穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡
作者：周文天 蓝绪达
单位：周文天(江西医学院第二附属医院眼科，南昌 330006)；蓝绪达(江西医学院第二附属医院眼科，南昌 330006)
关键词：角膜移植；穿透性；眼感染；真菌性；角膜溃疡/外科学
眼科000105 摘 要：采用穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡36例36只眼。患者曾经过1周以上的抗真菌药物治疗无效，部分溃疡扩大、加深、穿孔或即将穿孔。术后随访1～3年，手术治愈率达89%，植片透明率达75%，视力获不同程度提高者28例(87.5%)。讨论了手术时机、植孔大小及术后应用激素问题。认为穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡可以控制感染、缩短病程、提高视力及保全眼球。
分类号：R779.65 文献标识码：B
文章编号：1004-4469(2000)01-0017-03
, http://www.100md.com
Treatment of fungal corneal ulcer with penetrating keratoplasty
ZHOU Wen-tian
(Ophthalmology Department，Second Affiliated Hospital，Jiangxi Medical College，Nangchang 330006)
Abstract：Thirty-six fungal corneal ulcer cases treated with penetrating keratoplasty were reported.All of the cases was not responsive to anti-fungal medical treatment before the operation beyond a week.The ulcer of some cases got larger and deeper，even perforated or getting perforated.The donor，human cornea，was preserved within 24～48 hours.The postoperative follow-up was 1～3 years.The cure rate was 89%.The transparence rate of the grafts was 75%， and the visual acuity was improved to various extent in 28 cases (87.5%).The best operative time，the size of the recipient bed and the administrating of steroid were discussed.The author believed that penetrating keratoplasty could control infection，shorten recover time，improve visual acuity and conserve eyeball.
, 百拇医药
Key words：keratoplasty，penetrating；eye infections，fungal；corneal ulcer/surg▲
真菌性角膜溃疡药物治愈率低，致盲率高，易导致角膜穿孔及眼内炎等严重并发症。我科近几年采用穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡，取得了较好的治疗及复明效果，现将有关情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例情况 1995年7月～1997年9月，接受穿透性角膜移植的患者共36例36只眼，其中男性22例22只眼，女性14例14只眼，年龄20～68岁，平均40.5岁。患者中有植物性眼外伤诱因者25例，多数患者在其他医院被当作细菌性角膜溃疡经过了一段时间的抗菌素治疗，因治疗无效或病情加重而转来我院治疗。我们根据典型的临床表现及实验室检查(刮片及培养)将其诊断为真菌性角膜溃疡。病例中溃疡位于角膜中央或偏中央者26例，其余病例溃疡接近或已达角膜周边部；溃疡呈圆形或不规则形，其最大直经7mm以下者20例，其余为7mm以上者；31例伴有前房积脓，5例入院时溃疡已穿孔；视力为指数以下者25例，其余11例视力均在0.05以下。患者入院后给予0.5%达克宁或0.2%氟康唑眼液滴眼和球结膜下注射，并同时口服酮康唑或斯皮仁诺1～3周，因病情无明显好转甚至恶化(溃疡面积增大、穿孔或即将穿孔)而采取穿透性角膜移植术。
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1.2 手术方法 手术在显微镜下进行。根据病变的范围用环钻及剃须刀片制备植床，其直径为7～10mm，去除的病变角膜达到肉眼所见
菌丝浸润的最前端。植床区用0.2%氟康唑溶液反复冲洗。供体采用湿房保存24～48小时以内的角膜，植片大于植孔0.2～0.5mm。角膜用10-0尼龙线间断或连续缝合。林格氏液形成前房，球结膜下注射地塞米松2mg及0.2%氟康唑1ml。
1.3 术后处理 给予地塞米松10～20mg静脉点滴，每日1次，3～5日后逐渐减量，根据虹膜的渗出情况可适当加大地塞米松的用量及延长用药时间。口服酮康唑或斯皮仁诺，每日0.2g，1周后停药。及早局部用药，术后每日用阿托品及新福林散瞳，直至虹膜表面及瞳孔区渗出物吸收；用0.2%氟康唑及复方氯霉素溶液(含0.5mg/ml地塞米松)滴眼，每2小时1次，1周逐渐减量。随访时间1～3年，平均1.8年。
2 结果
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2.1 治疗效果 36例患者中32例治愈，治愈率89%，4例未愈患者均为术后真菌感染未能控制，其中3例为术前溃疡范围接近或达到全角膜，1例因术中眼压控制不佳而出现眼内容脱出，因发生真菌性眼内炎而摘除眼球2例，眼球萎缩2例。
2.2 植片情况 32例治愈患者在随访期间植片保持透明者24例，占75%，植片混浊者8例，其原因为排斥反应及原发性供体角膜内皮衰竭。
2.3 视力 32例治愈患者中，术后视力较术前提高者28例(87.5%)，其中裸眼视力0.3～0.8者9例，0.05～0.2者15例，0.05以下者4例。视力不佳的原因包括：屈光不正、植片混浊、白内障及瞳孔区机化膜形成等。
2.4 并发症 术后主要并发症中，排斥反应9例，经治疗后4例植片转透明；原发性供体角膜内皮衰竭3例，其原因可能与术中反复分离虹膜及术后严重的虹膜睫状体炎有关；虹膜粘连6例；真菌性眼内炎4例，为菌丝残留炎症扩散所致；白内障4例，其原因可能与术后持续较长时间的虹膜睫状体炎以及局部长期应用激素类眼药有关。
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3 讨论
3.1 近年来，真菌性角膜溃疡有明显增多的趋势，这可能与高效广谱抗菌素的广泛应用及高效抗真菌药物相对缺乏有关。我科近几年诊治了较多真菌性角膜溃疡患者，以7、8月份农忙季节居多，这与该季节易出现植物擦伤角膜有关。患者在当地医院被当作细菌性角膜溃疡给予抗菌素治疗，常常因此耽误病情而使其恶化。我们对某些患者做真菌培养，发现多为曲霉菌感染。
3.2 治疗方法 对真菌性角膜溃疡应首先采取药物治疗。在目前抗真菌药物相对缺乏的情况下，我们将静脉注射用的氟康唑及达克宁溶液用于局部点眼及球结膜下注射，但仅对少数病例有效，多数患者无明显效果，如果任其发展则可能出现溃疡穿孔、眼内炎及角膜葡萄肿等严重并发症，最后往往需摘除眼球。已有文献报告采用穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡获得较好疗效[1～3]，本研究在治愈率、植片透明率及复明效果方面取得较好结果。我们认为，只要药物治疗无效即可尽快手术，手术可以直接清除病灶、缩短病程、防止严重并发症、保全眼球及提高视力，是目前最有效的治疗方法。
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3.3 手术要点 正确确定植孔大小是提高治愈率的关键。某些病例角膜基质中菌丝浸润的范围常常超出角膜溃疡的范围，因此，不能以溃疡大小而应以角膜基质中菌丝浸润的范围来确定植孔大小，植孔边缘应超过角膜基质中菌丝浸润的最远端。我们认为，菌丝残留是导致术后真菌感染复发的最主要原因。因此，除上述正确确定植孔大小外，术中还应该用0.2%氟康唑溶液冲洗前房，并将虹膜和晶体表面的渗出物尽量清除干净，以期清除残留菌丝。
3.4 激素应用 对于真菌性角膜溃疡患者，术前全身及局部均不宜使用激素。术后患者房水混浊及虹膜渗出均较严重，根据我们的治疗经验，可以大胆使用激素。本文所有病例均使用地塞米松，而且某些病例的用量及用药时间超过常规的穿透性角膜移植术。用药后，前房渗出物一般于术后第2天开始明显吸收，1周左右全部吸收。激素可以抑制炎性渗出，减轻或防止角膜内皮细胞损伤，防止虹膜粘连及瞳孔闭锁或膜闭等并发症。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1] 黄 挺，陈家琪，冯春茂，等.真菌性角膜炎药物与手术疗效比较.中国实用眼科杂志，1997，15(11)：651.
[2] Killingsworth DW，Stern GA，Driebe WT，et al.Results of therapeutic penetrating keratoplasty.Ophthalmology，1993，100：534.
[3] Cristol SM，Alfonso EC，Guidford JH，et al.Results of large penetrating keratoplasty in microbial keratitis.Cornea，1996，15：571.
收稿日期：1998-08-30
修稿日期：1998-11-09, http://www.100md.com
单位：周文天(江西医学院第二附属医院眼科，南昌 330006)；蓝绪达(江西医学院第二附属医院眼科，南昌 330006)
关键词：角膜移植；穿透性；眼感染；真菌性；角膜溃疡/外科学
眼科000105 摘 要：采用穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡36例36只眼。患者曾经过1周以上的抗真菌药物治疗无效，部分溃疡扩大、加深、穿孔或即将穿孔。术后随访1～3年，手术治愈率达89%，植片透明率达75%，视力获不同程度提高者28例(87.5%)。讨论了手术时机、植孔大小及术后应用激素问题。认为穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡可以控制感染、缩短病程、提高视力及保全眼球。
分类号：R779.65 文献标识码：B
文章编号：1004-4469(2000)01-0017-03
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Treatment of fungal corneal ulcer with penetrating keratoplasty
ZHOU Wen-tian
(Ophthalmology Department，Second Affiliated Hospital，Jiangxi Medical College，Nangchang 330006)
Abstract：Thirty-six fungal corneal ulcer cases treated with penetrating keratoplasty were reported.All of the cases was not responsive to anti-fungal medical treatment before the operation beyond a week.The ulcer of some cases got larger and deeper，even perforated or getting perforated.The donor，human cornea，was preserved within 24～48 hours.The postoperative follow-up was 1～3 years.The cure rate was 89%.The transparence rate of the grafts was 75%， and the visual acuity was improved to various extent in 28 cases (87.5%).The best operative time，the size of the recipient bed and the administrating of steroid were discussed.The author believed that penetrating keratoplasty could control infection，shorten recover time，improve visual acuity and conserve eyeball.
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Key words：keratoplasty，penetrating；eye infections，fungal；corneal ulcer/surg▲
真菌性角膜溃疡药物治愈率低，致盲率高，易导致角膜穿孔及眼内炎等严重并发症。我科近几年采用穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡，取得了较好的治疗及复明效果，现将有关情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例情况 1995年7月～1997年9月，接受穿透性角膜移植的患者共36例36只眼，其中男性22例22只眼，女性14例14只眼，年龄20～68岁，平均40.5岁。患者中有植物性眼外伤诱因者25例，多数患者在其他医院被当作细菌性角膜溃疡经过了一段时间的抗菌素治疗，因治疗无效或病情加重而转来我院治疗。我们根据典型的临床表现及实验室检查(刮片及培养)将其诊断为真菌性角膜溃疡。病例中溃疡位于角膜中央或偏中央者26例，其余病例溃疡接近或已达角膜周边部；溃疡呈圆形或不规则形，其最大直经7mm以下者20例，其余为7mm以上者；31例伴有前房积脓，5例入院时溃疡已穿孔；视力为指数以下者25例，其余11例视力均在0.05以下。患者入院后给予0.5%达克宁或0.2%氟康唑眼液滴眼和球结膜下注射，并同时口服酮康唑或斯皮仁诺1～3周，因病情无明显好转甚至恶化(溃疡面积增大、穿孔或即将穿孔)而采取穿透性角膜移植术。
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1.2 手术方法 手术在显微镜下进行。根据病变的范围用环钻及剃须刀片制备植床，其直径为7～10mm，去除的病变角膜达到肉眼所见
菌丝浸润的最前端。植床区用0.2%氟康唑溶液反复冲洗。供体采用湿房保存24～48小时以内的角膜，植片大于植孔0.2～0.5mm。角膜用10-0尼龙线间断或连续缝合。林格氏液形成前房，球结膜下注射地塞米松2mg及0.2%氟康唑1ml。
1.3 术后处理 给予地塞米松10～20mg静脉点滴，每日1次，3～5日后逐渐减量，根据虹膜的渗出情况可适当加大地塞米松的用量及延长用药时间。口服酮康唑或斯皮仁诺，每日0.2g，1周后停药。及早局部用药，术后每日用阿托品及新福林散瞳，直至虹膜表面及瞳孔区渗出物吸收；用0.2%氟康唑及复方氯霉素溶液(含0.5mg/ml地塞米松)滴眼，每2小时1次，1周逐渐减量。随访时间1～3年，平均1.8年。
2 结果
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2.1 治疗效果 36例患者中32例治愈，治愈率89%，4例未愈患者均为术后真菌感染未能控制，其中3例为术前溃疡范围接近或达到全角膜，1例因术中眼压控制不佳而出现眼内容脱出，因发生真菌性眼内炎而摘除眼球2例，眼球萎缩2例。
2.2 植片情况 32例治愈患者在随访期间植片保持透明者24例，占75%，植片混浊者8例，其原因为排斥反应及原发性供体角膜内皮衰竭。
2.3 视力 32例治愈患者中，术后视力较术前提高者28例(87.5%)，其中裸眼视力0.3～0.8者9例，0.05～0.2者15例，0.05以下者4例。视力不佳的原因包括：屈光不正、植片混浊、白内障及瞳孔区机化膜形成等。
2.4 并发症 术后主要并发症中，排斥反应9例，经治疗后4例植片转透明；原发性供体角膜内皮衰竭3例，其原因可能与术中反复分离虹膜及术后严重的虹膜睫状体炎有关；虹膜粘连6例；真菌性眼内炎4例，为菌丝残留炎症扩散所致；白内障4例，其原因可能与术后持续较长时间的虹膜睫状体炎以及局部长期应用激素类眼药有关。
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3 讨论
3.1 近年来，真菌性角膜溃疡有明显增多的趋势，这可能与高效广谱抗菌素的广泛应用及高效抗真菌药物相对缺乏有关。我科近几年诊治了较多真菌性角膜溃疡患者，以7、8月份农忙季节居多，这与该季节易出现植物擦伤角膜有关。患者在当地医院被当作细菌性角膜溃疡给予抗菌素治疗，常常因此耽误病情而使其恶化。我们对某些患者做真菌培养，发现多为曲霉菌感染。
3.2 治疗方法 对真菌性角膜溃疡应首先采取药物治疗。在目前抗真菌药物相对缺乏的情况下，我们将静脉注射用的氟康唑及达克宁溶液用于局部点眼及球结膜下注射，但仅对少数病例有效，多数患者无明显效果，如果任其发展则可能出现溃疡穿孔、眼内炎及角膜葡萄肿等严重并发症，最后往往需摘除眼球。已有文献报告采用穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡获得较好疗效[1～3]，本研究在治愈率、植片透明率及复明效果方面取得较好结果。我们认为，只要药物治疗无效即可尽快手术，手术可以直接清除病灶、缩短病程、防止严重并发症、保全眼球及提高视力，是目前最有效的治疗方法。
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3.3 手术要点 正确确定植孔大小是提高治愈率的关键。某些病例角膜基质中菌丝浸润的范围常常超出角膜溃疡的范围，因此，不能以溃疡大小而应以角膜基质中菌丝浸润的范围来确定植孔大小，植孔边缘应超过角膜基质中菌丝浸润的最远端。我们认为，菌丝残留是导致术后真菌感染复发的最主要原因。因此，除上述正确确定植孔大小外，术中还应该用0.2%氟康唑溶液冲洗前房，并将虹膜和晶体表面的渗出物尽量清除干净，以期清除残留菌丝。
3.4 激素应用 对于真菌性角膜溃疡患者，术前全身及局部均不宜使用激素。术后患者房水混浊及虹膜渗出均较严重，根据我们的治疗经验，可以大胆使用激素。本文所有病例均使用地塞米松，而且某些病例的用量及用药时间超过常规的穿透性角膜移植术。用药后，前房渗出物一般于术后第2天开始明显吸收，1周左右全部吸收。激素可以抑制炎性渗出，减轻或防止角膜内皮细胞损伤，防止虹膜粘连及瞳孔闭锁或膜闭等并发症。■
参考文献：
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[1] 黄 挺，陈家琪，冯春茂，等.真菌性角膜炎药物与手术疗效比较.中国实用眼科杂志，1997，15(11)：651.
[2] Killingsworth DW，Stern GA，Driebe WT，et al.Results of therapeutic penetrating keratoplasty.Ophthalmology，1993，100：534.
[3] Cristol SM，Alfonso EC，Guidford JH，et al.Results of large penetrating keratoplasty in microbial keratitis.Cornea，1996，15：571.
收稿日期：1998-08-30
修稿日期：1998-11-09, http://www.100md.com