带蒂大网膜修补自发性食管破裂10例
作者：王建华 白亚青 王金生 崔恒 刘聚良
单位：王建华(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；白亚青(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；王金生(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；崔恒(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；刘聚良(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)
关键词：自发性食管破裂；食管修补术；带蒂大网膜
带蒂大网膜修补自发性食管破裂10例摘 要：目的 提高自发性食管破裂一期修补成功率，探讨修补后各覆盖组织的优劣。方法 1970年～1994年对13例自发性食管破裂行一期修补，10例修补后以带蒂大网膜覆盖，其余3例用带蒂胸膜瓣覆盖。结果 用带蒂大网膜覆盖的10例术后均Ⅰ期治愈，3例用胸膜瓣者中2例分别于术后5天、8天再次裂开，并因全身衰竭死亡。本组死亡2例，其余11例随访2年健在。结论 带蒂大网膜是食管破裂修补后理想可靠的覆盖组织，它可有效提高修补的成功率。
, 百拇医药
REPAIR OF SPONTANEOUS RUPTURE OF
ESOPHAGUS BY PEDICLED GREATER OMENTUM (10 Cases Report)
WANG Jian-hua BAI Ya-qing WANG Jin-sheng et al.
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, People's Hospital of XingTai. Xingtai Hebei, P. R. China 054031)
Abstract：Objective To evaluate the effect of various covering tissues for improving the cure rate of spontaneous rupture of esophagus. Methods From 1970 to 1994, 13 cases with spontaneous rupture of esophagus were performed primary repair, among them, 10 cases were covered by pedicled greater omentum after impair, and the other 3 cases were covered by pedicled pleural flap. Results Satisfactory result and complete recovery were obtained in all 10 cases by using pedicled greater omentum. Two cases among 3 cases using pedicled pleural flap suffered re-rupture of esophagus at 5 days and 8 days after operation, and died because of whole body exhaustion. Conclusion Pedicled greater omentum is a good covering tissue for repair of spontaneous rupture of esophagus.
, http://www.100md.com
Key words：Spontaneous rupture of esophagus Repair of esophagus Pedicled greater omentum▲
自发性食管破裂是一种极易误诊且严重危及生命的外科急诊，其病死率为30%～60%，食管修补为最有效的治疗方法[1]。我院自1970年～1994年收治23例，前期10例均行保守治疗，结果死亡8例；后期13例均行一期修补，其中10例修补后以带蒂大网膜覆盖修补均治愈。现结合该10例成功经验就大网膜在该病治疗中的应用探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例均为男性。年龄35～46岁，平均40.4岁。均系酗酒后剧烈呕吐诱发，发病至手术修补时间为10～116小时，平均51.7小时。食管破裂入左胸3例，右胸7例。破口位于胸中段7例，下段3例。破口长3～8 cm，平均5.15 cm。
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 该病一经确诊，均应立即行患侧低位胸腔闭式引流，保持其通畅。禁食并持续胃肠减压，如患者全身情况能耐受，应积极做好开胸术前准备。行碘油造影初步确定破口位置及大小。
1.2.2 手术操作 ①体位 患侧抬高胸膜联合探查体位。②探查及食管修补 首先开胸吸净胸腔内污染物，生理盐水反复冲洗，认真探查食管破口及胸腔纵隔污染情况。如破口边缘整齐，周围无明显坏死，胸腔污染不严重者可行一期修补，否则，应于胸腔彻底清创后，行二期结肠代食管术。认真清创，剪除破口周围无生机组织后Gambee氏一层缝合。③大网膜切取 患侧上腹旁正中切口，根据食管破口大小切取大网膜，以保证能够完全覆盖修补口并超过边缘2 cm为度。须注意保证游离大网膜有充足的血供(本组10例全部以网膜右血管为蒂，切取大网膜3 cm×20 cm)，将游离的带蒂大网膜由腹部切口上端引出，将该处腹直肌鞘剪成半圆形，自此向患侧前胸部皮下浅筋膜层做一皮下隧道，网膜顶端缝以标志牵引线由隧道拉入胸腔关腹。④将移植的大网膜完全覆盖于修补口上，缝合要严密，大网膜与食管之间不留腔隙。术毕以灭滴灵反复冲洗胸腔后关胸。术后保持闭式引流通畅。
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1.3 结果
本组13例中用大网膜覆盖修补口的10例均于术后7天开始进流食，12天进半流食，未发生破口再次裂开；胸腹腔切口均Ⅰ期愈合，痊愈出院。用胸膜瓣覆盖修补口的3例仅1例痊愈，其余2例分别于术后5天、8天破口再次裂开，二次开胸行颈部食管外置，均因全身衰竭死亡。本组10例于术后2个月复查食管钡餐造影未发现梗阻或狭窄。术后随访2年均正常。
2 讨论
自发性食管破裂保守治疗效果极差，现多主张积极开胸食管修补，并用组织覆盖修补口，而选用何种组织覆盖并无一致意见。通过本组10例治疗成功的经验，我们认为，带蒂大网膜是比较理想的覆盖组织，它具有明显的优点。
2.1 大网膜移植的可行性及优点
大网膜因其伸展性大，可塑性、抗感染力及吸收渗液能力强、粘连迅速、血供丰富而在临床上得到日益广泛的应用[2、3]。由于大网膜面积大，因而可移植到较高的位置。实验证明大网膜可堵住小的瘘口。因此利用它覆盖可保护修补口，避免再污染；给修补口以充足的血供加速其愈合；迅速粘连并吸收渗液[4]。带蒂胸膜瓣因胸腔污染导致胸膜水肿，用其作为覆盖组织不可靠。本组有2例用胸膜瓣覆盖后分别于术后5天、8天再次裂开。再次开胸时见胸膜瓣已完全坏死失去生机，该2例终因全身衰竭死亡。带蒂膈肌瓣及肋间肌瓣不仅取材不方便，且有招致感染扩散之虞应慎用。
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2.2 应用带蒂大网膜应注意的几个问题
首先必须明确只有在食管破口修补严密的前提下，应用大网膜覆盖才可有效提高修补的成功率。Cohn等[5]指出：本病粘膜破口往往比肌层大得多，因此在修剪破口时应适当延长肌层裂口长度，找到粘膜破口的上下缘一并修补，否则将导致修补失败。其次，覆盖修补口时务使大网膜超越修补口周围2 cm，大网膜与修补口之间不留腔隙。为确保大网膜有充足的血供，切取时须保护供应血管，移植过程中防止过度牵拉、扭曲及隧道的卡压。对既往有腹膜炎病史、溃疡病穿孔修补史或身体极消瘦者应用大网膜均有一定困难，应根据患者实际情况选择适当的覆盖组织。
影响自发性食管破裂治疗及预后因素是多方面的。围手术期处理、营养供给、抗生素的合理应用及水电解质平衡等因素同样占有重要地位。总结国内外文献目前认为，提高对该病的认识，早期诊断，早期开胸修补仍是治疗本病之关键。
参考文献：
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[1]马旺扣， 宋启元，朱养荣，等.14例自发性食管破裂的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995；11(2)：99
[2]杨志明.带血管蒂组织瓣移位术.重庆：重庆出版社，1988：13～14
[3]赵春玲，李一民.带蒂大网膜移位填塞肝包虫囊肿腔.中国修复重建外科杂志，1992；6(3)：184
[4]李其训，方东海，李主一.自体大网膜游离移植修复巨大创面.中国修复重建外科杂志，1993；7(1)：15
[5]Cohn HE, Hubbard A, Patton G, et al. Management of esophageal injuries. Ann Thorac Surg, 1989; 48(14):309
收稿日期：1999-07-22
修改日期：1999-12-22, 百拇医药
单位：王建华(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；白亚青(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；王金生(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；崔恒(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)；刘聚良(邢台市人民医院胸心外科，河北邢台，054031)
关键词：自发性食管破裂；食管修补术；带蒂大网膜
带蒂大网膜修补自发性食管破裂10例摘 要：目的 提高自发性食管破裂一期修补成功率，探讨修补后各覆盖组织的优劣。方法 1970年～1994年对13例自发性食管破裂行一期修补，10例修补后以带蒂大网膜覆盖，其余3例用带蒂胸膜瓣覆盖。结果 用带蒂大网膜覆盖的10例术后均Ⅰ期治愈，3例用胸膜瓣者中2例分别于术后5天、8天再次裂开，并因全身衰竭死亡。本组死亡2例，其余11例随访2年健在。结论 带蒂大网膜是食管破裂修补后理想可靠的覆盖组织，它可有效提高修补的成功率。
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REPAIR OF SPONTANEOUS RUPTURE OF
ESOPHAGUS BY PEDICLED GREATER OMENTUM (10 Cases Report)
WANG Jian-hua BAI Ya-qing WANG Jin-sheng et al.
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, People's Hospital of XingTai. Xingtai Hebei, P. R. China 054031)
Abstract：Objective To evaluate the effect of various covering tissues for improving the cure rate of spontaneous rupture of esophagus. Methods From 1970 to 1994, 13 cases with spontaneous rupture of esophagus were performed primary repair, among them, 10 cases were covered by pedicled greater omentum after impair, and the other 3 cases were covered by pedicled pleural flap. Results Satisfactory result and complete recovery were obtained in all 10 cases by using pedicled greater omentum. Two cases among 3 cases using pedicled pleural flap suffered re-rupture of esophagus at 5 days and 8 days after operation, and died because of whole body exhaustion. Conclusion Pedicled greater omentum is a good covering tissue for repair of spontaneous rupture of esophagus.
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Key words：Spontaneous rupture of esophagus Repair of esophagus Pedicled greater omentum▲
自发性食管破裂是一种极易误诊且严重危及生命的外科急诊，其病死率为30%～60%，食管修补为最有效的治疗方法[1]。我院自1970年～1994年收治23例，前期10例均行保守治疗，结果死亡8例；后期13例均行一期修补，其中10例修补后以带蒂大网膜覆盖修补均治愈。现结合该10例成功经验就大网膜在该病治疗中的应用探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例均为男性。年龄35～46岁，平均40.4岁。均系酗酒后剧烈呕吐诱发，发病至手术修补时间为10～116小时，平均51.7小时。食管破裂入左胸3例，右胸7例。破口位于胸中段7例，下段3例。破口长3～8 cm，平均5.15 cm。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 该病一经确诊，均应立即行患侧低位胸腔闭式引流，保持其通畅。禁食并持续胃肠减压，如患者全身情况能耐受，应积极做好开胸术前准备。行碘油造影初步确定破口位置及大小。
1.2.2 手术操作 ①体位 患侧抬高胸膜联合探查体位。②探查及食管修补 首先开胸吸净胸腔内污染物，生理盐水反复冲洗，认真探查食管破口及胸腔纵隔污染情况。如破口边缘整齐，周围无明显坏死，胸腔污染不严重者可行一期修补，否则，应于胸腔彻底清创后，行二期结肠代食管术。认真清创，剪除破口周围无生机组织后Gambee氏一层缝合。③大网膜切取 患侧上腹旁正中切口，根据食管破口大小切取大网膜，以保证能够完全覆盖修补口并超过边缘2 cm为度。须注意保证游离大网膜有充足的血供(本组10例全部以网膜右血管为蒂，切取大网膜3 cm×20 cm)，将游离的带蒂大网膜由腹部切口上端引出，将该处腹直肌鞘剪成半圆形，自此向患侧前胸部皮下浅筋膜层做一皮下隧道，网膜顶端缝以标志牵引线由隧道拉入胸腔关腹。④将移植的大网膜完全覆盖于修补口上，缝合要严密，大网膜与食管之间不留腔隙。术毕以灭滴灵反复冲洗胸腔后关胸。术后保持闭式引流通畅。
, http://www.100md.com
1.3 结果
本组13例中用大网膜覆盖修补口的10例均于术后7天开始进流食，12天进半流食，未发生破口再次裂开；胸腹腔切口均Ⅰ期愈合，痊愈出院。用胸膜瓣覆盖修补口的3例仅1例痊愈，其余2例分别于术后5天、8天破口再次裂开，二次开胸行颈部食管外置，均因全身衰竭死亡。本组10例于术后2个月复查食管钡餐造影未发现梗阻或狭窄。术后随访2年均正常。
2 讨论
自发性食管破裂保守治疗效果极差，现多主张积极开胸食管修补，并用组织覆盖修补口，而选用何种组织覆盖并无一致意见。通过本组10例治疗成功的经验，我们认为，带蒂大网膜是比较理想的覆盖组织，它具有明显的优点。
2.1 大网膜移植的可行性及优点
大网膜因其伸展性大，可塑性、抗感染力及吸收渗液能力强、粘连迅速、血供丰富而在临床上得到日益广泛的应用[2、3]。由于大网膜面积大，因而可移植到较高的位置。实验证明大网膜可堵住小的瘘口。因此利用它覆盖可保护修补口，避免再污染；给修补口以充足的血供加速其愈合；迅速粘连并吸收渗液[4]。带蒂胸膜瓣因胸腔污染导致胸膜水肿，用其作为覆盖组织不可靠。本组有2例用胸膜瓣覆盖后分别于术后5天、8天再次裂开。再次开胸时见胸膜瓣已完全坏死失去生机，该2例终因全身衰竭死亡。带蒂膈肌瓣及肋间肌瓣不仅取材不方便，且有招致感染扩散之虞应慎用。
, http://www.100md.com
2.2 应用带蒂大网膜应注意的几个问题
首先必须明确只有在食管破口修补严密的前提下，应用大网膜覆盖才可有效提高修补的成功率。Cohn等[5]指出：本病粘膜破口往往比肌层大得多，因此在修剪破口时应适当延长肌层裂口长度，找到粘膜破口的上下缘一并修补，否则将导致修补失败。其次，覆盖修补口时务使大网膜超越修补口周围2 cm，大网膜与修补口之间不留腔隙。为确保大网膜有充足的血供，切取时须保护供应血管，移植过程中防止过度牵拉、扭曲及隧道的卡压。对既往有腹膜炎病史、溃疡病穿孔修补史或身体极消瘦者应用大网膜均有一定困难，应根据患者实际情况选择适当的覆盖组织。
影响自发性食管破裂治疗及预后因素是多方面的。围手术期处理、营养供给、抗生素的合理应用及水电解质平衡等因素同样占有重要地位。总结国内外文献目前认为，提高对该病的认识，早期诊断，早期开胸修补仍是治疗本病之关键。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]马旺扣， 宋启元，朱养荣，等.14例自发性食管破裂的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995；11(2)：99
[2]杨志明.带血管蒂组织瓣移位术.重庆：重庆出版社，1988：13～14
[3]赵春玲，李一民.带蒂大网膜移位填塞肝包虫囊肿腔.中国修复重建外科杂志，1992；6(3)：184
[4]李其训，方东海，李主一.自体大网膜游离移植修复巨大创面.中国修复重建外科杂志，1993；7(1)：15
[5]Cohn HE, Hubbard A, Patton G, et al. Management of esophageal injuries. Ann Thorac Surg, 1989; 48(14):309
收稿日期：1999-07-22
修改日期：1999-12-22, 百拇医药
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