Richards钉治疗老年人股骨粗隆间骨折
作者：张建新 徐展望 李金松 张世华
单位：山东中医药大学附属医院 济南 250011
关键词：股骨粗隆间骨折；治疗；骨折固定术；Richards钉；临床研究
中医正骨000122 股骨粗隆间骨折是老年人较常见的一种骨折，创伤严重且并发症多，以往多采用牵引等保守治疗，虽最终可获骨折愈合，但其长期卧床及由此产生的并发症(褥疮、肺炎、泌尿系感染、关节僵硬等)使其临床应用越来越少。我院自1992年以来采用Richards氏钉治疗股骨粗隆间骨折45例，经随访观察效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组45例中，男27例，女18例。年龄最小55岁，最大87岁，平均67.5岁。伤后到就诊时间2小时～10天，平均3.3天。按Evans分型〔3〕方法分Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例。
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2 治疗方法
术前均行3～7天的股骨髁上外展20°的骨牵引，后在连续硬膜外麻醉下行术，患者取仰卧位，患侧垫高约30°，取髋关节外侧入路(Walson-Jones),显露股骨上段及大粗隆，切开并剥离关节囊，清理断端间卡压之软组织。助手外展牵引患肢，麻醉师对抗牵行，直视下复位，助手维持复位，必要时克氏针临时固定，取130°的Richards氏钉，鹅颈钉与股骨颈中轴线平行，套筒钢板与股骨近端外侧平行，钉尾部垂线与股骨外侧交点，即为进针点，钻入导针，其方向与台面近乎平行，即沿股骨颈中轴方向，然后经大粗隆平行钻入克氏针固定大粗隆与股骨颈，防止股骨头旋转，需注意避开鹅颈钉。峨嵋凿扩大针尾部股骨皮质至可容纳套筒为止，攻丝并顺导针方向拧入鹅颈钉，至钉尾部与股骨外侧皮质平齐为止，钉尖距股骨头软骨下1～1.5cm，连接套筒钢板，并将其贴附于股骨外侧皮质，逐一打孔固定后，加压器加压，并拧入固定螺钉。 各方向活动患肢，检查固定的稳定程度，冲洗并关闭刀口。术后第2天可进行股四头肌收缩活动，并逐渐进行髋膝关节的活动。1月后扶拐下地活动，稳定骨折，全身情况良好者6周可负重行走；不稳定骨折及肥胖病人宜适当推迟负重时间。术后应用抗生素，血流变异常者常规应用复方丹参20ml静脉滴注。
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3 治疗结果
本组45例，刀口均Ⅰ期愈合，无感染及下肢静脉血栓形成。1例鹅颈钉穿破股骨头，骨折愈合后2月拆除内固定物功能恢复良好。3例位置稍高，1例位置偏低但均未穿破皮质。负重时间最早为4周，最晚12周，平均34天，经1～2年半随访，骨折全部愈合，其中5例已取出内固定，功能满意。无骨折不愈合或髋内翻，无断钉及钢板折断等并发症发生。
4 讨 论
近年来，对于老年人的粗隆间骨折多主张手术内固定〔1、4〕。其优点是坚强的内固定和早期离床下地活动，以免长期卧床引起的严重的并发症。以往的手术治疗多采用麦氏三翼钉，其结构方面的缺陷有：①无静力加压又无动力加压作用；②强度差，不能耐受体重，尾钉易松动脱开，起不到固定作用；③易出现髋内翻及钉尖穿破股骨头等并发症；④不能早期下地活动。而Richards氏钉的结构近端为松质骨螺纹，远端有滑动槽，侧钢板为带键的套筒钢板。国内王福权〔1〕报告，该钉的抗弯强度为280kg，其近端通过拉力螺钉加压固定骨折近端，另一端采用钢扳结构固定骨折远端。两者通过套筒及加压螺钉贯穿固定。根据生物力学原理，人体负重时股骨头颈承受体重的3～5倍，该装置的静态负荷力为466kg，抗弯强度为280kg，能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重，这是该装置的最大特点之一，另一特点是动力加压，套筒钢板上的键可在鹅颈钉的槽内滑动，故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压，可促进骨折愈合。基于该两特点，本装置具备早期下地活动，早期负重的条件〔2、5〕。
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通过临床观察我们认为该手术有以下特点：①早期功能锻炼，术后第2天可在床上活动，4周即可下地活动，克服了长期卧床的并发症且易被患者接受。②手术过程中不用X线定位，可减少放射线损伤，极大地缩短手术时间。实践证明只要方法得当，不用X线定位，同样能达到良好地植入。本组40例病人均未用X线定位，术后拍片证实位置良好。要达到这一点，入针点的位置及方向十分重要，必须经Richards氏钉试放后准确确定，任何偏差，均易造成手术失败。
另外该手术需注意：①对年龄偏大，X线明显疏松的病人，不常规应用丝攻攻丝，而直接拧入鹅颈钉，并要求一次成功，否则可致松动及固定不确实。②术前根据X线片选择长短合适的鹅颈钉，防止过长穿破股骨头皮质。③对创伤严重，血流变异常者常规应用复方丹参注射液，可促进血肿及皮下积血的吸收并可有效地防止下肢深静脉血栓形成。据报道术后发生率为40%～60%〔6〕，可引起严重的肺栓塞。
参考文献
, 百拇医药
1，王福全，骆燕禧，龚公怡等。加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果。中华骨科杂志 1990；10(3)：165
2，顾国明，张业华，朱玉宏等。加压滑动鹅头钉治疗髋部骨折35例分析。中国矫形外科杂志 1998；10(5)：427
3，Evans EM. The treatment of trochanteric fracture of the femur. J Bone Joint Surg(Br) 1949；31-A:190
4，黄公怡。鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析。中华骨科杂志 1984；4(6)：349
5，Kyle RF. Analysis of six handred and twenty two intertrochanteric hip fracture. J Bone Joint Surg (Am) 1979;61(2):216
6，Hull R. Inpedence Plechysmography. Circulation 1976；53：696
(1999-01-06收稿 1999-04-27修回), 百拇医药
单位：山东中医药大学附属医院 济南 250011
关键词：股骨粗隆间骨折；治疗；骨折固定术；Richards钉；临床研究
中医正骨000122 股骨粗隆间骨折是老年人较常见的一种骨折，创伤严重且并发症多，以往多采用牵引等保守治疗，虽最终可获骨折愈合，但其长期卧床及由此产生的并发症(褥疮、肺炎、泌尿系感染、关节僵硬等)使其临床应用越来越少。我院自1992年以来采用Richards氏钉治疗股骨粗隆间骨折45例，经随访观察效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组45例中，男27例，女18例。年龄最小55岁，最大87岁，平均67.5岁。伤后到就诊时间2小时～10天，平均3.3天。按Evans分型〔3〕方法分Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例。
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2 治疗方法
术前均行3～7天的股骨髁上外展20°的骨牵引，后在连续硬膜外麻醉下行术，患者取仰卧位，患侧垫高约30°，取髋关节外侧入路(Walson-Jones),显露股骨上段及大粗隆，切开并剥离关节囊，清理断端间卡压之软组织。助手外展牵引患肢，麻醉师对抗牵行，直视下复位，助手维持复位，必要时克氏针临时固定，取130°的Richards氏钉，鹅颈钉与股骨颈中轴线平行，套筒钢板与股骨近端外侧平行，钉尾部垂线与股骨外侧交点，即为进针点，钻入导针，其方向与台面近乎平行，即沿股骨颈中轴方向，然后经大粗隆平行钻入克氏针固定大粗隆与股骨颈，防止股骨头旋转，需注意避开鹅颈钉。峨嵋凿扩大针尾部股骨皮质至可容纳套筒为止，攻丝并顺导针方向拧入鹅颈钉，至钉尾部与股骨外侧皮质平齐为止，钉尖距股骨头软骨下1～1.5cm，连接套筒钢板，并将其贴附于股骨外侧皮质，逐一打孔固定后，加压器加压，并拧入固定螺钉。 各方向活动患肢，检查固定的稳定程度，冲洗并关闭刀口。术后第2天可进行股四头肌收缩活动，并逐渐进行髋膝关节的活动。1月后扶拐下地活动，稳定骨折，全身情况良好者6周可负重行走；不稳定骨折及肥胖病人宜适当推迟负重时间。术后应用抗生素，血流变异常者常规应用复方丹参20ml静脉滴注。
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3 治疗结果
本组45例，刀口均Ⅰ期愈合，无感染及下肢静脉血栓形成。1例鹅颈钉穿破股骨头，骨折愈合后2月拆除内固定物功能恢复良好。3例位置稍高，1例位置偏低但均未穿破皮质。负重时间最早为4周，最晚12周，平均34天，经1～2年半随访，骨折全部愈合，其中5例已取出内固定，功能满意。无骨折不愈合或髋内翻，无断钉及钢板折断等并发症发生。
4 讨 论
近年来，对于老年人的粗隆间骨折多主张手术内固定〔1、4〕。其优点是坚强的内固定和早期离床下地活动，以免长期卧床引起的严重的并发症。以往的手术治疗多采用麦氏三翼钉，其结构方面的缺陷有：①无静力加压又无动力加压作用；②强度差，不能耐受体重，尾钉易松动脱开，起不到固定作用；③易出现髋内翻及钉尖穿破股骨头等并发症；④不能早期下地活动。而Richards氏钉的结构近端为松质骨螺纹，远端有滑动槽，侧钢板为带键的套筒钢板。国内王福权〔1〕报告，该钉的抗弯强度为280kg，其近端通过拉力螺钉加压固定骨折近端，另一端采用钢扳结构固定骨折远端。两者通过套筒及加压螺钉贯穿固定。根据生物力学原理，人体负重时股骨头颈承受体重的3～5倍，该装置的静态负荷力为466kg，抗弯强度为280kg，能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重，这是该装置的最大特点之一，另一特点是动力加压，套筒钢板上的键可在鹅颈钉的槽内滑动，故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压，可促进骨折愈合。基于该两特点，本装置具备早期下地活动，早期负重的条件〔2、5〕。
, http://www.100md.com
通过临床观察我们认为该手术有以下特点：①早期功能锻炼，术后第2天可在床上活动，4周即可下地活动，克服了长期卧床的并发症且易被患者接受。②手术过程中不用X线定位，可减少放射线损伤，极大地缩短手术时间。实践证明只要方法得当，不用X线定位，同样能达到良好地植入。本组40例病人均未用X线定位，术后拍片证实位置良好。要达到这一点，入针点的位置及方向十分重要，必须经Richards氏钉试放后准确确定，任何偏差，均易造成手术失败。
另外该手术需注意：①对年龄偏大，X线明显疏松的病人，不常规应用丝攻攻丝，而直接拧入鹅颈钉，并要求一次成功，否则可致松动及固定不确实。②术前根据X线片选择长短合适的鹅颈钉，防止过长穿破股骨头皮质。③对创伤严重，血流变异常者常规应用复方丹参注射液，可促进血肿及皮下积血的吸收并可有效地防止下肢深静脉血栓形成。据报道术后发生率为40%～60%〔6〕，可引起严重的肺栓塞。
参考文献
, 百拇医药
1，王福全，骆燕禧，龚公怡等。加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果。中华骨科杂志 1990；10(3)：165
2，顾国明，张业华，朱玉宏等。加压滑动鹅头钉治疗髋部骨折35例分析。中国矫形外科杂志 1998；10(5)：427
3，Evans EM. The treatment of trochanteric fracture of the femur. J Bone Joint Surg(Br) 1949；31-A:190
4，黄公怡。鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析。中华骨科杂志 1984；4(6)：349
5，Kyle RF. Analysis of six handred and twenty two intertrochanteric hip fracture. J Bone Joint Surg (Am) 1979;61(2):216
6，Hull R. Inpedence Plechysmography. Circulation 1976；53：696
(1999-01-06收稿 1999-04-27修回), 百拇医药