SPR手术中椎板后移回植技术的应用
作者：毛宾尧 应忠追 范大来 陆勇 王毳
单位：宁波市第一医院、宁波市骨科研究所，浙江 宁波 315010
关键词：脑性瘫痪； 选择性脊神经根切断术； 椎板回植
New Page 1
【摘要】 目的 探讨在选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫中维护脊椎后柱结构稳定的新方法。方法 在SPR手术中采用椎板后移回植术治疗痉挛性脑瘫46例。结果 34例随访6个月～2年4个月，优良率97.1%。结论 椎板后移回植是维护脊椎后柱稳定的有效方法。
【中图分类号】 R651.3； R687.3
Application of posterior regrafting of laminae for SPR
, 百拇医药
Mao Binyao, Ying Zhongzhui, Fan Dalai, Lu Yong, Wang Cui
(Ningbo 1st Hospital and Institute of Ningbo Orthopaedic Surgery, Zhejiang 315010)
【Abstract】 Objective To study new technique for preserving the spinal stability by selective posterior rhizotomy (SPR) for the treatment of spastic cerebral palsy. Methods 46 cases of spastic cerebral palsy by SPR with the technique of splitting open the spinous and regrafting the sectioned laminae posteriorly for posterior column structure of the spinal stability after the operation. Results After 6 months～2 years and 4 months for 34 patients, it is found that the excellent and better rate was 97.1%. Conclusion The technique is an effective one for the problem in spinal surgery.
, 百拇医药
【Key words】 cerebral palsy; selective posterior rhizotomy; regrafting the sectioned laminae
痉挛性脑瘫的脊神经后根选择性切断术(SPR)几乎无所顾忌地切除棘突、椎板，甚少考虑切除脊椎后柱结构会造成何种影响。国外学者〔1，2〕指出，切除棘突椎板和棘上、棘间韧带这些后柱结构，会导致顽固性腰痛(42%)、脊柱不稳(19%)、脊柱滑脱(17%)。国内学者也通过实验研究证明后柱结构是维护脊柱不可缺少的。因此，作者采用斜形切断椎板、后移回植的方法使SPR手术在质量上有所提高。1992年12月～1996年12月，治疗痉挛性脑瘫46例，随访2年2个月，优良率97.1%，无死亡。
1 材料与方法
1.1 临床资料 46例中，男27例，女19例；年龄9～32岁。病程8～32年，平均15.7年。儿童11名，经营小店3名，余32例均闲居。文化程度：平均入学4.5年，18例为文盲。出生即罹患12例，1岁后发病3例，4～6岁发病4例，余27例不明起病时间。有脑炎病史14例，外伤史3例，出生时难产助产及窒息史9例；20例不明既往史。累及范围：四肢及颈部5例，四肢6例，三肢12例，二下肢19例，一下肢4例，共122侧肢体，手术97侧。11例做了腰、颈手术和四肢截骨、动力肌移位手术。
, 百拇医药
1.2 椎板后移回植方法 以处理最多的L4，5 2节段病变为例。准确定位，俯卧位。后正中纵切口，上下各超过病变节段1节。切开后，维护棘上、棘间韧带完好，常法分离并牵开腰背筋膜、骶棘肌。切断L5～S1间的棘上、棘间韧带，用电动摆锯或骨刀在病变L4，5小关节突内侧斜行(45°)切断两侧椎板，用骨膜剥离器一边撬起椎板，一边细心切断黄韧带和粘连纤维带、脂肪；以L3～4间棘上、棘间韧带为轴，向外上旋转，用湿纱布包裹后，粗丝线结扎固定在切口上方牵开器上，椎管遂全部敞开。完成SPR手术。用电动骨锯对准各节棘突前正中切开，深10～15 mm，修去切开棘突的肥硕部和椎板尖锐骨端。两手拇、示指握两侧椎板向外裂分，使棘突向外作“人”字形劈裂5 mm。各侧距椎板切缘内、外方3～4 mm处钻骨孔。清洗创腔、止血，针线引过各相应节段椎板骨孔，将椎板后移约5 mm回植切骨面后半，作椎板骨孔缝合结扎固定，或与近邻的骨膜、筋膜相缝扎。缝合L5～S1间的棘上、棘间韧带。留置硅胶引流管。撤除牵开器，缝合两侧骶棘肌腰背筋膜时同时缝过棘上韧带作牢固结扎。术后卧硬板床10～12周，骨愈合后起床，用围腰保护下床功能锻炼。
, http://www.100md.com
2 结果
获随访34例，随访6个月～2年4个月，平均1年2个月。
2.1 疗效标准 优：椎板愈合良好，痉挛性肌肉关节僵硬基本消除，平步或执匙良好，二点分辨正常。良：椎板愈合，无痉挛性肌肉，关节僵直基本消除，平步态显著改善或可执匙进餐，二点分辨正常。有效：椎板大部分愈合，个别侧别未愈,痉挛性肌肉关节强直有改善，步行、执匙有进步，但患者认为“不满意”。无效：无改善或恶化。本组优11例，良22例，有效1例，无无效，无死亡。优良率97.1%。
2.2 并发症 未见椎板不愈合假关节征，但出现其他并发症，如：术后头痛，在3周内消失3例，1周内消失2例。腹胀、腹痛4例，1周后消失。肢体肌力过低(Ⅱ级)似软瘫样6例，均在1～2周后达Ⅲ～Ⅳ级。区域性带状皮肤麻木4例，但痛觉存在，数周后麻木消失。不同程度排尿功能障碍9例，均在1～2周内恢复。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 后柱结构对脊柱稳定的重要性 实验和临床表明后柱结构对脊椎的稳定有着不容忽视的重要意义。田慧中〔1〕实验表明切除椎板可使上位邻椎出现位移增加47.2%，椎间盘膨出量增加42.5%；使椎体转向加载后压缩应变前缘增加39.9%、两侧增加33.4%，当压缩和扭转复合载荷作用下，切除椎板组比正常组的脊椎应变量增加52%和47%。切除后柱结构意味着椎体倾斜，椎体应变能力减退。正常状况下，以腰椎为例，当脊柱向前弯曲时，黄韧带、棘间、棘上韧带和椎板、棘突均受到牵张应力，使屈曲受限。切除后柱以后，后方稳定机制大部丧失，引起腰椎屈曲过度、椎体向前位移、椎间盘承载加大，加速脊椎的退变过程。由此引发的脊椎的抗扭刚度削弱，变形损失约50%，能量损失可达90%〔1，2〕。因此，在脊柱或椎管内手术时，维护脊椎后柱结构有重要意义。
3.2 SPR并发症的发生涉及的基本理论和手术技术 在SPR 46例的并发症5种28例次，都是轻型一过性，多在1～2周内消失或恢复。但有些并发症是因初期阶段缺乏经验，或因无电动骨锯，采用骨刀切断椎板震动和过度牵引神经根，导致脊髓和神经震荡，表现为术后肢体不同程度的软瘫、腹胀、腹痛、排尿不自主等症状。虽经1～2周病状消退，但仍应强调遵循操作常规，采用电动骨锯处理，以防这类并发症发生。术中血液流入蛛网膜下腔而未予适当控制和冲洗，术后会引起蛛网膜下腔出血样的刺激症状：头痛、恶心、呕吐，甚至引起痉挛、昏迷和呼吸障碍，后期易出现蛛网膜—神经脊髓粘连。故严密止血、防止和减少向脑脊液内流入血液，是防止这类并发症产生的关键。宜采用骨蜡、电凝良好止血，若采用氩气电凝止血效果更好。国内学者已注意到手术方面引起的一般并发症，但普遍疏忽了脊椎后柱切除后所带来的远期问题，应予警惕。
, http://www.100md.com
3.3 保留并回植椎板完成手术 如何提高手术的优良率，降低严重并发症，特别是中远期因椎板切除所造成的三大并发症的发生率，仍是一个严峻的、有诸多因素掺杂的课题。
后移回植椎板的临床结果证明，只有妥善而正确地斜切椎板，保留棘上、棘间韧带和棘突，使椎板良好地依附于棘突，当回植椎板后，硬膜囊脊髓的背侧覆盖物依然坚强如初，才可避免因背部压迫、振荡引起脊髓神经损伤及术后坚硬瘢痕组织重新构成对脊髓、神经的半环形压迫〔3，4〕。
椎板回植后，骨截面相对，两侧骶棘肌血供丰富，与椎板重新紧密相依附，为椎板回植后的血运恢复、骨细胞恢复活力提供了良好条件。故毋需顾虑椎板缺血坏死、椎板不愈合问题。除非截骨面间有软组织嵌入影响骨痂生成。
当后移0.5 cm回植椎板仍不足以扩大椎管中矢径时，宜在二侧椎板与棘突联合部，向棘突后方矢状位劈开10～15 mm，以加大椎管中矢径。这一技术较单开门、双开门为优，不必顾虑再关门问题。但须防止术后椎板滑入椎管，造成硬膜囊、神经根的压迫。术后提供石膏腰围，减少脑瘫患者细微肌震颤所带来骨截面间的移动所致的椎板不愈合。
, http://www.100md.com
作者简介：毛宾尧，男，59岁，教授，主任医师，副院长。研究方向：脊柱外科，大关节外科，矫形外科
参考文献
1 田慧中，王以进，李永年. 后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究. 中华骨科杂志, 1994;14(9):557～559
2 Posner I, White AA 3d, Edwards WT, et al. A biomechanical analysis of the clinic stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine, 1982;7(4):374～389
3 Hopp E, Tsou PM. Postdecompression lumbar in stability. Clin Orthop, 1988;(227):143～151
4 毛宾尧，应忠追，范大来，等. 椎板后移回植的椎管扩大术治疗椎管狭窄症. 中华骨科杂志， 1997;17(2):92～95
1998-06-18收稿，1998-07-17修回, http://www.100md.com
单位：宁波市第一医院、宁波市骨科研究所，浙江 宁波 315010
关键词：脑性瘫痪； 选择性脊神经根切断术； 椎板回植
New Page 1
【摘要】 目的 探讨在选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫中维护脊椎后柱结构稳定的新方法。方法 在SPR手术中采用椎板后移回植术治疗痉挛性脑瘫46例。结果 34例随访6个月～2年4个月，优良率97.1%。结论 椎板后移回植是维护脊椎后柱稳定的有效方法。
【中图分类号】 R651.3； R687.3
Application of posterior regrafting of laminae for SPR
, 百拇医药
Mao Binyao, Ying Zhongzhui, Fan Dalai, Lu Yong, Wang Cui
(Ningbo 1st Hospital and Institute of Ningbo Orthopaedic Surgery, Zhejiang 315010)
【Abstract】 Objective To study new technique for preserving the spinal stability by selective posterior rhizotomy (SPR) for the treatment of spastic cerebral palsy. Methods 46 cases of spastic cerebral palsy by SPR with the technique of splitting open the spinous and regrafting the sectioned laminae posteriorly for posterior column structure of the spinal stability after the operation. Results After 6 months～2 years and 4 months for 34 patients, it is found that the excellent and better rate was 97.1%. Conclusion The technique is an effective one for the problem in spinal surgery.
, 百拇医药
【Key words】 cerebral palsy; selective posterior rhizotomy; regrafting the sectioned laminae
痉挛性脑瘫的脊神经后根选择性切断术(SPR)几乎无所顾忌地切除棘突、椎板，甚少考虑切除脊椎后柱结构会造成何种影响。国外学者〔1，2〕指出，切除棘突椎板和棘上、棘间韧带这些后柱结构，会导致顽固性腰痛(42%)、脊柱不稳(19%)、脊柱滑脱(17%)。国内学者也通过实验研究证明后柱结构是维护脊柱不可缺少的。因此，作者采用斜形切断椎板、后移回植的方法使SPR手术在质量上有所提高。1992年12月～1996年12月，治疗痉挛性脑瘫46例，随访2年2个月，优良率97.1%，无死亡。
1 材料与方法
1.1 临床资料 46例中，男27例，女19例；年龄9～32岁。病程8～32年，平均15.7年。儿童11名，经营小店3名，余32例均闲居。文化程度：平均入学4.5年，18例为文盲。出生即罹患12例，1岁后发病3例，4～6岁发病4例，余27例不明起病时间。有脑炎病史14例，外伤史3例，出生时难产助产及窒息史9例；20例不明既往史。累及范围：四肢及颈部5例，四肢6例，三肢12例，二下肢19例，一下肢4例，共122侧肢体，手术97侧。11例做了腰、颈手术和四肢截骨、动力肌移位手术。
, 百拇医药
1.2 椎板后移回植方法 以处理最多的L4，5 2节段病变为例。准确定位，俯卧位。后正中纵切口，上下各超过病变节段1节。切开后，维护棘上、棘间韧带完好，常法分离并牵开腰背筋膜、骶棘肌。切断L5～S1间的棘上、棘间韧带，用电动摆锯或骨刀在病变L4，5小关节突内侧斜行(45°)切断两侧椎板，用骨膜剥离器一边撬起椎板，一边细心切断黄韧带和粘连纤维带、脂肪；以L3～4间棘上、棘间韧带为轴，向外上旋转，用湿纱布包裹后，粗丝线结扎固定在切口上方牵开器上，椎管遂全部敞开。完成SPR手术。用电动骨锯对准各节棘突前正中切开，深10～15 mm，修去切开棘突的肥硕部和椎板尖锐骨端。两手拇、示指握两侧椎板向外裂分，使棘突向外作“人”字形劈裂5 mm。各侧距椎板切缘内、外方3～4 mm处钻骨孔。清洗创腔、止血，针线引过各相应节段椎板骨孔，将椎板后移约5 mm回植切骨面后半，作椎板骨孔缝合结扎固定，或与近邻的骨膜、筋膜相缝扎。缝合L5～S1间的棘上、棘间韧带。留置硅胶引流管。撤除牵开器，缝合两侧骶棘肌腰背筋膜时同时缝过棘上韧带作牢固结扎。术后卧硬板床10～12周，骨愈合后起床，用围腰保护下床功能锻炼。
, http://www.100md.com
2 结果
获随访34例，随访6个月～2年4个月，平均1年2个月。
2.1 疗效标准 优：椎板愈合良好，痉挛性肌肉关节僵硬基本消除，平步或执匙良好，二点分辨正常。良：椎板愈合，无痉挛性肌肉，关节僵直基本消除，平步态显著改善或可执匙进餐，二点分辨正常。有效：椎板大部分愈合，个别侧别未愈,痉挛性肌肉关节强直有改善，步行、执匙有进步，但患者认为“不满意”。无效：无改善或恶化。本组优11例，良22例，有效1例，无无效，无死亡。优良率97.1%。
2.2 并发症 未见椎板不愈合假关节征，但出现其他并发症，如：术后头痛，在3周内消失3例，1周内消失2例。腹胀、腹痛4例，1周后消失。肢体肌力过低(Ⅱ级)似软瘫样6例，均在1～2周后达Ⅲ～Ⅳ级。区域性带状皮肤麻木4例，但痛觉存在，数周后麻木消失。不同程度排尿功能障碍9例，均在1～2周内恢复。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 后柱结构对脊柱稳定的重要性 实验和临床表明后柱结构对脊椎的稳定有着不容忽视的重要意义。田慧中〔1〕实验表明切除椎板可使上位邻椎出现位移增加47.2%，椎间盘膨出量增加42.5%；使椎体转向加载后压缩应变前缘增加39.9%、两侧增加33.4%，当压缩和扭转复合载荷作用下，切除椎板组比正常组的脊椎应变量增加52%和47%。切除后柱结构意味着椎体倾斜，椎体应变能力减退。正常状况下，以腰椎为例，当脊柱向前弯曲时，黄韧带、棘间、棘上韧带和椎板、棘突均受到牵张应力，使屈曲受限。切除后柱以后，后方稳定机制大部丧失，引起腰椎屈曲过度、椎体向前位移、椎间盘承载加大，加速脊椎的退变过程。由此引发的脊椎的抗扭刚度削弱，变形损失约50%，能量损失可达90%〔1，2〕。因此，在脊柱或椎管内手术时，维护脊椎后柱结构有重要意义。
3.2 SPR并发症的发生涉及的基本理论和手术技术 在SPR 46例的并发症5种28例次，都是轻型一过性，多在1～2周内消失或恢复。但有些并发症是因初期阶段缺乏经验，或因无电动骨锯，采用骨刀切断椎板震动和过度牵引神经根，导致脊髓和神经震荡，表现为术后肢体不同程度的软瘫、腹胀、腹痛、排尿不自主等症状。虽经1～2周病状消退，但仍应强调遵循操作常规，采用电动骨锯处理，以防这类并发症发生。术中血液流入蛛网膜下腔而未予适当控制和冲洗，术后会引起蛛网膜下腔出血样的刺激症状：头痛、恶心、呕吐，甚至引起痉挛、昏迷和呼吸障碍，后期易出现蛛网膜—神经脊髓粘连。故严密止血、防止和减少向脑脊液内流入血液，是防止这类并发症产生的关键。宜采用骨蜡、电凝良好止血，若采用氩气电凝止血效果更好。国内学者已注意到手术方面引起的一般并发症，但普遍疏忽了脊椎后柱切除后所带来的远期问题，应予警惕。
, http://www.100md.com
3.3 保留并回植椎板完成手术 如何提高手术的优良率，降低严重并发症，特别是中远期因椎板切除所造成的三大并发症的发生率，仍是一个严峻的、有诸多因素掺杂的课题。
后移回植椎板的临床结果证明，只有妥善而正确地斜切椎板，保留棘上、棘间韧带和棘突，使椎板良好地依附于棘突，当回植椎板后，硬膜囊脊髓的背侧覆盖物依然坚强如初，才可避免因背部压迫、振荡引起脊髓神经损伤及术后坚硬瘢痕组织重新构成对脊髓、神经的半环形压迫〔3，4〕。
椎板回植后，骨截面相对，两侧骶棘肌血供丰富，与椎板重新紧密相依附，为椎板回植后的血运恢复、骨细胞恢复活力提供了良好条件。故毋需顾虑椎板缺血坏死、椎板不愈合问题。除非截骨面间有软组织嵌入影响骨痂生成。
当后移0.5 cm回植椎板仍不足以扩大椎管中矢径时，宜在二侧椎板与棘突联合部，向棘突后方矢状位劈开10～15 mm，以加大椎管中矢径。这一技术较单开门、双开门为优，不必顾虑再关门问题。但须防止术后椎板滑入椎管，造成硬膜囊、神经根的压迫。术后提供石膏腰围，减少脑瘫患者细微肌震颤所带来骨截面间的移动所致的椎板不愈合。
, http://www.100md.com
作者简介：毛宾尧，男，59岁，教授，主任医师，副院长。研究方向：脊柱外科，大关节外科，矫形外科
参考文献
1 田慧中，王以进，李永年. 后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究. 中华骨科杂志, 1994;14(9):557～559
2 Posner I, White AA 3d, Edwards WT, et al. A biomechanical analysis of the clinic stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine, 1982;7(4):374～389
3 Hopp E, Tsou PM. Postdecompression lumbar in stability. Clin Orthop, 1988;(227):143～151
4 毛宾尧，应忠追，范大来，等. 椎板后移回植的椎管扩大术治疗椎管狭窄症. 中华骨科杂志， 1997;17(2):92～95
1998-06-18收稿，1998-07-17修回, http://www.100md.com