联合应用空肠双管造瘘及胸腔灌洗保守治疗食管自发性破裂
作者：束余声 肖文恩 石维平 史宏灿 陆世春
单位：225001 江苏省扬州市，扬州大学临床医学院胸心外科
关键词：破裂，自发性；食管疾病；引流
实用医学杂志000613 摘 要 目的：探讨改进技术保守治疗食管自发性破裂，提高其治愈率的方法。方法：联合应用空肠双管造瘘以及胸腔灌洗技术治疗近5年来收治的6例患者。结果：全组患者均得以治愈，体温正常，能进正常饮食，无食管狭窄、反流性食管炎及慢性脓胸症状。结论：此改进技术在食管自发性破裂治疗过程中获得满意效果，值得临床推广应用。
食管自发性破裂，又称Boerhaave综合征，常因诊断延误，入院时病情凶险，病死率极高，其治疗手段一直为人们所探讨。但无论手术或保守治疗其病死率仍在50%[1]左右。作者在临床实践过程中作联合技术改进，对近5年来收治的6例食管自发性破裂患者进行了保守治疗，均获满意效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例均为男性，平均年龄38.5岁，均有饮酒，饱餐后恶心、呕吐病史。发病至入院确诊时间4～86 h，平均26 h。主要表现为：呼吸困难、胸痛、虚脱、高热、心动过速等中毒症状。2例伴有感染性休克，神志恍惚。体查：呼吸急促，气管偏移，患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，上腹部常有明显的压痛，胸片或CT检查发现右侧液气胸3例，左侧液气胸3例，气管纵隔明显移向健侧。患侧肺明显压缩，可见大量胸腔积液，纵隔内密度不均，组织结构不清，食管破裂处管壁增厚，后纵隔可见气体影。胸穿抽得带酸臭味的混浊液体，口服美蓝胸穿试验阳性，碘油造影证实2例中段食管破裂，4例下段破裂。诊断明确之后，急诊送手术室抢救。
1.2 治疗方法 全组患者均采用保守治疗，在通常单管胸腔引流及空肠造瘘的基础上，我们重点作以下两方面的改进：(1)改传统的经鼻或经胃置管胃肠减压为经空肠进行置管胃肠减压，故而成为空肠双管造瘘。上腹正中小切口进腹(可在局麻下进行)，寻及空肠近端，距屈齿韧带以远20 cm空肠系膜对缘肠壁作内外双荷包，荷包内戳孔向胃十二指肠方向插入一根18号胃管，术者左手引导，协助将胃管通过十二指肠、幽门进入胃腔10～15 cm，此时可抽得胃液，双荷包线收紧之后，随同引流管一道从左上腹壁穿出，并将荷包线缝合打结于皮下，此时肠壁与腹壁则相互贴紧。在距此造瘘口10 cm以远的空肠，同样方法置入一直径为1.0 cm的乳胶管，并从腹壁相应部位引出固定。术后逆行胃肠减压管接负压持续吸引，远端造瘘管则待肠蠕动恢复，即缓慢持续滴入营养液。(2)改单管胸腔闭式引流为上、下双管灌洗引流。下胸管采用粗大胸管(内径达1.2 cm)，多侧孔，低位插入(第6，7肋间，或切除一小段肋骨，经肋床)腋中线向后沿胸后壁，尽量接近破口处，可借助B超、胸片或CT证实。上胸管采用直径为0.8 cm的硅胶管或蘑菇头管经患侧锁骨中线第二肋间置入胸腔，持续滴入抗生素稀释液，滴入液在当天全部引出。
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2 结果
全组患者均治愈，体温正常，能进正常饮食，无食管狭窄、反流性食管炎及慢性脓胸症状，平均住院42 d，术后随访1～5年，生活与工作均正常。
3 讨论
自发性食管破裂是一种少见而又极易误诊的临床病症，亦是健康青壮年急性死亡的主要原因之一。1704年荷兰Boerhaave首次报告了此综合征。由于食管缺乏浆膜，中下段食管为平滑肌，当饱餐后剧烈呕吐时，腹内压突然剧增，挤压胃部使内容物涌入食管，而此时环咽肌反应性挛缩，阻滞食物吐出致使食管内压骤增，与食管外为负压的胸膜腔瞬时间造成很高的压力差，导致食管破裂。国内外报告其发生率为1/2万～1/1.5万，误诊率高达74.3%～100%[2，3]，常误诊为腹腔脏器穿孔、液气胸、脓胸、心肌梗塞、乳糜胸、夹层动脉瘤等。本组患者5例院外误诊，误诊率与文献报告相同。由于诊断的延误，给治疗带来了困难，影响了治疗的效果。无论保守或手术治疗其病死率均为10%～50%[4，5]。
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食管自发性破裂对机体的影响，除局部大量消化液，食物残渣导致胸膜腔炎症反应，感染，中毒，肺压缩外，随着胃肠内营养丧失，高热消耗，机体抵抗力下降，胃肠道长期“闲置”，使其功能失调，可出现各种肠源性并发症。由于此病病情发展迅速，在短期内或入院后即可出现全身性功能紊乱。如果此时进行急诊进胸手术修补，常因患者中毒症状重，血液动力学不平稳，难以承受大的开胸手术创伤，而导致呼吸、循环衰竭。即使渡过手术关，单纯瘘修补或者进行加强，但因胸腔内腐败性感染严重，修补成功率较低，同时也需要常规做腹部切口空肠造瘘。另有报道对食管破裂患者行全胸腹段食管切除，颈部食管-胃吻合。但此方法一方面手术创伤大，费用高，另一方面即使手术成功，术后患者长期生存的生活质量也明显减低。
我们在原有的保守治疗基础上，强调两方面的改进并取得了显著的效果。首先，我们改传统经鼻或经胃造瘘置胃肠减压管为空肠逆行胃肠减压，使用过程中显示出其特点：(1)改进管无传统引流管刺激鼻咽部而造成的不适，患者可以用力咳嗽排痰，减少了呼吸系统并发症；(2)管腔较粗大，侧孔多，从高位向低位引流，减压可靠，引流彻底，胃、食管完全处于空虚、休息状态，有利于肺复张和破口的愈合；(3)不影响口服抗生素药液，可进行食管及破口的冲洗；(4)胃肠减压管不经过食管，对食管破口处无任何异物的刺激，有利于破口的生长；(5)因为此减压管是由十二指肠通过幽门入胃，对幽门有支架和内引流作用，避免了术后幽门梗阻，部分胃液可通过幽门直接入肠腔中；(6)无胃造瘘拔管时，体温升高，上腹压痛反跳痛等局限性腹膜炎刺激征；(7)如远端空肠造瘘管注食有反流时，它可以直接引流出，无破口溢出之虞；(8)可以长期放置，无并发症发生。应注意的问题：(1)改进管的最后一个侧孔必须在空肠腔内距戳孔处6 cm以上；(2)荷包线经左上腹壁引出固定于皮下时，必须使肠管与腹内壁紧贴；(3)引流管早期接负压，定时吸引，压力一般在6 kPa左右，如患者胃肠功能恢复，空肠远端造瘘管内注食正常，可改接尿袋，无须再负压吸引；(4)证实破口愈合则可拔管，拔管时先用生理盐水冲洗，负压吸引干净，直接拔管，凡士林纱布覆盖创口，4 h之后即可进食。
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另一方面，我们改患侧单根胸引管引流为上下胸腔双管引流，进行胸腔内灌洗。体会如下：(1)早期采用双管引流，上管滴入灌洗液，下管引出，有利于胸腔内胃液，食管残渣的稀释和排出；也可先夹住下管，上管内快速滴入500 ml含抗生素的生理盐水后也夹住，鼓励患者改变体位，咳嗽2～3 min，开放下胸管，此时常可看到有较多的食管残渣和脓苔紊状物流出，每日进行2～3次，间隔期间可用灭滴灵，庆大霉素生理盐水溶解液滴入。(2)应强调低位胸腔引流管必须有效引流，置管在脓腔最低位，定期作胸部X线检查，以了解引流是否彻底。一般引流2周之后，常常有脓腔分隔，引流管部分阻塞，此时应考虑更换下胸管，更换过程中可由引流口用卵圆钳(钳头用纱布包裹，纱布的尾应在引流口外)沿后胸壁潜行分离，常常可以把分隔打开。如超声波定位，查到脓腔，可先刺入粗针头抽得脓液作标记，然后卵圆钳沿针头方向潜行与针头会师，重新置入一根多侧孔引流管，此法非常有效，避免后期反复多次胸穿。(3)早期应间断负压吸引胸引流管，既可以及时充分引流出含有脓液细菌、消化液的灌洗液，又能促进肺复张，而复张的肺作为一种生物膜敷贴于瘘口上可促进其愈合，弥补被动胸腔闭式引流的一些缺陷。(4)一般保守治疗，全身使用抗生素在脓腔中难以达到治疗浓度水平。我们在灌洗液中加入庆大霉素、灭滴灵，使其在局部直接发挥作用，经我们临床应用，具有明显效果。除了以上重要改进措施外，空肠远端造瘘营养管应注入足够的营养物质，补充电解质、维生素和微量元素等，在促进破口愈合方面也起着关键性作用。
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参考文献
1，Reeder LB,Defilippi VJ,Ferguson MK,et al. Current results of therapy for esophageal perforation. Am J Surg,1995,169(6):615.
2，杨慎启，李 娟. 自发性食管破裂误诊2例. 中华内科杂志，1996，35(8)：562～563.
3，孙凤芙，汝淑英，谢可峰. 自发性食管破裂误诊为乳糜胸3例. 中华内科杂志，1996，35(12)：818～819.
4，Safavi A,Wang N,Razzouk A,et al.One-stage primary repair of distial esophageal perforation using fundic wrap. Am J Surg,1995,61(10):919.
5，Levy F,Mysko WK,Kelen GD. Spontaneous esophageal perforation presenting with right-sided pleural effusion. Emerg Med,1995，13(3)：321.
(修回日期：2000-03-20), http://www.100md.com
单位：225001 江苏省扬州市，扬州大学临床医学院胸心外科
关键词：破裂，自发性；食管疾病；引流
实用医学杂志000613 摘 要 目的：探讨改进技术保守治疗食管自发性破裂，提高其治愈率的方法。方法：联合应用空肠双管造瘘以及胸腔灌洗技术治疗近5年来收治的6例患者。结果：全组患者均得以治愈，体温正常，能进正常饮食，无食管狭窄、反流性食管炎及慢性脓胸症状。结论：此改进技术在食管自发性破裂治疗过程中获得满意效果，值得临床推广应用。
食管自发性破裂，又称Boerhaave综合征，常因诊断延误，入院时病情凶险，病死率极高，其治疗手段一直为人们所探讨。但无论手术或保守治疗其病死率仍在50%[1]左右。作者在临床实践过程中作联合技术改进，对近5年来收治的6例食管自发性破裂患者进行了保守治疗，均获满意效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例均为男性，平均年龄38.5岁，均有饮酒，饱餐后恶心、呕吐病史。发病至入院确诊时间4～86 h，平均26 h。主要表现为：呼吸困难、胸痛、虚脱、高热、心动过速等中毒症状。2例伴有感染性休克，神志恍惚。体查：呼吸急促，气管偏移，患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，上腹部常有明显的压痛，胸片或CT检查发现右侧液气胸3例，左侧液气胸3例，气管纵隔明显移向健侧。患侧肺明显压缩，可见大量胸腔积液，纵隔内密度不均，组织结构不清，食管破裂处管壁增厚，后纵隔可见气体影。胸穿抽得带酸臭味的混浊液体，口服美蓝胸穿试验阳性，碘油造影证实2例中段食管破裂，4例下段破裂。诊断明确之后，急诊送手术室抢救。
1.2 治疗方法 全组患者均采用保守治疗，在通常单管胸腔引流及空肠造瘘的基础上，我们重点作以下两方面的改进：(1)改传统的经鼻或经胃置管胃肠减压为经空肠进行置管胃肠减压，故而成为空肠双管造瘘。上腹正中小切口进腹(可在局麻下进行)，寻及空肠近端，距屈齿韧带以远20 cm空肠系膜对缘肠壁作内外双荷包，荷包内戳孔向胃十二指肠方向插入一根18号胃管，术者左手引导，协助将胃管通过十二指肠、幽门进入胃腔10～15 cm，此时可抽得胃液，双荷包线收紧之后，随同引流管一道从左上腹壁穿出，并将荷包线缝合打结于皮下，此时肠壁与腹壁则相互贴紧。在距此造瘘口10 cm以远的空肠，同样方法置入一直径为1.0 cm的乳胶管，并从腹壁相应部位引出固定。术后逆行胃肠减压管接负压持续吸引，远端造瘘管则待肠蠕动恢复，即缓慢持续滴入营养液。(2)改单管胸腔闭式引流为上、下双管灌洗引流。下胸管采用粗大胸管(内径达1.2 cm)，多侧孔，低位插入(第6，7肋间，或切除一小段肋骨，经肋床)腋中线向后沿胸后壁，尽量接近破口处，可借助B超、胸片或CT证实。上胸管采用直径为0.8 cm的硅胶管或蘑菇头管经患侧锁骨中线第二肋间置入胸腔，持续滴入抗生素稀释液，滴入液在当天全部引出。
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2 结果
全组患者均治愈，体温正常，能进正常饮食，无食管狭窄、反流性食管炎及慢性脓胸症状，平均住院42 d，术后随访1～5年，生活与工作均正常。
3 讨论
自发性食管破裂是一种少见而又极易误诊的临床病症，亦是健康青壮年急性死亡的主要原因之一。1704年荷兰Boerhaave首次报告了此综合征。由于食管缺乏浆膜，中下段食管为平滑肌，当饱餐后剧烈呕吐时，腹内压突然剧增，挤压胃部使内容物涌入食管，而此时环咽肌反应性挛缩，阻滞食物吐出致使食管内压骤增，与食管外为负压的胸膜腔瞬时间造成很高的压力差，导致食管破裂。国内外报告其发生率为1/2万～1/1.5万，误诊率高达74.3%～100%[2，3]，常误诊为腹腔脏器穿孔、液气胸、脓胸、心肌梗塞、乳糜胸、夹层动脉瘤等。本组患者5例院外误诊，误诊率与文献报告相同。由于诊断的延误，给治疗带来了困难，影响了治疗的效果。无论保守或手术治疗其病死率均为10%～50%[4，5]。
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食管自发性破裂对机体的影响，除局部大量消化液，食物残渣导致胸膜腔炎症反应，感染，中毒，肺压缩外，随着胃肠内营养丧失，高热消耗，机体抵抗力下降，胃肠道长期“闲置”，使其功能失调，可出现各种肠源性并发症。由于此病病情发展迅速，在短期内或入院后即可出现全身性功能紊乱。如果此时进行急诊进胸手术修补，常因患者中毒症状重，血液动力学不平稳，难以承受大的开胸手术创伤，而导致呼吸、循环衰竭。即使渡过手术关，单纯瘘修补或者进行加强，但因胸腔内腐败性感染严重，修补成功率较低，同时也需要常规做腹部切口空肠造瘘。另有报道对食管破裂患者行全胸腹段食管切除，颈部食管-胃吻合。但此方法一方面手术创伤大，费用高，另一方面即使手术成功，术后患者长期生存的生活质量也明显减低。
我们在原有的保守治疗基础上，强调两方面的改进并取得了显著的效果。首先，我们改传统经鼻或经胃造瘘置胃肠减压管为空肠逆行胃肠减压，使用过程中显示出其特点：(1)改进管无传统引流管刺激鼻咽部而造成的不适，患者可以用力咳嗽排痰，减少了呼吸系统并发症；(2)管腔较粗大，侧孔多，从高位向低位引流，减压可靠，引流彻底，胃、食管完全处于空虚、休息状态，有利于肺复张和破口的愈合；(3)不影响口服抗生素药液，可进行食管及破口的冲洗；(4)胃肠减压管不经过食管，对食管破口处无任何异物的刺激，有利于破口的生长；(5)因为此减压管是由十二指肠通过幽门入胃，对幽门有支架和内引流作用，避免了术后幽门梗阻，部分胃液可通过幽门直接入肠腔中；(6)无胃造瘘拔管时，体温升高，上腹压痛反跳痛等局限性腹膜炎刺激征；(7)如远端空肠造瘘管注食有反流时，它可以直接引流出，无破口溢出之虞；(8)可以长期放置，无并发症发生。应注意的问题：(1)改进管的最后一个侧孔必须在空肠腔内距戳孔处6 cm以上；(2)荷包线经左上腹壁引出固定于皮下时，必须使肠管与腹内壁紧贴；(3)引流管早期接负压，定时吸引，压力一般在6 kPa左右，如患者胃肠功能恢复，空肠远端造瘘管内注食正常，可改接尿袋，无须再负压吸引；(4)证实破口愈合则可拔管，拔管时先用生理盐水冲洗，负压吸引干净，直接拔管，凡士林纱布覆盖创口，4 h之后即可进食。
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另一方面，我们改患侧单根胸引管引流为上下胸腔双管引流，进行胸腔内灌洗。体会如下：(1)早期采用双管引流，上管滴入灌洗液，下管引出，有利于胸腔内胃液，食管残渣的稀释和排出；也可先夹住下管，上管内快速滴入500 ml含抗生素的生理盐水后也夹住，鼓励患者改变体位，咳嗽2～3 min，开放下胸管，此时常可看到有较多的食管残渣和脓苔紊状物流出，每日进行2～3次，间隔期间可用灭滴灵，庆大霉素生理盐水溶解液滴入。(2)应强调低位胸腔引流管必须有效引流，置管在脓腔最低位，定期作胸部X线检查，以了解引流是否彻底。一般引流2周之后，常常有脓腔分隔，引流管部分阻塞，此时应考虑更换下胸管，更换过程中可由引流口用卵圆钳(钳头用纱布包裹，纱布的尾应在引流口外)沿后胸壁潜行分离，常常可以把分隔打开。如超声波定位，查到脓腔，可先刺入粗针头抽得脓液作标记，然后卵圆钳沿针头方向潜行与针头会师，重新置入一根多侧孔引流管，此法非常有效，避免后期反复多次胸穿。(3)早期应间断负压吸引胸引流管，既可以及时充分引流出含有脓液细菌、消化液的灌洗液，又能促进肺复张，而复张的肺作为一种生物膜敷贴于瘘口上可促进其愈合，弥补被动胸腔闭式引流的一些缺陷。(4)一般保守治疗，全身使用抗生素在脓腔中难以达到治疗浓度水平。我们在灌洗液中加入庆大霉素、灭滴灵，使其在局部直接发挥作用，经我们临床应用，具有明显效果。除了以上重要改进措施外，空肠远端造瘘营养管应注入足够的营养物质，补充电解质、维生素和微量元素等，在促进破口愈合方面也起着关键性作用。
, 百拇医药
参考文献
1，Reeder LB,Defilippi VJ,Ferguson MK,et al. Current results of therapy for esophageal perforation. Am J Surg,1995,169(6):615.
2，杨慎启，李 娟. 自发性食管破裂误诊2例. 中华内科杂志，1996，35(8)：562～563.
3，孙凤芙，汝淑英，谢可峰. 自发性食管破裂误诊为乳糜胸3例. 中华内科杂志，1996，35(12)：818～819.
4，Safavi A,Wang N,Razzouk A,et al.One-stage primary repair of distial esophageal perforation using fundic wrap. Am J Surg,1995,61(10):919.
5，Levy F,Mysko WK,Kelen GD. Spontaneous esophageal perforation presenting with right-sided pleural effusion. Emerg Med,1995，13(3)：321.
(修回日期：2000-03-20), http://www.100md.com