结直肠损伤治疗体会(附32例报告)
作者：李帮春 刘毅 高劲谋
单位：李帮春 高劲谋(400014 重庆，重庆 急救医疗中心创伤科)；刘毅(放射科)
关键词：
创伤外科杂志000120 我科近10年收治结直肠损伤32例，经治疗取得较好疗效。
临床资料
1 一般资料
男性25例，女性7例；年龄19～46岁，平均32.5岁。伤因：钝性伤28例，穿透伤4例。 伤后6小时内就诊24例，6小时以上就诊8例；全组有休克12例，8例失血大于2 500ml。
2 临床表现及术中发现
有明显腹膜刺激征20例，伴有不同程度肛门流血10例，腹部X线平片可见膈下游离气体12 例。升结肠破裂3例，横结肠破裂5例，结肠脾曲破裂2例，乙状结肠破裂14例；直肠损伤8例 。6例合并脾破裂，2例合并肝破裂，4例合并小肠破裂，6例合并骨盆骨折。
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3 治疗方法
伤后6小时内手术19例，6小时以上手术7例，24小时以上手术6例。本组27例结、直肠损伤 Ⅰ期吻合。为保障Ⅰ期吻合成功，我们制订了“333”甲硝唑治疗方案防止感染和肠 漏。本组腹膜外直肠损伤行转流性结肠单口造瘘5例，并置骶前引流。
4 结果
本组治愈29例，术后并发症有：伤后6小时以上手术腹部伤口感染1例，伤后24小时手术发 生粘连性不全肠梗阻2例，经对症处理治愈。死亡3例，其中2例死于多器官衰竭，1例死于严 重肝伤合并失血性休克。
讨论
1 早期诊断
笔者体会：有以下情况之一者应考虑结直肠损伤：(1)腹膜刺激症状；(2)肛门流血、肛门 急迫感或里急后重；(3)肛门溢尿、阴道溢便；(4)直肠指诊扪到破口，指套染有血迹；(5) 直肠镜检见肠壁破损。对穿透性损伤应注意探查伤道是否进入腹腔，一旦可疑而且腹部疼痛 加重，应立即行剖腹探查，因胃肠破裂污染时间延长的危害远大于阴性探查。腹膜后结肠伤 即使行剖腹探查也不易诊断，有可疑时应打开后腹膜仔细检查以免漏诊〔1〕。
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2 治疗方法
近年来，随着外科技术进步及有效抗生素的应用，Ⅰ期吻合受到重视。Polk认为：结直肠 损伤多可Ⅰ期修补或切除吻合〔2〕，我们持相同观点。本组结直肠损伤行Ⅰ期吻合 27例。为保障Ⅰ期吻合成功，我们制订了甲硝唑使用“333”方案，疗效满意。内容为安放 3个管，甲硝唑3个途径使用，上述措施持续3日，即安放腹腔引流管、肛管、尿管保留3日， 以 保证术后腹腔局部灌洗，减少腹胀，使膀胱空虚，结直肠吻合后血运良好。甲硝唑术中即开 始静脉使用、肠内使用、腹腔使用，且均持续3日以上。肠道使用法之一是术中吻合术 结束时注入甲硝唑液于吻合肠腔内；另一使用法是术后经肛管每日低压灌注适量甲硝唑液， 连续3日；腹腔使用法一为术中反复用甲硝唑液灌洗腹腔，另一方法为术后经留置于吻合口 附近的乳胶管或尿管，连续局部对流灌洗3日。
按此方案本组27例结直肠损伤Ⅰ期吻合者均未发生肠漏并发症，此方案简单、易行，为Ⅰ 期吻合提供了成功保障。笔者体会甲硝唑对结直肠损伤时防止感染有重要作用。
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3 腹膜外直肠损伤的处理
早期清创、修补直肠破损，粪便转流及充分骶前引流是直肠损伤处理的基本原则。是 否修补破损腹膜外直肠尚有争议，Burch认为如果修补困难，不必勉强修补〔3〕； 蒋贻康认为〔4〕直肠损伤均应修补。笔者体会：重要的不是修补是否满意，而是 有效的粪便转流、通畅的骶前充分引流及伤后应用有效的抗生素。乙状结肠造瘘应作成近 端单口，襻式造瘘则未阻断远端污染。我们曾报道〔5〕1例在它院行襻式造瘘后， 腹腔、直肠腹壁瘘数月不愈，转至我科后改行近端单口造瘘后愈合的病例。
4 抗感染与全身支持治疗
结直肠损伤易引起感染，尤其是腹膜外直肠损伤，由于该段直肠无浆膜覆盖，组织间隙疏 松，一旦感染扩散，易导致感染性休克。近年来，我们采用“333”方案治疗结直肠损伤效 果较好。此方案能有效控制腹膜炎，防止盆腔脓肿形成。但在多发伤合并结直肠损伤的病人 ，由于伤情重，免疫功能低下，抵御感染和创伤修复能力较差，在抗感染同时还应坚强全身 支持治疗。本组多发伤合并直肠损伤应用全胃肠外营养支持治疗2例，明显提高了治愈率。
, 百拇医药
参 考 文 献
1.Duruisseu O,Msika S,Molassko JM,et al.Posttraumatic retroperitoneal rupture of the right colon simulating a retroperitoneal hematoma.J Trauma,1997,4 2:741
2.Polk Hg Jr,Flint LM.Intra-abdominal injuries in polytrauma.World J Surg,1983,7:56
3.Burch JM,Felician DV,Mattox KL.Colostomy and drainage for civilian r ectal injuries:is that all?Ann Surg,1989,209:600
4.蒋贻康，张民英，乔占英，等.直肠损伤.中国肛肠杂志，1987，7(1)：20
5.高劲谋，李邦春，张奎，等.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，1 5(10)：657
(收稿：1999-07-26 修回；1999-11-03), 百拇医药
单位：李帮春 高劲谋(400014 重庆，重庆 急救医疗中心创伤科)；刘毅(放射科)
关键词：
创伤外科杂志000120 我科近10年收治结直肠损伤32例，经治疗取得较好疗效。
临床资料
1 一般资料
男性25例，女性7例；年龄19～46岁，平均32.5岁。伤因：钝性伤28例，穿透伤4例。 伤后6小时内就诊24例，6小时以上就诊8例；全组有休克12例，8例失血大于2 500ml。
2 临床表现及术中发现
有明显腹膜刺激征20例，伴有不同程度肛门流血10例，腹部X线平片可见膈下游离气体12 例。升结肠破裂3例，横结肠破裂5例，结肠脾曲破裂2例，乙状结肠破裂14例；直肠损伤8例 。6例合并脾破裂，2例合并肝破裂，4例合并小肠破裂，6例合并骨盆骨折。
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3 治疗方法
伤后6小时内手术19例，6小时以上手术7例，24小时以上手术6例。本组27例结、直肠损伤 Ⅰ期吻合。为保障Ⅰ期吻合成功，我们制订了“333”甲硝唑治疗方案防止感染和肠 漏。本组腹膜外直肠损伤行转流性结肠单口造瘘5例，并置骶前引流。
4 结果
本组治愈29例，术后并发症有：伤后6小时以上手术腹部伤口感染1例，伤后24小时手术发 生粘连性不全肠梗阻2例，经对症处理治愈。死亡3例，其中2例死于多器官衰竭，1例死于严 重肝伤合并失血性休克。
讨论
1 早期诊断
笔者体会：有以下情况之一者应考虑结直肠损伤：(1)腹膜刺激症状；(2)肛门流血、肛门 急迫感或里急后重；(3)肛门溢尿、阴道溢便；(4)直肠指诊扪到破口，指套染有血迹；(5) 直肠镜检见肠壁破损。对穿透性损伤应注意探查伤道是否进入腹腔，一旦可疑而且腹部疼痛 加重，应立即行剖腹探查，因胃肠破裂污染时间延长的危害远大于阴性探查。腹膜后结肠伤 即使行剖腹探查也不易诊断，有可疑时应打开后腹膜仔细检查以免漏诊〔1〕。
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2 治疗方法
近年来，随着外科技术进步及有效抗生素的应用，Ⅰ期吻合受到重视。Polk认为：结直肠 损伤多可Ⅰ期修补或切除吻合〔2〕，我们持相同观点。本组结直肠损伤行Ⅰ期吻合 27例。为保障Ⅰ期吻合成功，我们制订了甲硝唑使用“333”方案，疗效满意。内容为安放 3个管，甲硝唑3个途径使用，上述措施持续3日，即安放腹腔引流管、肛管、尿管保留3日， 以 保证术后腹腔局部灌洗，减少腹胀，使膀胱空虚，结直肠吻合后血运良好。甲硝唑术中即开 始静脉使用、肠内使用、腹腔使用，且均持续3日以上。肠道使用法之一是术中吻合术 结束时注入甲硝唑液于吻合肠腔内；另一使用法是术后经肛管每日低压灌注适量甲硝唑液， 连续3日；腹腔使用法一为术中反复用甲硝唑液灌洗腹腔，另一方法为术后经留置于吻合口 附近的乳胶管或尿管，连续局部对流灌洗3日。
按此方案本组27例结直肠损伤Ⅰ期吻合者均未发生肠漏并发症，此方案简单、易行，为Ⅰ 期吻合提供了成功保障。笔者体会甲硝唑对结直肠损伤时防止感染有重要作用。
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3 腹膜外直肠损伤的处理
早期清创、修补直肠破损，粪便转流及充分骶前引流是直肠损伤处理的基本原则。是 否修补破损腹膜外直肠尚有争议，Burch认为如果修补困难，不必勉强修补〔3〕； 蒋贻康认为〔4〕直肠损伤均应修补。笔者体会：重要的不是修补是否满意，而是 有效的粪便转流、通畅的骶前充分引流及伤后应用有效的抗生素。乙状结肠造瘘应作成近 端单口，襻式造瘘则未阻断远端污染。我们曾报道〔5〕1例在它院行襻式造瘘后， 腹腔、直肠腹壁瘘数月不愈，转至我科后改行近端单口造瘘后愈合的病例。
4 抗感染与全身支持治疗
结直肠损伤易引起感染，尤其是腹膜外直肠损伤，由于该段直肠无浆膜覆盖，组织间隙疏 松，一旦感染扩散，易导致感染性休克。近年来，我们采用“333”方案治疗结直肠损伤效 果较好。此方案能有效控制腹膜炎，防止盆腔脓肿形成。但在多发伤合并结直肠损伤的病人 ，由于伤情重，免疫功能低下，抵御感染和创伤修复能力较差，在抗感染同时还应坚强全身 支持治疗。本组多发伤合并直肠损伤应用全胃肠外营养支持治疗2例，明显提高了治愈率。
, 百拇医药
参 考 文 献
1.Duruisseu O,Msika S,Molassko JM,et al.Posttraumatic retroperitoneal rupture of the right colon simulating a retroperitoneal hematoma.J Trauma,1997,4 2:741
2.Polk Hg Jr,Flint LM.Intra-abdominal injuries in polytrauma.World J Surg,1983,7:56
3.Burch JM,Felician DV,Mattox KL.Colostomy and drainage for civilian r ectal injuries:is that all?Ann Surg,1989,209:600
4.蒋贻康，张民英，乔占英，等.直肠损伤.中国肛肠杂志，1987，7(1)：20
5.高劲谋，李邦春，张奎，等.腹部创伤705例分析.中国实用外科杂志，1995，1 5(10)：657
(收稿：1999-07-26 修回；1999-11-03), 百拇医药