鼻窦肿瘤术后并发脑脊液鼻漏
作者：潘子民 曹志伟
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦肿瘤；脑脊液鼻漏；外科手术
中华耳鼻咽喉科/临床研究/980116 Cerebrospinal aporrhinosis of nasal sinus operation
Pan Zimin, Cao Zhiwei【摘要】 目的 探讨鼻窦肿瘤特别是额、筛窦肿瘤手术并发脑脊液鼻漏的治疗。方法 回顾性分析14例鼻窦肿瘤术后并发脑脊液鼻漏的临床资料。结果 14例中有7例在术中发现瘘孔。修补采用额肌瓣2例，阔筋膜和肌肉一例，EC耳胶和鼻中隔粘骨膜3例，TJ骨水泥1例。另7例术后抽纱条后发现脑脊液鼻漏，经保守治疗行降脑压、抗炎等自愈。无一例并发颅内感染。结论 鼻窦肿瘤手术中应详细检查，发现瘘孔行一期修补术。
, 百拇医药
Cerebrospinal aporrhinosis of nasal sinus operation Pan Zimin, Cao Zhiwei.
Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital, Chinese Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To study the treatment of cerebrospinal aporrhinosis after
nasal sinus operation, especially frontal, ethmoid tumor resection. Methods Fourteen
cases of cerebrospinal aporrhinosis after nasal sinus operations were reported. Results seven cases of cerebrospinal apporrhinosis were found during the operation. Two cases
, 百拇医药
were repaired with tensor facia latae, 3 with mucosoperichondrium of nasal septum and
EC otocerebral glue and 1 with TJ bone cement. seven cases cerebrospinal aporrhinosis were found after the operations when intranasal packing was removed. They were cured by cerebral decompresion and antibiotics, none complicated with intracranial infection.
Conclusion Careful examination should be taken daring the operation. If aporrhinosis
, 百拇医药
was found, it should be repaired immediately.
【Key words】 Paranasal sinus neoplasms Cerebrospinal rhinorrhea Surgery, operative
我科自1989~1995年共收治鼻窦肿瘤108例，其中恶性肿瘤65例，占60%，均行手术治疗。术后14例并发脑脊液鼻漏，发生率为13.0%。资料总结如下。 资料与方法
一、一般资料
14例并发脑脊液鼻漏的患者中，男7例，女7例。年龄10～62岁，平均38.1岁。恶性肿瘤9例，良性肿瘤5例。其中7例术后抽纱条时发现脑脊液鼻漏，经保守治疗自愈。7例术中发现瘘孔进行修补，修补病例中男4例，女3例，年龄14~58岁，平均30.4岁。7例病理诊断分别为鼻腔鼻窦浆细胞肉芽肿、鼻腔筛窦血管瘤、鼻腔混合瘤恶变、额筛窦恶性纤维组织细胞瘤、筛窦脑膜瘤、筛窦低分化鳞癌和上颌窦胚胎性横纹肌肉瘤颈淋巴结转移。手术方式采用鼻侧切开肿瘤切除术4例，鼻侧切开肿瘤切除术眶内容清除术1例，颅鼻联合径路肿瘤切除术眶内容物清除术1例，上颌骨切除术眶内容清除术，同侧颈廓清术1例。6例瘘口部位在筛顶硬脑膜，1例前颅底骨质缺损达3.0 cm×2.0 cm。
, 百拇医药
二、手术修补方法
7例术中发现脑脊液鼻漏, 部位均在前颅底。根据瘘孔大小采用不同修补方法。
1.额肌瓣修补法：适当延长鼻额部切口,将额肌从上及两侧切开,沿骨膜向下剥离制成约3.0 cm×3.0 cm肌瓣,肌蒂在眉弓内侧。为延长额肌瓣可自中部横形切开,然后转向前颅底瘘孔处铺平,压入碘仿纱条固定。本组2例用此法修补。
2.阔筋膜和肌肉修补法：1例术中见前颅底中部有2.5 cm×2.0 cm骨质缺损、硬脑膜裸露见直径0.2 cm瘘孔,脑脊液流速快。取阔筋膜和肌肉块将肌肉捣碎贴补瘘孔处,将阔筋膜展平铺贴在肌肉表面,以碘仿纱条压紧。
3.EC耳脑胶和鼻中隔粘骨膜瓣粘补法：看清瘘孔后取鼻中隔上部粘骨膜瓣涂耳脑胶贴于瘘孔处,使其与周围组织固着,外压碘仿纱条。3例用本法修补。
, 百拇医药
4.骨水泥和耳脑胶修补法：此法更适用于颅底较大的骨质缺损。1例前颅窝底骨质缺损2.0 cm×3.0 cm,用TJ骨水泥板及EC耳脑胶粘补。
三、保守疗法
本组共7例,术中未发现脑脊液鼻漏,在抽出鼻腔纱条时,鼻内有清水或血水样液体不断流出。采取安静卧床或半卧位、降脑压、抗炎等治疗,均在2~3周左右脑脊液漏停止。最长者为25天,最短为13天。14例中无1例发生颅内感染,经1年以上随访无复发。
讨 论
一、鼻窦肿瘤术后脑脊液鼻漏的原因
额、筛窦仅隔一层骨板和颅前窝相毗邻,手术出现脑脊液鼻漏比较多见。前颅底肿瘤侵及筛板进入鼻腔或额、筛窦肿瘤侵及筛板进入颅内,要切除肿瘤很可能发生脑脊液鼻漏。对于未侵及颅底的筛窦恶性肿瘤,需彻底清除筛房,如果筛骨水平板受累也需一并切除,极易损伤硬脑膜发生脑脊液鼻漏。特别是筛板内侧的筛孔有嗅神经穿过,嗅神经的外膜和硬膜表层相延续。特别值得注意的是由于术腔有血,往往看不清流出的脑脊液,在术后抽出鼻腔纱条时发现清水不断外溢才作出脑脊液鼻漏的诊断。因此要求术者熟悉颅底解剖,术中操作轻柔、检查仔细，严防损伤硬脑膜,减少脑脊液鼻漏的发生。
, 百拇医药
二、治疗
脑脊液鼻漏是鼻源性颅内并发症的重要原因之一,有一定死亡率。已报道二期修补方法较多[1～4],但寻找瘘孔及修补均较一期难度大,因此术中应仔细观察,发现瘘孔行一期修补术。可就近取材进行修补,如鼻中隔粘骨膜、鼻甲残端、额肌瓣等,组织创面新鲜容易成活。根据瘘孔大小可选 用不同方法修补。近年来应用骨水泥及耳脑胶,使脑脊液鼻漏的修补成功率增加。本组4例采用此法，证实骨水泥和耳脑胶是修补颅底骨质缺损及脑脊液鼻漏的良好材料，给彻底切除前颅底、鼻窦的较大肿瘤创造了有利条件。本组1例筛骨水平板破坏硬脑膜裸露,但术中并未发现脑脊液鼻漏,抽纱条时却有多量清水不断流出。因此对术中有硬脑膜裸露者,应就近取材用耳脑胶粘补,以防脑脊液鼻漏发生。
对于术中未能发现而抽纱条后出现的脑脊液鼻漏,瘘孔多较小,只要注意安静卧床,避免增加脑压,预防感染,经两周左右多能自愈。
, 百拇医药 参考文献
1王正敏. 脑脊液鼻漏鼻窦进路修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983, 18:164-165.
2王卫. 鼻脊液鼻漏的鼻内修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983, 18:161-163.
3樊忠. 经鼻外经路修补脑脊液鼻漏. 中华耳鼻咽喉科杂志，1992, 27:41-42.
4许庚, 杨占泉, 彭霭旋, 等. 经鼻内窥镜筛蝶窦脑脊液鼻漏修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1994, 29:231-233.
(收稿：1996-10-31 修回：1997-10-28), 百拇医药
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦肿瘤；脑脊液鼻漏；外科手术
中华耳鼻咽喉科/临床研究/980116 Cerebrospinal aporrhinosis of nasal sinus operation
Pan Zimin, Cao Zhiwei【摘要】 目的 探讨鼻窦肿瘤特别是额、筛窦肿瘤手术并发脑脊液鼻漏的治疗。方法 回顾性分析14例鼻窦肿瘤术后并发脑脊液鼻漏的临床资料。结果 14例中有7例在术中发现瘘孔。修补采用额肌瓣2例，阔筋膜和肌肉一例，EC耳胶和鼻中隔粘骨膜3例，TJ骨水泥1例。另7例术后抽纱条后发现脑脊液鼻漏，经保守治疗行降脑压、抗炎等自愈。无一例并发颅内感染。结论 鼻窦肿瘤手术中应详细检查，发现瘘孔行一期修补术。
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Cerebrospinal aporrhinosis of nasal sinus operation Pan Zimin, Cao Zhiwei.
Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital, Chinese Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To study the treatment of cerebrospinal aporrhinosis after
nasal sinus operation, especially frontal, ethmoid tumor resection. Methods Fourteen
cases of cerebrospinal aporrhinosis after nasal sinus operations were reported. Results seven cases of cerebrospinal apporrhinosis were found during the operation. Two cases
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were repaired with tensor facia latae, 3 with mucosoperichondrium of nasal septum and
EC otocerebral glue and 1 with TJ bone cement. seven cases cerebrospinal aporrhinosis were found after the operations when intranasal packing was removed. They were cured by cerebral decompresion and antibiotics, none complicated with intracranial infection.
Conclusion Careful examination should be taken daring the operation. If aporrhinosis
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was found, it should be repaired immediately.
【Key words】 Paranasal sinus neoplasms Cerebrospinal rhinorrhea Surgery, operative
我科自1989~1995年共收治鼻窦肿瘤108例，其中恶性肿瘤65例，占60%，均行手术治疗。术后14例并发脑脊液鼻漏，发生率为13.0%。资料总结如下。 资料与方法
一、一般资料
14例并发脑脊液鼻漏的患者中，男7例，女7例。年龄10～62岁，平均38.1岁。恶性肿瘤9例，良性肿瘤5例。其中7例术后抽纱条时发现脑脊液鼻漏，经保守治疗自愈。7例术中发现瘘孔进行修补，修补病例中男4例，女3例，年龄14~58岁，平均30.4岁。7例病理诊断分别为鼻腔鼻窦浆细胞肉芽肿、鼻腔筛窦血管瘤、鼻腔混合瘤恶变、额筛窦恶性纤维组织细胞瘤、筛窦脑膜瘤、筛窦低分化鳞癌和上颌窦胚胎性横纹肌肉瘤颈淋巴结转移。手术方式采用鼻侧切开肿瘤切除术4例，鼻侧切开肿瘤切除术眶内容清除术1例，颅鼻联合径路肿瘤切除术眶内容物清除术1例，上颌骨切除术眶内容清除术，同侧颈廓清术1例。6例瘘口部位在筛顶硬脑膜，1例前颅底骨质缺损达3.0 cm×2.0 cm。
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二、手术修补方法
7例术中发现脑脊液鼻漏, 部位均在前颅底。根据瘘孔大小采用不同修补方法。
1.额肌瓣修补法：适当延长鼻额部切口,将额肌从上及两侧切开,沿骨膜向下剥离制成约3.0 cm×3.0 cm肌瓣,肌蒂在眉弓内侧。为延长额肌瓣可自中部横形切开,然后转向前颅底瘘孔处铺平,压入碘仿纱条固定。本组2例用此法修补。
2.阔筋膜和肌肉修补法：1例术中见前颅底中部有2.5 cm×2.0 cm骨质缺损、硬脑膜裸露见直径0.2 cm瘘孔,脑脊液流速快。取阔筋膜和肌肉块将肌肉捣碎贴补瘘孔处,将阔筋膜展平铺贴在肌肉表面,以碘仿纱条压紧。
3.EC耳脑胶和鼻中隔粘骨膜瓣粘补法：看清瘘孔后取鼻中隔上部粘骨膜瓣涂耳脑胶贴于瘘孔处,使其与周围组织固着,外压碘仿纱条。3例用本法修补。
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4.骨水泥和耳脑胶修补法：此法更适用于颅底较大的骨质缺损。1例前颅窝底骨质缺损2.0 cm×3.0 cm,用TJ骨水泥板及EC耳脑胶粘补。
三、保守疗法
本组共7例,术中未发现脑脊液鼻漏,在抽出鼻腔纱条时,鼻内有清水或血水样液体不断流出。采取安静卧床或半卧位、降脑压、抗炎等治疗,均在2~3周左右脑脊液漏停止。最长者为25天,最短为13天。14例中无1例发生颅内感染,经1年以上随访无复发。
讨 论
一、鼻窦肿瘤术后脑脊液鼻漏的原因
额、筛窦仅隔一层骨板和颅前窝相毗邻,手术出现脑脊液鼻漏比较多见。前颅底肿瘤侵及筛板进入鼻腔或额、筛窦肿瘤侵及筛板进入颅内,要切除肿瘤很可能发生脑脊液鼻漏。对于未侵及颅底的筛窦恶性肿瘤,需彻底清除筛房,如果筛骨水平板受累也需一并切除,极易损伤硬脑膜发生脑脊液鼻漏。特别是筛板内侧的筛孔有嗅神经穿过,嗅神经的外膜和硬膜表层相延续。特别值得注意的是由于术腔有血,往往看不清流出的脑脊液,在术后抽出鼻腔纱条时发现清水不断外溢才作出脑脊液鼻漏的诊断。因此要求术者熟悉颅底解剖,术中操作轻柔、检查仔细，严防损伤硬脑膜,减少脑脊液鼻漏的发生。
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二、治疗
脑脊液鼻漏是鼻源性颅内并发症的重要原因之一,有一定死亡率。已报道二期修补方法较多[1～4],但寻找瘘孔及修补均较一期难度大,因此术中应仔细观察,发现瘘孔行一期修补术。可就近取材进行修补,如鼻中隔粘骨膜、鼻甲残端、额肌瓣等,组织创面新鲜容易成活。根据瘘孔大小可选 用不同方法修补。近年来应用骨水泥及耳脑胶,使脑脊液鼻漏的修补成功率增加。本组4例采用此法，证实骨水泥和耳脑胶是修补颅底骨质缺损及脑脊液鼻漏的良好材料，给彻底切除前颅底、鼻窦的较大肿瘤创造了有利条件。本组1例筛骨水平板破坏硬脑膜裸露,但术中并未发现脑脊液鼻漏,抽纱条时却有多量清水不断流出。因此对术中有硬脑膜裸露者,应就近取材用耳脑胶粘补,以防脑脊液鼻漏发生。
对于术中未能发现而抽纱条后出现的脑脊液鼻漏,瘘孔多较小,只要注意安静卧床,避免增加脑压,预防感染,经两周左右多能自愈。
, 百拇医药 参考文献
1王正敏. 脑脊液鼻漏鼻窦进路修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983, 18:164-165.
2王卫. 鼻脊液鼻漏的鼻内修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983, 18:161-163.
3樊忠. 经鼻外经路修补脑脊液鼻漏. 中华耳鼻咽喉科杂志，1992, 27:41-42.
4许庚, 杨占泉, 彭霭旋, 等. 经鼻内窥镜筛蝶窦脑脊液鼻漏修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1994, 29:231-233.
(收稿：1996-10-31 修回：1997-10-28), 百拇医药