不安全注射危害与防范工作进展
作者：卓家同
单位：卓家同(广西壮族自治区卫生防疫站，南宁 530021)
关键词：
中国计划免疫000532 中图分类号：R186
文献标识码：A
文章编号：1006-916X(2000)05-0310-03
注射是在穿刺皮肤后经针管与针头注入物质用以预防、治疗或娱乐目的的一个过程。其途径有静脉、肌内、皮下及皮内。
预防与治疗为目的的注射为人类健康作出了巨大贡献。通过免疫注射使儿童麻疹和其它疫苗针对性疾病大幅度下降[1]，青霉素、链霉素及其它急救药品的注射是疾病治疗用药处理的有效手段。但由于人们认为注射用药药性更强，疗效更好、更快，医生则通过注射能收取更高的治疗费用，因而出现注射的滥用倾向。
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安全注射指注射应对受注射者无不良损害，对医务人员不存在暴露的风险和其废弃物对公众不构成威胁。安全注射的程序是：①医务人员在清洁区用清洁的手从无菌药瓶中抽吸药物以备注射；②注射器和针头必须无菌；③用过的注射器和针头等利器要放入防刺箱作正确销毁处理。若上述规程得不到遵守，注射是不安全的，受注射者、医务人员和当地居民都有受疾病传染的危险。
不安全注射可引起传染病和非传染病危害[2]。传染病危害为血源传播性疾病[乙型肝炎(乙肝)、丙型肝炎(丙肝)、艾滋病、登革热、疟疾等]和消毒不严引起感染如脓肿、败血症、破伤风。非传染病危害有误伤(创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎)，注射物质不当(中毒、过敏性休克)以及增加脊髓灰质炎感染期病人瘫痪机会[3，4]。
理论模型研究[5]表明，在母亲HBsAg阳性率为10%时，若重复使用针头2次，预防接种儿童中乙肝发病率可高达980/10万；若重复使用针头4次，预防接种儿童中乙肝发病率可高达3?740/10万。在人群中人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性率为1%时，若重复使用针头4次，对育龄期妇女预防接种发生HIV交叉感染率为35/10万。研究显示意外刺伤染上乙肝病毒(HBV)可能性为30%，染上HIV可能性为0.3%[6]。不安全注射传播血源性疾病病原早在1917年已有报道。由于疫苗和肝素中受血污染引起乙肝、丙肝暴发，包括二战时期，HBV污染的黄热病疫苗注射使成千上万士兵受染。罗马尼亚孤儿院HBV感染率高达90%，HIV也呈高度流行，主要是所有孤儿都曾接受重复使用污染的针具多次注射[7]。
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由不安全注射招致疾病的传播对社会造成沉重的疾病负担。1977年台湾报道66%的乙肝病人由于不安全注射受染[8]。1994年摩尔多瓦报道，由不安全注射受染发病的乙肝病例占全部乙肝病例的52%[9]，1996年埃及报道其丙肝由不安全注射所致占40%。感染HBV后有10%～70%成为慢性感染，感染年龄越小，成为慢性感染机会越大，全球3.7亿慢性HBV感染者中每年有100万死亡，其中25%死于慢性肝病，乙肝已成为全球传染病第五大杀手。慢性肝病中乙肝和丙肝占75%，乙肝和丙肝在美国每年造成19亿美元的医疗和劳务损失。马景巨[10]报道,严格消毒针具后新生儿HBsAg阳性率下降55%；广西壮族自治区0～10岁儿童由注射受染HBsAg阳性者占55%，都显示不安全注射在我国疾病传播中的危害。
全球每年估计注射次数为120亿次，其中90%为治疗注射，治疗与预防注射的比例为20∶1。发展中国家每年新生儿及育龄期妇女常规免疫接种8亿人次，除常规免疫接种外应急接种注射为2.4亿人次。由于消灭的病种和应用的疫苗不断增多，到2005年经接种注射次数将增加4～5倍。为消除麻疹，至2005年15岁以下儿童将受67亿针次强化免疫注射[11]。在中国由于医疗服务网点和个体医生的增多，人们接受注射的次数日益增多。河北省报道[12]0～2岁婴幼儿平均注射38.6次，其中50%的乡卫生院及乡村医生只换针头不换针管，大部分乡村医生仅用煮沸消毒，即便高压消毒市级医院合格率亦仅为71%，县级为55%[13]。在1996年我国计划免疫第三个85%目标的审评中，能做到一人一针一管的接种点仅为33.5%，62.1%的接种点为一人一针，4.8%接种点为一针多人[14]，不安全注射在我国的潜在危害不容忽视。
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不安全注射亦威胁医务人员。巴基斯坦报道医务人员在预防与治疗注射中受到意外刺伤率为0.21%[15]，即1千次有2次。美国报道一次性注射器注射中医务人员意外刺伤率为6.9/10万[16]。能保证一次性注射器用后收集销毁使环境和社区达到安全的国家不多，我国有收集和出售用过的一次性注射器的报道[17]，发达国家也有重复使用一次性注射器具的现象。
加强包括立法在内的对安全注射的管理是防范不安全注射的重要手段。我国专家主张建立安全注射法规[18]，我国卫生部颁布了《消毒管理办法》[19]，规范了预防接种器械消毒要求。国家技术监督局和卫生部颁布了对医疗注射器具消毒标准和监测要求[20]；针对预防接种安全注射，卫生部于1997年下发了《1997～2000年全国预防接种安全注射规划[14]，但由于经费、培训、宣传和思想认识等原因，进展缓慢。
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1994年在世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)发动下，51个非洲国家卫生部长共同签发安全注射的亚穆苏克罗宣言：“我们，免疫服务的管理和接种人员发誓，保证每次注射都严格消毒[11]。
近3年来，在WHO非洲、东南亚、西太平洋和东地中海区，免疫接种的所有国际会议都把安全注射作为主要议题，WHO和UNICEF联合印制针对行政和管理人员的传单：“发誓要安全注射。”这一宣传单广泛发至各国和各种机构，呼吁采取行动，诸如注射基线调查和制订工作计划[11]。
对医务人员尤其是基层医务人员缺乏培训或培训不足是安全注射进展缓慢的原因之一。尽管有充足的培训材料及专门的在岗培训班，危险操作仍时有发生，如封套一次性注射器[21]，免疫接种时只换针头不换针管[22]，消毒锅使用不正确[23]，一次性注射器具未经严格消毒而重复使用[24]，针管针头不正确煮沸或仅冲洗[25]等。对熟练的医务人员教授新方法难度较大，不管理论如何正确，都难以改变他们操作习惯[26]。学了新的操作，有适当的设备，经营者理解、支持新操作的实施方能保证培训生效。
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新型注射器具的研制与应用是防范不安全注射的手段之一。喷射注射枪是用一喷头给多人接种(多用性注射枪)。减肥诊室用此种喷射注射枪导致乙肝流行[27]，巴西现场研究表明，从喷射注射枪抽出疫苗潜血阳性为0.2%～6.6%[28]，打破了喷射注射枪使用只要培训得当，作为预防接种能确保安全注射的观点，说明此种器材存在传播血源性疾病病原的危险。新一代注射枪正在研制中。
一次性自毁注射器在所有类型注射器中传染血源性疾病病原的危险性最小。许多国家已开始用自毁性注射器取代一次性注射器，每付费用增至8.5美分，除注射器本身成本高外其销毁也耗资每付2美分(包括安全箱和焚化炉)。故此每一安全注射花费约10美分，比一次性注射器贵1倍。WHO和UNICEF正在研制2ml、5ml、10ml针具，一大厂家还支持WHO和UNICEF发起大批生产运动，以使其价格与一般注射器相当。UNICEF带疫苗的一次性注射器在印度尼亚亚[29]和玻利维亚[30]试用效果很好，但价格尚不清楚。此型器具对破伤风类毒素和乙肝疫苗接种有广阔前景。
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可消毒针具仍是每日20～120人次规模免疫接种的最经济器具，全球已生产70万个符合WHO免疫规划标准的高压锅，现在发展中国家已能生产符合WHO要求的产品[31]。1996年11月以来UNICEF将时间、蒸气、温度灭菌指示器与高压锅一起提供，这种低廉的指示器对消毒质量监测非常有用。
一次性注射器使用量增加(不管普通一次性还是自毁一次性)，出现对安全废弃系统需要。价廉耐用和可安全燃烧的安全箱，供卫生人员将用过的注射器收集而防止刺伤。平均一支注射器1美分的安全箱成本，可将之计入注射器价格中。WHO在非洲和西太平洋区正做操作程序现场研究，拟将安全箱作为卫生院设备装备的一部分来要求。
安全收集的注射器最终要销毁，焚烧是这种危害物最可靠的处理方法。无需外接能量的自燃焚化炉已面市。但用于处理针头、注射器和其它利具物品的经验报道不多。由意大利自燃焚化炉做的实验表明，将装有自毁性注射器的安全箱置于自燃焚化炉3小时后完全被焚毁。最近WHO在欧洲市场作评估并认证了多个厂家，菲律宾、越南、加纳正在做自燃焚化炉现场试验。系统而大规模地将小型自燃焚化炉引入发展中国家卫生系统是一个宏大的工程，意大利、挪威愿作技术转让，故在当地生产将更为经济可行[11]。
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对安全操作的重视与推行有赖于当地习惯和文化[32]，过分节俭以已成为某些医生不肯添置足量器具的障碍。器具缺乏和无道德原则的交易也是安全注射推行的障碍。在许多地方，尤其是那些资源匮乏的地方，一次性注射器用后丢弃便觉“浪费”，以至使企业对一次性注射器进行回收销售[11]。
由于担心公众了解不安全注射问题后导致预防接种率降低，有的地方对不安全注射问题加以隐瞒。安全注射远比不上计划免疫受到重视，未能提到议事日程。
安全注射代价昂贵无疑是解决问题的主要障碍。但从长远的观点看，安全注射的投入与不安全注射引起疾病传播产生的疾病负担和治疗费用相比将节省得多，应以此来说服卫生和财政部门对安全注射的重视和投入。
综上所述，不安全注射危害严重，已引起公共卫生界的高度重视，在防范上取得了一定的进展。但仍需加大其危害的研究力度和防范管理的资料积累；积极说服政府以及卫生和财政部门，加大经费和设备支持；建立健全安全注射法规；加大舆论宣传；加强医务人员培训；引进与应用安全注射器具并做好监测；检查督导促进工作是推进包括预防接种在内的防范不安全注射的努力方向。
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作者简介：卓家同(1957-),男，广西壮族自治区宾阳县人，广西壮族自治区卫生防疫站副主任医师，医学硕士，主要从事流行病学方法在计划免疫和传染病的预防、控制和消灭中的应用以及卫生经济学研究。
参考文献：
[1] 卢锦汉，章以浩，赵铠. 医学生物制品学. 北京：人民卫生出版社，1995，1-8.
[2] Aylward B., Lioyd J, zaffran M, et al, Reducing the risk of unsafe injection in immunization program: financial and oprational implications of various injection technologies. Bull. of the WHO, 1995, 73(4):531-540.
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[3] Hu DJ, Kane MA, Heymann DL. Transmission of HIV, hepatitis B virus and other blood-borne pathogen in health care setting: a review of risk factors and guidelines for prevention. Bull World Hcalth Organ, 1991, 69 (5):623-630.
[4] Soeters R, Aus C. Hazards of injectable therapy. Trop Doct, 1989, 19 (3):124-126.
[5] Aylward B, Kane M, McNair-Scott R, et al. Model-Based Estimates of the Risk of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus Transmission through Unsafe Injections. International Journal of Epidemiology, 1995, 24(2): 446-452.
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[6] Craig N. Shapiro, Occupatioonal Risk of injection with Hepatitis B and Hepatitis C virus. Surgical Clinic of North America, 1995, 75(6):1 056-1 057.
[7] UNICEF. Fielden Battersby Analysts, Choosing a sustainable Policy for Giving Safe Injection in Romania, Final Report, October 1993.
[8] Ko YC, Li SC, Yen YY, et al. Horizontal Transmission of Hepatitis B Virus from Siblings and Intermuscular Injection among Preschool Children in A Familial Cohort. Am J Epidemiol, 1991, 133(10): 1 015-1 023.
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收稿日期：2000-08-21, 百拇医药
单位：卓家同(广西壮族自治区卫生防疫站，南宁 530021)
关键词：
中国计划免疫000532 中图分类号：R186
文献标识码：A
文章编号：1006-916X(2000)05-0310-03
注射是在穿刺皮肤后经针管与针头注入物质用以预防、治疗或娱乐目的的一个过程。其途径有静脉、肌内、皮下及皮内。
预防与治疗为目的的注射为人类健康作出了巨大贡献。通过免疫注射使儿童麻疹和其它疫苗针对性疾病大幅度下降[1]，青霉素、链霉素及其它急救药品的注射是疾病治疗用药处理的有效手段。但由于人们认为注射用药药性更强，疗效更好、更快，医生则通过注射能收取更高的治疗费用，因而出现注射的滥用倾向。
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安全注射指注射应对受注射者无不良损害，对医务人员不存在暴露的风险和其废弃物对公众不构成威胁。安全注射的程序是：①医务人员在清洁区用清洁的手从无菌药瓶中抽吸药物以备注射；②注射器和针头必须无菌；③用过的注射器和针头等利器要放入防刺箱作正确销毁处理。若上述规程得不到遵守，注射是不安全的，受注射者、医务人员和当地居民都有受疾病传染的危险。
不安全注射可引起传染病和非传染病危害[2]。传染病危害为血源传播性疾病[乙型肝炎(乙肝)、丙型肝炎(丙肝)、艾滋病、登革热、疟疾等]和消毒不严引起感染如脓肿、败血症、破伤风。非传染病危害有误伤(创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎)，注射物质不当(中毒、过敏性休克)以及增加脊髓灰质炎感染期病人瘫痪机会[3，4]。
理论模型研究[5]表明，在母亲HBsAg阳性率为10%时，若重复使用针头2次，预防接种儿童中乙肝发病率可高达980/10万；若重复使用针头4次，预防接种儿童中乙肝发病率可高达3?740/10万。在人群中人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性率为1%时，若重复使用针头4次，对育龄期妇女预防接种发生HIV交叉感染率为35/10万。研究显示意外刺伤染上乙肝病毒(HBV)可能性为30%，染上HIV可能性为0.3%[6]。不安全注射传播血源性疾病病原早在1917年已有报道。由于疫苗和肝素中受血污染引起乙肝、丙肝暴发，包括二战时期，HBV污染的黄热病疫苗注射使成千上万士兵受染。罗马尼亚孤儿院HBV感染率高达90%，HIV也呈高度流行，主要是所有孤儿都曾接受重复使用污染的针具多次注射[7]。
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由不安全注射招致疾病的传播对社会造成沉重的疾病负担。1977年台湾报道66%的乙肝病人由于不安全注射受染[8]。1994年摩尔多瓦报道，由不安全注射受染发病的乙肝病例占全部乙肝病例的52%[9]，1996年埃及报道其丙肝由不安全注射所致占40%。感染HBV后有10%～70%成为慢性感染，感染年龄越小，成为慢性感染机会越大，全球3.7亿慢性HBV感染者中每年有100万死亡，其中25%死于慢性肝病，乙肝已成为全球传染病第五大杀手。慢性肝病中乙肝和丙肝占75%，乙肝和丙肝在美国每年造成19亿美元的医疗和劳务损失。马景巨[10]报道,严格消毒针具后新生儿HBsAg阳性率下降55%；广西壮族自治区0～10岁儿童由注射受染HBsAg阳性者占55%，都显示不安全注射在我国疾病传播中的危害。
全球每年估计注射次数为120亿次，其中90%为治疗注射，治疗与预防注射的比例为20∶1。发展中国家每年新生儿及育龄期妇女常规免疫接种8亿人次，除常规免疫接种外应急接种注射为2.4亿人次。由于消灭的病种和应用的疫苗不断增多，到2005年经接种注射次数将增加4～5倍。为消除麻疹，至2005年15岁以下儿童将受67亿针次强化免疫注射[11]。在中国由于医疗服务网点和个体医生的增多，人们接受注射的次数日益增多。河北省报道[12]0～2岁婴幼儿平均注射38.6次，其中50%的乡卫生院及乡村医生只换针头不换针管，大部分乡村医生仅用煮沸消毒，即便高压消毒市级医院合格率亦仅为71%，县级为55%[13]。在1996年我国计划免疫第三个85%目标的审评中，能做到一人一针一管的接种点仅为33.5%，62.1%的接种点为一人一针，4.8%接种点为一针多人[14]，不安全注射在我国的潜在危害不容忽视。
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不安全注射亦威胁医务人员。巴基斯坦报道医务人员在预防与治疗注射中受到意外刺伤率为0.21%[15]，即1千次有2次。美国报道一次性注射器注射中医务人员意外刺伤率为6.9/10万[16]。能保证一次性注射器用后收集销毁使环境和社区达到安全的国家不多，我国有收集和出售用过的一次性注射器的报道[17]，发达国家也有重复使用一次性注射器具的现象。
加强包括立法在内的对安全注射的管理是防范不安全注射的重要手段。我国专家主张建立安全注射法规[18]，我国卫生部颁布了《消毒管理办法》[19]，规范了预防接种器械消毒要求。国家技术监督局和卫生部颁布了对医疗注射器具消毒标准和监测要求[20]；针对预防接种安全注射，卫生部于1997年下发了《1997～2000年全国预防接种安全注射规划[14]，但由于经费、培训、宣传和思想认识等原因，进展缓慢。
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1994年在世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)发动下，51个非洲国家卫生部长共同签发安全注射的亚穆苏克罗宣言：“我们，免疫服务的管理和接种人员发誓，保证每次注射都严格消毒[11]。
近3年来，在WHO非洲、东南亚、西太平洋和东地中海区，免疫接种的所有国际会议都把安全注射作为主要议题，WHO和UNICEF联合印制针对行政和管理人员的传单：“发誓要安全注射。”这一宣传单广泛发至各国和各种机构，呼吁采取行动，诸如注射基线调查和制订工作计划[11]。
对医务人员尤其是基层医务人员缺乏培训或培训不足是安全注射进展缓慢的原因之一。尽管有充足的培训材料及专门的在岗培训班，危险操作仍时有发生，如封套一次性注射器[21]，免疫接种时只换针头不换针管[22]，消毒锅使用不正确[23]，一次性注射器具未经严格消毒而重复使用[24]，针管针头不正确煮沸或仅冲洗[25]等。对熟练的医务人员教授新方法难度较大，不管理论如何正确，都难以改变他们操作习惯[26]。学了新的操作，有适当的设备，经营者理解、支持新操作的实施方能保证培训生效。
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新型注射器具的研制与应用是防范不安全注射的手段之一。喷射注射枪是用一喷头给多人接种(多用性注射枪)。减肥诊室用此种喷射注射枪导致乙肝流行[27]，巴西现场研究表明，从喷射注射枪抽出疫苗潜血阳性为0.2%～6.6%[28]，打破了喷射注射枪使用只要培训得当，作为预防接种能确保安全注射的观点，说明此种器材存在传播血源性疾病病原的危险。新一代注射枪正在研制中。
一次性自毁注射器在所有类型注射器中传染血源性疾病病原的危险性最小。许多国家已开始用自毁性注射器取代一次性注射器，每付费用增至8.5美分，除注射器本身成本高外其销毁也耗资每付2美分(包括安全箱和焚化炉)。故此每一安全注射花费约10美分，比一次性注射器贵1倍。WHO和UNICEF正在研制2ml、5ml、10ml针具，一大厂家还支持WHO和UNICEF发起大批生产运动，以使其价格与一般注射器相当。UNICEF带疫苗的一次性注射器在印度尼亚亚[29]和玻利维亚[30]试用效果很好，但价格尚不清楚。此型器具对破伤风类毒素和乙肝疫苗接种有广阔前景。
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可消毒针具仍是每日20～120人次规模免疫接种的最经济器具，全球已生产70万个符合WHO免疫规划标准的高压锅，现在发展中国家已能生产符合WHO要求的产品[31]。1996年11月以来UNICEF将时间、蒸气、温度灭菌指示器与高压锅一起提供，这种低廉的指示器对消毒质量监测非常有用。
一次性注射器使用量增加(不管普通一次性还是自毁一次性)，出现对安全废弃系统需要。价廉耐用和可安全燃烧的安全箱，供卫生人员将用过的注射器收集而防止刺伤。平均一支注射器1美分的安全箱成本，可将之计入注射器价格中。WHO在非洲和西太平洋区正做操作程序现场研究，拟将安全箱作为卫生院设备装备的一部分来要求。
安全收集的注射器最终要销毁，焚烧是这种危害物最可靠的处理方法。无需外接能量的自燃焚化炉已面市。但用于处理针头、注射器和其它利具物品的经验报道不多。由意大利自燃焚化炉做的实验表明，将装有自毁性注射器的安全箱置于自燃焚化炉3小时后完全被焚毁。最近WHO在欧洲市场作评估并认证了多个厂家，菲律宾、越南、加纳正在做自燃焚化炉现场试验。系统而大规模地将小型自燃焚化炉引入发展中国家卫生系统是一个宏大的工程，意大利、挪威愿作技术转让，故在当地生产将更为经济可行[11]。
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对安全操作的重视与推行有赖于当地习惯和文化[32]，过分节俭以已成为某些医生不肯添置足量器具的障碍。器具缺乏和无道德原则的交易也是安全注射推行的障碍。在许多地方，尤其是那些资源匮乏的地方，一次性注射器用后丢弃便觉“浪费”，以至使企业对一次性注射器进行回收销售[11]。
由于担心公众了解不安全注射问题后导致预防接种率降低，有的地方对不安全注射问题加以隐瞒。安全注射远比不上计划免疫受到重视，未能提到议事日程。
安全注射代价昂贵无疑是解决问题的主要障碍。但从长远的观点看，安全注射的投入与不安全注射引起疾病传播产生的疾病负担和治疗费用相比将节省得多，应以此来说服卫生和财政部门对安全注射的重视和投入。
综上所述，不安全注射危害严重，已引起公共卫生界的高度重视，在防范上取得了一定的进展。但仍需加大其危害的研究力度和防范管理的资料积累；积极说服政府以及卫生和财政部门，加大经费和设备支持；建立健全安全注射法规；加大舆论宣传；加强医务人员培训；引进与应用安全注射器具并做好监测；检查督导促进工作是推进包括预防接种在内的防范不安全注射的努力方向。
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作者简介：卓家同(1957-),男，广西壮族自治区宾阳县人，广西壮族自治区卫生防疫站副主任医师，医学硕士，主要从事流行病学方法在计划免疫和传染病的预防、控制和消灭中的应用以及卫生经济学研究。
参考文献：
[1] 卢锦汉，章以浩，赵铠. 医学生物制品学. 北京：人民卫生出版社，1995，1-8.
[2] Aylward B., Lioyd J, zaffran M, et al, Reducing the risk of unsafe injection in immunization program: financial and oprational implications of various injection technologies. Bull. of the WHO, 1995, 73(4):531-540.
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[4] Soeters R, Aus C. Hazards of injectable therapy. Trop Doct, 1989, 19 (3):124-126.
[5] Aylward B, Kane M, McNair-Scott R, et al. Model-Based Estimates of the Risk of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus Transmission through Unsafe Injections. International Journal of Epidemiology, 1995, 24(2): 446-452.
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收稿日期：2000-08-21, 百拇医药