 ，直至有新生的牙龈覆盖创面为止。
2.5 化学性根尖周炎
在封失活剂1～2d后，患牙出现明显的咬合痛，不敢对牙 合，并有持续的自发痛。探查根髓至根尖孔处也无感觉。
, http://www.100md.com
2.5.1 原因 ①病人选择不当。年轻恒牙封入砷剂时，由于年轻恒牙根尖孔 尚未形成，呈喇叭状，且其血运很丰富，药物作用扩散快，很容易达到根尖周组织而引起根 尖周组织烧伤，并影响根尖部的继续发育。②未向病人说明药物的毒性，而使病人对及时复 诊不重视，从而延长了封药时间，引起化学性根尖周炎。
2.5.2 预防 年轻恒牙禁封砷剂，可改用其他失活剂或行麻醉干髓术。封药 前必须向病人说明不按时复诊的危害性，以便病人能够及时复诊。对按时复诊有困难的病人 ，可暂缓失活，或改用其他失活剂，或行麻醉干髓术。
2.5.3 治疗 当出现化学性根尖周炎时，应立即拔除牙髓，冲洗根管，于根 管内封碘仿糊剂。14d后换药，无症状时可行根管充填。
作者简介 魏萍，女，1959年11月生
(1999-10-30收稿 2000-01-29修回), 百拇医药