陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损的一期修复
作者：钟一宇* 钟华勇*
单位：* 自贡市第三人民医院骨科(四川自贡，643020)
关键词：跟腱断裂；陈旧性损伤；皮肤缺损
中国修复重建外科杂志980311 摘 要 陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损的治疗较为复杂，常规治疗应在局部创面愈合后3个月行二期跟腱修复。1985年6月～1996年6月采用自体肌腱或筋膜瓣移植修复跟腱，同时用伤肢邻近带血管、神经蒂岛状皮瓣覆盖，石膏托外固定，治疗陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损18例。结果表明，创面Ⅰ期愈合16例，移植皮瓣远端皮缘坏死0.5 cm～1 cm的2例，经早期修复治愈。术后1年以上随访15例，其中12例关节功能恢复正常，3例跟腱与邻近组织粘连，影响踝关节过度背屈，足部蹬力下降。认为，采用肌腱或筋膜瓣加带血管神经蒂岛状皮瓣一期修复陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损，可缩短疗程，减轻患者的痛苦和经济负担，更快恢复伤肢的功能。
, 百拇医药
ONE STAGE REPAIR OF OLD ACHILLES TENDON RUPTURE ACCOMPANIED BY SKIN DEFECT/Zhong Yiyu, Zhong Huayong. Department of Orthopedic, the Third People's Hospital of Zigong, Sichuan, P. R. China 643020
Abstract Old achilles tendon rupture accompanied by skin defect was a common & annoying problem in clinic. From June, 1985 to June, 1996, 18 cases with this kind of injury were treated by one stage repair of the tendon and skin defect. In this series, there were 15 males and 3 females, the length of tendon defects were ranged from 4 cm～6.1 cm, and the area of skin defect were ranged from 5.9 cm×3 cm to 8.2 cm×6 cm. The procedures were: ①to debridement of the wound thoroughly; ②to repair the achilles tendon; ③to repair the skin defect with kinds of pedicle flap; ④immobilization of ankle and knee for 6 weeks. No infection was occured after the operation. The flaps survived in all cases. After follow-up for one year in 15 cases, 12 patients went back to their work. It was concluded that ①achilles tendon rupture should be treated carfully and properly during the emergency operation; ②different methods should be selected according to the length of tendon defect; ③because of its high survival and retained sensation after operation, the flap pedicled with posterior lateral malleolar artery is the best choice for repairing the skin defect.
, http://www.100md.com
Key words Achilles tendon rupture Old injery Skin defect
跟腱断裂伤为常见外伤之一，早期正确治疗效果较好。陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损常由于开放性跟腱断裂合并跟部皮肤缺损或继发感染；闭合性跟腱断裂，经手术治疗，术后皮肤坏死；跟腱断裂修复术后创面感染等原因引起。合并皮肤缺损和跟腱缺损治疗十分困难。自1985年6月～1996年6月，我科收治此类损伤18例，采用一期跟腱修复同时岛状皮瓣覆盖创面15例。术后随访1年以上，取得良好效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例中，男15例，女3例。年龄22岁～48岁，平均35.6岁。损伤部位：左侧12例，右侧6例。受伤至手术时间：1个月～2个月7例，2.1个月～3个月8例，3个月以上3例。开放性损伤合并皮肤缺损或继发感染11例，手术修复后并发皮肤缺损7例。跟部皮肤缺损面积最大8.2 cm×6 cm，最小5.9 cm×3 cm。跟腱缺损长度：3 cm～5 cm 12例，5.1 cm～6 cm 4例，6 cm以上2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
18例均行彻底病灶切除同时修复跟腱和皮肤缺损。彻底切除病灶和瘢痕组织，用0.5%甲硝唑溶液湿敷10分钟后，行跟腱修复，其中采用Lindholm's法修复9例，Abraham's法2例， Bosworth's法2例，White法5例。皮肤缺损采用外踝后侧岛状皮瓣修复7例，腓动脉逆行岛状皮瓣修复5例，足底内侧岛状皮瓣修复3例，足背岛状皮瓣修复3例。其中2例采用生物膜腱鞘形成术，术后以跖屈30°位，屈膝30°位长腿石膏托固定6周，拆石膏托后行自主功能锻炼。
1.3 结果
18例术后均无伤口感染，移位岛状皮瓣全部成活16例，仅2例腓动脉逆行岛状皮瓣远端0.5 cm～1 cm皮缘坏死，经早期切除缝合治愈。术后随访1年以上15例，恢复劳动力者12例，3例跟腱与邻近组织粘连，影响踝部过度背屈，足部蹬力下降。
, 百拇医药 2 讨论
陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损，应争取早期修复。首先应积极控制局部炎症，创造良好的修复创面，行一期跟腱成形和带血管神经蒂岛状皮瓣修复为较好的治疗方法之一。跟腱断裂早期修复，若手术时机和术式选择不当，术后伤口感染，皮肤坏死，跟腱外露、坏死，给患者带来更严重的损害。本组18例中，7例已施行2次～4次手术失败后转入我院。手术失败的主要原因为：①因伤后跟部表皮擦伤，对局部皮肤血循环判断不准确，过早地进行跟腱修复术，手术进一步干扰皮肤血循环，造成皮肤坏死，手术失败。②多次手术后，皮肤和腱周组织变性，血循环不良，又在张力下缝合，致皮肤坏死，继发感染。③因手术无菌观念不强，造成术后感染。
本组患者均行病灶和瘢痕彻底切除，加之小腿三头肌挛缩，使皮肤与跟腱缺损较术前更明显，导致跟腱缺损严重。若用游离阔筋膜条修复，因游离筋膜条无血供，活力差，抗炎能力弱，易导致手术失败。故本组依据跟腱缺损的具体情况，选用了以下术式：腓肠肌逆行腱膜条瓣，跟腱缺损在6 cm之内者均易于修复。若跟腱缺损小于3.5 cm者，我们认为采用Abraham's法较好，能保持跟腱与皮肤接触面光滑，可预防术后跟部粘连；若跟腱缺损4 cm～6 cm者，而远端条件尚可，可采用Lindholm's法修复[1，2]。若跟腱缺损长达6 cm以上，而部份患者伴有跟骨结节部丧失，则采用腓骨短肌腱转位修复。以上术式操作简便，成形修复的跟腱均有部份血供，愈合与抗炎力强，效果可靠。为了预防重建跟腱周组织粘连，采用了医用生物膜腱鞘成形，仍获良好效果。
, 百拇医药
皮肤缺损的修复是保障跟腱重建成功的首要条件。由于跟部的解剖生理特点和此类损伤的特殊性，采用局部松动减张缝合，或游离皮片移植均难成功。我们应用带血管神经蒂岛状皮瓣修复获较好效果。早期应用伤肢腓动脉逆行岛状皮瓣5例，移位皮瓣成活后均无感觉，其中2例术后发生远端皮缘坏死。分析可能由于腓动脉的终末支与来自胫后动脉的内踝后动脉吻合支受损，或因逆行岛状瓣静脉回流受阻等原因，所致皮瓣供血不足[3]。后期采用外踝后动脉岛状皮瓣修复为首选术式[4]。外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在8 cm之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，转移皮瓣有感觉和成活率高等优点。
3 参考文献
1 毛宾尧主编.足外科.北京：人民卫生出版社，1992：173～175
2 Nata A. Rupture of calcaneat tendon. J Bone Joint Surg(Br), 1985;67(37):449
3 陈尔瑜，梅芳瑞主编.常用皮瓣和肌皮瓣的解剖及临床应用.重庆：科学技术文献出版社，1987：167～170
4 黄晓元.足跟软组织缺损的修复.修复重建外科杂志，1991；2(2)：119
(收稿:1997-09-30), 百拇医药
单位：* 自贡市第三人民医院骨科(四川自贡，643020)
关键词：跟腱断裂；陈旧性损伤；皮肤缺损
中国修复重建外科杂志980311 摘 要 陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损的治疗较为复杂，常规治疗应在局部创面愈合后3个月行二期跟腱修复。1985年6月～1996年6月采用自体肌腱或筋膜瓣移植修复跟腱，同时用伤肢邻近带血管、神经蒂岛状皮瓣覆盖，石膏托外固定，治疗陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损18例。结果表明，创面Ⅰ期愈合16例，移植皮瓣远端皮缘坏死0.5 cm～1 cm的2例，经早期修复治愈。术后1年以上随访15例，其中12例关节功能恢复正常，3例跟腱与邻近组织粘连，影响踝关节过度背屈，足部蹬力下降。认为，采用肌腱或筋膜瓣加带血管神经蒂岛状皮瓣一期修复陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损，可缩短疗程，减轻患者的痛苦和经济负担，更快恢复伤肢的功能。
, 百拇医药
ONE STAGE REPAIR OF OLD ACHILLES TENDON RUPTURE ACCOMPANIED BY SKIN DEFECT/Zhong Yiyu, Zhong Huayong. Department of Orthopedic, the Third People's Hospital of Zigong, Sichuan, P. R. China 643020
Abstract Old achilles tendon rupture accompanied by skin defect was a common & annoying problem in clinic. From June, 1985 to June, 1996, 18 cases with this kind of injury were treated by one stage repair of the tendon and skin defect. In this series, there were 15 males and 3 females, the length of tendon defects were ranged from 4 cm～6.1 cm, and the area of skin defect were ranged from 5.9 cm×3 cm to 8.2 cm×6 cm. The procedures were: ①to debridement of the wound thoroughly; ②to repair the achilles tendon; ③to repair the skin defect with kinds of pedicle flap; ④immobilization of ankle and knee for 6 weeks. No infection was occured after the operation. The flaps survived in all cases. After follow-up for one year in 15 cases, 12 patients went back to their work. It was concluded that ①achilles tendon rupture should be treated carfully and properly during the emergency operation; ②different methods should be selected according to the length of tendon defect; ③because of its high survival and retained sensation after operation, the flap pedicled with posterior lateral malleolar artery is the best choice for repairing the skin defect.
, http://www.100md.com
Key words Achilles tendon rupture Old injery Skin defect
跟腱断裂伤为常见外伤之一，早期正确治疗效果较好。陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损常由于开放性跟腱断裂合并跟部皮肤缺损或继发感染；闭合性跟腱断裂，经手术治疗，术后皮肤坏死；跟腱断裂修复术后创面感染等原因引起。合并皮肤缺损和跟腱缺损治疗十分困难。自1985年6月～1996年6月，我科收治此类损伤18例，采用一期跟腱修复同时岛状皮瓣覆盖创面15例。术后随访1年以上，取得良好效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例中，男15例，女3例。年龄22岁～48岁，平均35.6岁。损伤部位：左侧12例，右侧6例。受伤至手术时间：1个月～2个月7例，2.1个月～3个月8例，3个月以上3例。开放性损伤合并皮肤缺损或继发感染11例，手术修复后并发皮肤缺损7例。跟部皮肤缺损面积最大8.2 cm×6 cm，最小5.9 cm×3 cm。跟腱缺损长度：3 cm～5 cm 12例，5.1 cm～6 cm 4例，6 cm以上2例。
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1.2 手术方法
18例均行彻底病灶切除同时修复跟腱和皮肤缺损。彻底切除病灶和瘢痕组织，用0.5%甲硝唑溶液湿敷10分钟后，行跟腱修复，其中采用Lindholm's法修复9例，Abraham's法2例， Bosworth's法2例，White法5例。皮肤缺损采用外踝后侧岛状皮瓣修复7例，腓动脉逆行岛状皮瓣修复5例，足底内侧岛状皮瓣修复3例，足背岛状皮瓣修复3例。其中2例采用生物膜腱鞘形成术，术后以跖屈30°位，屈膝30°位长腿石膏托固定6周，拆石膏托后行自主功能锻炼。
1.3 结果
18例术后均无伤口感染，移位岛状皮瓣全部成活16例，仅2例腓动脉逆行岛状皮瓣远端0.5 cm～1 cm皮缘坏死，经早期切除缝合治愈。术后随访1年以上15例，恢复劳动力者12例，3例跟腱与邻近组织粘连，影响踝部过度背屈，足部蹬力下降。
, 百拇医药 2 讨论
陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损，应争取早期修复。首先应积极控制局部炎症，创造良好的修复创面，行一期跟腱成形和带血管神经蒂岛状皮瓣修复为较好的治疗方法之一。跟腱断裂早期修复，若手术时机和术式选择不当，术后伤口感染，皮肤坏死，跟腱外露、坏死，给患者带来更严重的损害。本组18例中，7例已施行2次～4次手术失败后转入我院。手术失败的主要原因为：①因伤后跟部表皮擦伤，对局部皮肤血循环判断不准确，过早地进行跟腱修复术，手术进一步干扰皮肤血循环，造成皮肤坏死，手术失败。②多次手术后，皮肤和腱周组织变性，血循环不良，又在张力下缝合，致皮肤坏死，继发感染。③因手术无菌观念不强，造成术后感染。
本组患者均行病灶和瘢痕彻底切除，加之小腿三头肌挛缩，使皮肤与跟腱缺损较术前更明显，导致跟腱缺损严重。若用游离阔筋膜条修复，因游离筋膜条无血供，活力差，抗炎能力弱，易导致手术失败。故本组依据跟腱缺损的具体情况，选用了以下术式：腓肠肌逆行腱膜条瓣，跟腱缺损在6 cm之内者均易于修复。若跟腱缺损小于3.5 cm者，我们认为采用Abraham's法较好，能保持跟腱与皮肤接触面光滑，可预防术后跟部粘连；若跟腱缺损4 cm～6 cm者，而远端条件尚可，可采用Lindholm's法修复[1，2]。若跟腱缺损长达6 cm以上，而部份患者伴有跟骨结节部丧失，则采用腓骨短肌腱转位修复。以上术式操作简便，成形修复的跟腱均有部份血供，愈合与抗炎力强，效果可靠。为了预防重建跟腱周组织粘连，采用了医用生物膜腱鞘成形，仍获良好效果。
, 百拇医药
皮肤缺损的修复是保障跟腱重建成功的首要条件。由于跟部的解剖生理特点和此类损伤的特殊性，采用局部松动减张缝合，或游离皮片移植均难成功。我们应用带血管神经蒂岛状皮瓣修复获较好效果。早期应用伤肢腓动脉逆行岛状皮瓣5例，移位皮瓣成活后均无感觉，其中2例术后发生远端皮缘坏死。分析可能由于腓动脉的终末支与来自胫后动脉的内踝后动脉吻合支受损，或因逆行岛状瓣静脉回流受阻等原因，所致皮瓣供血不足[3]。后期采用外踝后动脉岛状皮瓣修复为首选术式[4]。外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在8 cm之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，转移皮瓣有感觉和成活率高等优点。
3 参考文献
1 毛宾尧主编.足外科.北京：人民卫生出版社，1992：173～175
2 Nata A. Rupture of calcaneat tendon. J Bone Joint Surg(Br), 1985;67(37):449
3 陈尔瑜，梅芳瑞主编.常用皮瓣和肌皮瓣的解剖及临床应用.重庆：科学技术文献出版社，1987：167～170
4 黄晓元.足跟软组织缺损的修复.修复重建外科杂志，1991；2(2)：119
(收稿:1997-09-30), 百拇医药