Richards钉治疗髋部骨折的应用
作者：覃雄楚
单位：广西区第二人民医院骨科 广西桂林市 541002
关键词：Richards钉；髋部骨折；内固定
华夏医学990147 髋部骨折多见于老年人,随着人口老龄化,髋部骨折的发病率也随之提高,对髋部骨折内固定物的选择可谓多种多样。我院1991～1997年共用Richards钉治疗髋部骨折21例,除1例骨折未愈合并发生脱钉外,余效果满意,现对有关问题报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组21例,其中男16例,平均年龄56岁(22～89岁),其中60岁以上9例,占32%,平均住院时间为43d(8～198d),入院至手术时间平均6d(2～9d),骨折类型按Kyle和Evans分类[1]:Ⅱ度6例,Ⅲ度7例,Ⅳ度8例。受伤原因:车祸撞伤7例,行走跌伤10例,骑自行跌伤3例,压伤1例。新鲜骨折20例,陈旧骨折(外院治疗失败后转入)1例。
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1.2 治疗方法 硬膜外麻醉后,取髋关节外侧切口显露股骨颈、股骨粗隆及股骨上段,在大粗隆下2～3cm,按135度方向插入2枚导针,行髋正侧位照片以了解导针位置,若导针位置满意,再将其中1针钻入髋臼骨质内防止扩孔时导针松动滑出,然后用铰刀扩孔,丝锥攻丝,拧进粗纹螺钉,置入钢板,牵引复位(股骨颈骨折应复好位后再打入导针),使钢板与股骨皮质相贴,拧进尾加压螺钉,常规放置负压引流管,逐层关闭伤口。
1.3 术后处理 在术后功能锻炼及负重问题上,可根据患者骨质疏松程度、骨折类型、年龄、粉碎程度、患者健康状况而相应处理。一般于术后2d即可坐起,1周后可锻炼髋、膝关节,2次/d,以防止血栓形成。粗隆间稳定型骨折术后2周可扶拐不负重或坐轮椅行走,3～4周后方可下床扶拐轻负重行走。不稳定型骨折需3～4周后方可下床扶拐行走,8～10周后摄片有骨痂愈合后方可负重行走。而股骨颈骨折负重行走时间则需12周。
2 结果
, 百拇医药
本组21例术后均随访达1年半以上,平均随访时间2年6个月。参考黄公怡等[2]所定标准,根据骨折愈合情况,功能恢复程度分为优、良、差3级:
优:18例(85.7%),骨折达解剖复位或基本解剖复位,骨折愈合好,无髋内翻、外旋或患肢缩短,患者行走自如,无疼痛,髋关节活动功能达受伤前情况。
良:2例(9.5%),骨折达功能复位,愈合良好,髋关节稍内翻,颈干角为100度,患肢缩短小于2cm,髋关节活动功能较受伤前稍差,行走无疼痛。
差:1例(4.2%),骨折未愈合并脱钉,重度髋内翻。该例为74岁女性患者,粗隆间Ⅳ骨折,行Richards钉加螺钉、钢丝固定,术后1个月发现髋关节明显内翻,照片示原骨折处已再发劈裂,粗纹螺钉头部切出股骨头、颈之外,骨折远端明显上移,患肢缩短3cm,考虑原因有:①该病例原有类风湿性关节炎12年,并长期服水杨酸类药物及中草药等,严重骨质疏松。②严重粉碎性骨折,特别是粗隆部内侧、后侧壁大片骨皮质缺损并波及股骨颈,难以固定。③术中多次用铰刀开孔道,致头颈部松质骨几乎完全破坏,螺纹钉抓拉力不够。④粗纹螺钉拧入深度不够,未达到股骨头软骨面下0.5～1.0cm。⑤术后未行外固定如皮牵引或髋人字石膏固定等。
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未出现死亡、肺炎、褥疮、泌尿系感染、伤口感染及静脉炎等。未发现器械断裂、弯曲及钉板分离等。
3 讨论
3.1 关于治疗方法选择 髋部骨折多发于老年人,如本组21例患者,平均年龄56岁,60岁以上有9例。因老年人体质较差,若长期卧床可有较多的并发症,并进一步加剧骨质疏松。现多数专家主张,若患者无手术禁忌证(如严重心肺疾病等),应采取积极措施即行内固定术,可靠的内固定给患者早期离床活动,减少并发症提供了基础。内固定材料多种多样,其中Richards钉即为其中较理想的一种,本例21例行Richards钉内固定术,优良率为95.2%,说明髋部骨折应尽量采取积极的内固定。
3.2 Richards钉治疗髋部骨折优缺点
3.2.1 优点 ①固定坚固:国内有资料显示Richards钉抗弯强度为280kg[3]。而国外资料显示其抗弯强度可达300～400kg,这样可使患者早期离床负重行走,避免长期卧床的并发症,降低病死率,并使护理工作也大为简化。如本组21例平均住院时间43d,平均下地时间4周,除1例外,随访未发现有再发骨折、钉板分离、器械断裂、弯曲等现象。②加压与滑动双重作用:其既有静力性加压作用,又有动力加压作用,能使骨折端相互嵌压,以利骨折愈合。当骨折线两侧有吸收时钉可向套筒内滑动,使骨折断端起到自动靠拢作用以保持骨折端密切接触。本组21例中除1例外,术后多次复查照片均未发现因早期活动致骨折移位,股骨头穿透率为0,愈合优良率为95.2%。
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3.2.2 缺点 ①手术技巧要求较高,加压螺丝钉较粗,对股骨头颈破坏较大,可能因此而未能达到牢固固定。本组疗效差1例即因患者严重骨质疏松,术中反复开道而致手术失败。②操作创伤较大,出血量较多。本组手术病例平均出血量900ml。③不能有效防止骨折端旋转移位,范卫民等[4]曾证实其抗旋转强度为3.3kg.m,因此当患者早期下地活动后可能产生骨折端旋转移位。
3.3 手术体会 ①首先手术前须从X线片区别稳定及不稳定型骨折,术中争取通过整复恢复内侧及后侧的皮质接触,对严重粉碎性骨折,特别是内侧皮质骨缺损严重者可将远端向内移穿针,增加其稳定性。②选择粗纹螺钉长度要合适,铰刀和丝锥不能多次开道以免松动,不能坚强内固定。股骨颈要正确复位,2枚导针中应有1枚穿过股骨头侧面钉在髋臼上作固定针,以免在拧进粗纹螺钉时近端骨折块发生旋转移位。如患者骨质疏松严重,可将铰刀及丝锥进入的深度比骨内导针缩短3～4cm,以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质。③对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者,应慎用,并可考虑加用螺钉或钢丝加强固定周围碎骨片,术后行外固定及推迟下床时间。Harrington[5]曾报道采用Richards钉与骨水泥并用,但该法可能导致骨折愈合延迟,甚至股骨头坏死。
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3.4 Richards钉的临床应用范围 Richards钉对髋部骨折有较广泛的应用,对股骨颈骨折,应选择长短合适的加压螺钉。对稳定型(Ⅰ型、Ⅱ型)的粗隆间骨折,可使骨折片紧密接触,不易发生错位或髋内翻,如本组5例该型病例均愈合良好。Richards钉尤适用于不稳定型粗隆间骨折(Ⅲ、Ⅳ型)可达可靠内固定,避免因小粗隆区骨缺损致股骨头颈因无支托点而容易发生的错位或髋内翻,使患者能早期下地活动。如本组14例该型病例除1例外均能在4周内下地活动,无髋内翻、股骨头颈切穿等现象。
参考文献
[1] Evans EM.Treatment of trochanteric fracture of femur.J Bone Joint Surg(Br),1949,31:190
[2] 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志,1984,4:349
, http://www.100md.com
[3] 王福权,张燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应用测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志,1990,10:165
[4] 范卫民,陶松年,王道新,等.JJ Fioat四种骨粗隆间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志,1996,16:229
[5] Harrington KD.The use of mety me thacry late us on adjunet in the intornat fixaton of unstable comminuled intertiochantene. J Bone Joint Surg(Am),1975,57:744
(收稿 1998-04-06), http://www.100md.com
单位：广西区第二人民医院骨科 广西桂林市 541002
关键词：Richards钉；髋部骨折；内固定
华夏医学990147 髋部骨折多见于老年人,随着人口老龄化,髋部骨折的发病率也随之提高,对髋部骨折内固定物的选择可谓多种多样。我院1991～1997年共用Richards钉治疗髋部骨折21例,除1例骨折未愈合并发生脱钉外,余效果满意,现对有关问题报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组21例,其中男16例,平均年龄56岁(22～89岁),其中60岁以上9例,占32%,平均住院时间为43d(8～198d),入院至手术时间平均6d(2～9d),骨折类型按Kyle和Evans分类[1]:Ⅱ度6例,Ⅲ度7例,Ⅳ度8例。受伤原因:车祸撞伤7例,行走跌伤10例,骑自行跌伤3例,压伤1例。新鲜骨折20例,陈旧骨折(外院治疗失败后转入)1例。
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1.2 治疗方法 硬膜外麻醉后,取髋关节外侧切口显露股骨颈、股骨粗隆及股骨上段,在大粗隆下2～3cm,按135度方向插入2枚导针,行髋正侧位照片以了解导针位置,若导针位置满意,再将其中1针钻入髋臼骨质内防止扩孔时导针松动滑出,然后用铰刀扩孔,丝锥攻丝,拧进粗纹螺钉,置入钢板,牵引复位(股骨颈骨折应复好位后再打入导针),使钢板与股骨皮质相贴,拧进尾加压螺钉,常规放置负压引流管,逐层关闭伤口。
1.3 术后处理 在术后功能锻炼及负重问题上,可根据患者骨质疏松程度、骨折类型、年龄、粉碎程度、患者健康状况而相应处理。一般于术后2d即可坐起,1周后可锻炼髋、膝关节,2次/d,以防止血栓形成。粗隆间稳定型骨折术后2周可扶拐不负重或坐轮椅行走,3～4周后方可下床扶拐轻负重行走。不稳定型骨折需3～4周后方可下床扶拐行走,8～10周后摄片有骨痂愈合后方可负重行走。而股骨颈骨折负重行走时间则需12周。
2 结果
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本组21例术后均随访达1年半以上,平均随访时间2年6个月。参考黄公怡等[2]所定标准,根据骨折愈合情况,功能恢复程度分为优、良、差3级:
优:18例(85.7%),骨折达解剖复位或基本解剖复位,骨折愈合好,无髋内翻、外旋或患肢缩短,患者行走自如,无疼痛,髋关节活动功能达受伤前情况。
良:2例(9.5%),骨折达功能复位,愈合良好,髋关节稍内翻,颈干角为100度,患肢缩短小于2cm,髋关节活动功能较受伤前稍差,行走无疼痛。
差:1例(4.2%),骨折未愈合并脱钉,重度髋内翻。该例为74岁女性患者,粗隆间Ⅳ骨折,行Richards钉加螺钉、钢丝固定,术后1个月发现髋关节明显内翻,照片示原骨折处已再发劈裂,粗纹螺钉头部切出股骨头、颈之外,骨折远端明显上移,患肢缩短3cm,考虑原因有:①该病例原有类风湿性关节炎12年,并长期服水杨酸类药物及中草药等,严重骨质疏松。②严重粉碎性骨折,特别是粗隆部内侧、后侧壁大片骨皮质缺损并波及股骨颈,难以固定。③术中多次用铰刀开孔道,致头颈部松质骨几乎完全破坏,螺纹钉抓拉力不够。④粗纹螺钉拧入深度不够,未达到股骨头软骨面下0.5～1.0cm。⑤术后未行外固定如皮牵引或髋人字石膏固定等。
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未出现死亡、肺炎、褥疮、泌尿系感染、伤口感染及静脉炎等。未发现器械断裂、弯曲及钉板分离等。
3 讨论
3.1 关于治疗方法选择 髋部骨折多发于老年人,如本组21例患者,平均年龄56岁,60岁以上有9例。因老年人体质较差,若长期卧床可有较多的并发症,并进一步加剧骨质疏松。现多数专家主张,若患者无手术禁忌证(如严重心肺疾病等),应采取积极措施即行内固定术,可靠的内固定给患者早期离床活动,减少并发症提供了基础。内固定材料多种多样,其中Richards钉即为其中较理想的一种,本例21例行Richards钉内固定术,优良率为95.2%,说明髋部骨折应尽量采取积极的内固定。
3.2 Richards钉治疗髋部骨折优缺点
3.2.1 优点 ①固定坚固:国内有资料显示Richards钉抗弯强度为280kg[3]。而国外资料显示其抗弯强度可达300～400kg,这样可使患者早期离床负重行走,避免长期卧床的并发症,降低病死率,并使护理工作也大为简化。如本组21例平均住院时间43d,平均下地时间4周,除1例外,随访未发现有再发骨折、钉板分离、器械断裂、弯曲等现象。②加压与滑动双重作用:其既有静力性加压作用,又有动力加压作用,能使骨折端相互嵌压,以利骨折愈合。当骨折线两侧有吸收时钉可向套筒内滑动,使骨折断端起到自动靠拢作用以保持骨折端密切接触。本组21例中除1例外,术后多次复查照片均未发现因早期活动致骨折移位,股骨头穿透率为0,愈合优良率为95.2%。
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3.2.2 缺点 ①手术技巧要求较高,加压螺丝钉较粗,对股骨头颈破坏较大,可能因此而未能达到牢固固定。本组疗效差1例即因患者严重骨质疏松,术中反复开道而致手术失败。②操作创伤较大,出血量较多。本组手术病例平均出血量900ml。③不能有效防止骨折端旋转移位,范卫民等[4]曾证实其抗旋转强度为3.3kg.m,因此当患者早期下地活动后可能产生骨折端旋转移位。
3.3 手术体会 ①首先手术前须从X线片区别稳定及不稳定型骨折,术中争取通过整复恢复内侧及后侧的皮质接触,对严重粉碎性骨折,特别是内侧皮质骨缺损严重者可将远端向内移穿针,增加其稳定性。②选择粗纹螺钉长度要合适,铰刀和丝锥不能多次开道以免松动,不能坚强内固定。股骨颈要正确复位,2枚导针中应有1枚穿过股骨头侧面钉在髋臼上作固定针,以免在拧进粗纹螺钉时近端骨折块发生旋转移位。如患者骨质疏松严重,可将铰刀及丝锥进入的深度比骨内导针缩短3～4cm,以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质。③对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者,应慎用,并可考虑加用螺钉或钢丝加强固定周围碎骨片,术后行外固定及推迟下床时间。Harrington[5]曾报道采用Richards钉与骨水泥并用,但该法可能导致骨折愈合延迟,甚至股骨头坏死。
, 百拇医药
3.4 Richards钉的临床应用范围 Richards钉对髋部骨折有较广泛的应用,对股骨颈骨折,应选择长短合适的加压螺钉。对稳定型(Ⅰ型、Ⅱ型)的粗隆间骨折,可使骨折片紧密接触,不易发生错位或髋内翻,如本组5例该型病例均愈合良好。Richards钉尤适用于不稳定型粗隆间骨折(Ⅲ、Ⅳ型)可达可靠内固定,避免因小粗隆区骨缺损致股骨头颈因无支托点而容易发生的错位或髋内翻,使患者能早期下地活动。如本组14例该型病例除1例外均能在4周内下地活动,无髋内翻、股骨头颈切穿等现象。
参考文献
[1] Evans EM.Treatment of trochanteric fracture of femur.J Bone Joint Surg(Br),1949,31:190
[2] 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志,1984,4:349
, http://www.100md.com
[3] 王福权,张燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应用测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志,1990,10:165
[4] 范卫民,陶松年,王道新,等.JJ Fioat四种骨粗隆间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志,1996,16:229
[5] Harrington KD.The use of mety me thacry late us on adjunet in the intornat fixaton of unstable comminuled intertiochantene. J Bone Joint Surg(Am),1975,57:744
(收稿 1998-04-06), http://www.100md.com