对一例恐怖症的综合心理治疗
作者：黄薛冰 张亚林
单位：湖南医科大学附二院精研所，湖南 长沙 410011
关键词：
中国临床心理学杂志000315 中图分类号：R395.4 文献标识码：A
文章编号：1005-3611(2000)03-0173-02
Psychotherapy of A woman with Phobic Neurosis
HUANG Xue-bing,ZHANG Ya-ling
(Institute of Mental Health,Hunan Medical University,Changsha 410011，China)
, 百拇医药
【Abstract】A woman of phobic neurosis was accepted for psychoanalytical therapy,cognitive-behaviour therapy,marital therapy and relax ation therapy at different periods of treatment. Her symptoms amazedly disappear ed when she and her husband learned how to communicate with each other.
【Key words】Phobic neurosis; Psychotherapy
1 病历摘要
患者，女，52岁，山东某厂职工学校语文教师，已婚。主诉为害怕洗衣粉、肥皂和洗发液等洗涤品五年。1995年下半年起，患者开始反感洗衣粉，一旦接触，要反复清洗。后反感范围扩展到肥皂、洗发液等一切洗涤品，且程度加重，不能接触，否则有头昏、大汗、心跳加剧、两腿酸软、颤抖，甚至小便失禁等明显的植物神经反应。五年来，患者只用清水洗发、洗澡；不洗衣，也不敢买新衣，怕新衣沾有洗衣粉，只穿多年前旧衣，认为没有洗衣粉；上街见了洗衣粉便绕着走，看一眼都难受。同时，也不许丈夫、儿子接触。明知没道理，但无法控制。每日用清水洗手，必左手搓50次，右手搓50次，若中途被人打断，一定得重新来过。1997年患者在当地精神病院就诊，诊为“强迫症”，服用氯丙咪嗪(100mg～325mg/日)，氯硝安定(4片/日)，副反应明显，先是一度出现幻听，但患者坚持服用，后幻听消失，又出现短暂意识丧失、猝倒，患者求治心切，一直服用。然而毫无效果，病情愈重。1998年，加服舒必利(0.3/日)，服用半年，仍无效。1999年患者逐渐停服上述药物，改服百忧解、罗拉等，上述副反应消失，但病情无好转。其间，因不堪其苦，患者曾服药自杀一次。就诊时，患者衣着整齐。举止得体；满头白发，神情痛苦；自述病情，条理清楚。言此番由外地前来，乃抱最后希望，治不好必自弃于世，并冷静说明并非以死给医生施加压力，而是自己实在痛不欲生。起病以来，患者一直工作。
, 百拇医药
就诊时作过一些辅助检查，血脂(TG：0.84mmol/lCHO:8.03mmol/l，HDL-C:1.93mmol/l，LDL-C:5.72mmol/l，HD/CH:0.24)和血常规(WBC：10×109/l，RBC:3.6×1012/l，HGB:120g/lPLT:189×109/l，LYM:12%，GRAN:84%)基本正常，颅脑CT平扫未见异常，SPECT脑部血管未见异常。
推测强迫洗手是害怕洗涤品的表现，不是主要症状，根据CCMD-2标准，诊为“恐怖症”。
2 治疗经过
2.1 确定治疗方案
在头两次门诊中了解到患者丈夫为某洗衣粉厂厂长，二人1972年结婚，育有二子，现夫妻两人居住。患者性格内向，感情细腻，业余喜爱阅读文学作品，不爱与人交往，做事认真，好强；其丈大则脾气急躁、执拗、一贯粗心大意，外向，好交际。1991年到1993年，患者丈夫迷恋跳舞，与异性接触频繁，引起患者不满，两人时常争吵，互不相让，感情恶化，以致一直分居，彼此极为冷淡，常常整日不交一语。然患者素好面子，不敢在人前稍有表露，除了独自饮泣，只能对姐姐和姐夫吐露而获得劝慰。不幸的是姐姐、姐夫意外在1994年相继去世，患者悲痛欲绝，从此再无人可倾诉，更为压抑、苦闷。1995年，患者夫妻迁入新居。装修时，丈夫擅自在患者设计的天花板上打洞，使患者气恼异常，认为艺术品被破坏，与丈夫“象发了疯似的”大闹一场，气得卧床数日。之后，渐渐出现上述症状。
, 百拇医药
分析病情，认为这可能是一例与性压抑有关的神经症，洗衣粉是患者丈夫的象征。因患者家住外地，只能停留2～3周，决定先实施短期的系统脱敏疗法加放松训练，然后见机行事。患者停止服用一切精神药物。
2.2 治疗步骤
第1次治疗：患者单独前来。治疗者拿出一块肥皂，患者不由自主往后躲闪，眼睛避开，完全不能接触。待治疗者放回肥皂后，又再三请求治疗者把手擦干净。了解患者的害怕程度后，于是按照计划，教其学会全身放松，以生理多导仪监测肌电、脉搏和血压，并评定不适单位。患者非常顺从治疗者，学习得很快；又主动倾吐发病五年来的内心感受及与丈夫的感情问题。此时发现患者文化修养较高，领悟力强，于是治疗结束前给患者作了精神动力学的解释，使其领悟症状与内心冲突有关。向患者指出，洗衣粉是丈夫的象征，患者的症状是由不和谐的婚姻关系引起，患者采取了置换和回避的防御机制，潜意识中真正厌恶的对象(丈夫)被置换成不相干的东西(洗衣粉)而回避接触，这样意识上可接受，不必受伦理、道德上的责备，同时又可释放压抑的情绪，缓解内心的冲突。患者闻所未闻，十分震惊，表示从未有如此联想，要回去好好想一想。医嘱回去后经常练习放松。
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第2次治疗：患者与丈夫一同前来，认为治疗者上次解释得很对，讲给丈夫听，丈夫也接受，请治疗者与丈夫谈谈。这时，感到这对夫妻理解力很好，且彼此都有提高婚姻质量的愿望，适合做婚姻治疗。于是调整了原有方案，决定主要实行婚姻治疗，并继续配合系统脱敏和放松训练。
给丈夫作一番解释后让二人相互诉说五年内的感受。发现妻子滔滔不绝，而丈夫打哈欠，左顾右盼。于是对二人交互提问，引导沟通。二人各自倾诉自己的委屈，责怪对方，几乎当场争吵起来。治疗者告诉二人，交流的目的是阐明各自的情感，消除彼此的误会，而不是翻旧账，争执谁对谁错，前提要心平气和；对双方指责性的话语进行了重建。二人立即调整了态度。妻子第一次说出对自杀时丈夫的漠然耿耿于怀，丈夫作了解释，妻子表示埋在心里的疙瘩解开了。治疗者及时对二人表扬，让二人对影响婚姻关系的各因素进行反省及认识。妻子提出丈夫总是忽略她，不和她说话，要不就心不在焉；丈夫认为妻子唠叨，不懂自己的事情，没什么好说。治疗者指出双方认识存在偏差，对同一事件可从积极的方面去认识，比如妻子唠叨，是爱丈夫的表现，想和丈夫分享生活体验等。要求二人回去后到下次治疗前不要理会其它事情，尽量形影不离，继续诉说往事，解除误会，并强调治疗的关键就在于改善夫妻关系，重点则在于沟通；丈夫的态度、行为至关重要。最后，妻子继续学习放松，监测显示其放松得很快、很彻底。
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第3次治疗：夫妻一同前来，反映几天来在一起，说了这几年的话，明白了对方的想法，彼此很高兴。治疗者要求二人从此不再回顾过去，要向将来看。鼓励双方提出合理的、可行的具体希望或条件，一起制定计划以改变婚姻现况。治疗者提供建议参考。治疗气氛很热烈，夫妻二人兴致勃勃，非常认真。最终统一意见：二人从此合房而居；经常交流，每天至少有半小时交谈时间，要把自己的感受告诉对方，对对方的不满或要求要及时当面或以通信的方式提出；增加在一起的时间，一起活动，如一块儿作放松练习，妻子陪丈夫看足球，但丈大要向妻子讲解；发展一项共同爱好，二人选择了烹饪，建议其每周末可各做几道菜，相互比赛，两人单独享受或叫孩子回来一块儿吃；上述计划如果全部做到，则每周二人互送一小礼物，作为奖励，也可制定评比表。结束前，妻子继续作放松训练，效果很好。
第4次治疗：妻子反映丈夫比以前关心她了，很感动。这几天看到洗衣粉、肥皂一点不害怕了，也不躲了，但尚未碰过。本周就要返回家乡，这是最后一次治疗。因为患者放松得较好，身体情况健康，决定予以冲击治疗，丈夫在旁陪伴。放松20分钟后，把肥皂递给患者。出人意料的是，此刻，患者手握肥皂，神情自然，若无其事。预想中的恐惧并未出现，肌电、血压、脉搏监测与放松时比没有波动：症状己在不知不觉中消失了。
, 百拇医药
本例治疗一共四次，结束时症状完全消除，患者可坦然面对肥皂等，毫无惧色，任意抓拿。告知患者回家后病情可能会有反复，要按照制定计划，一丝不苟地执行一个月观效，主要是要增进沟通，培养感情，不必过度在意症状，夫妻感情亲密了，恐惧心理自会不翼而飞。
3 讨论
婚姻治疗(marita1therapy)是以一对夫妻，就其夫妻关系及婚姻问题为注意焦点而进行的治疗模式，常用于治疗家庭中明显的关系障碍，也可用于解决明显的个体问题，如焦虑、抑郁、恐怖症、性功能失调、酒精滥用和精神分裂症等[1]。本例首先以精神分析原理，使夫妻认识症状的意义；其次，运用认知-行为疗法，促进双方交流，旨在释放多年压抑的情感，澄清多年的误会，重建概念、改变不恰当的认知方式；传导一些技巧，帮助夫妻学会沟通，培养感情，强化效果。治疗以夫妻为单位进行，重点在改善婚姻关系，加强夫妻感情；治疗中强调了丈夫的作用，告诉他作为第二治疗者，成败关键在于他的态度、行动。治疗期间一直辅以放松训练，控制妻子的焦虑情绪。
, 百拇医药
经过四次治疗，折磨患者五年的症状戏剧般的消失了。如此快的治疗效果一方面是治疗者及时根据个体情况，调整了适合的治疗方案，由系统脱敏治疗改为婚姻治疗。另一方面与患者自身因素有关：①夫妻二人对治疗者十分信任，非常配合治疗。在此之前，丈夫曾独自两次来咨询过，此次是下定决心千里迢迢、慕名而来，在多方求治无效后，此举大有破釜沉舟之意。②治疗时机好。随着年龄渐增，二人认识到要相互依赖度过余生，有一体感；且请假前来，生活中无其它事干扰。③夫妻文化修养较高，领悟力很强，学习快。
因为治疗时间短，本例把重点放在丈夫的行为改变上，指出他是治疗的钥匙，要求他对妻子的关心、爱护。这样，短期疗效很好，但不知长期效果如何。实际上，妻子的认识、行为方式也存有缺陷，如果时间允许，婚姻关系中有一些问题应该进一步深入，以取得稳定的效果。
从此例个案得到的体会是进行心理治疗时，不能为某家流派限制，本例是取精神分析、行为疗法、认知疗法及婚姻疗法之长，兼收并蓄，灵活使用，才取得较好的效果的。所谓“运用之妙，存乎一心”，适宜的即是有效的。参考文献
1，Baucom DH,Shoham V，Mueser KT,et al.Empirically supported couple ad family interventions for marital distress and adult mental health problems.Journal of Consulting and Clinical Psychology，1998,66(1):53-88
(收稿日期：2000-04-04), 百拇医药
单位：湖南医科大学附二院精研所，湖南 长沙 410011
关键词：
中国临床心理学杂志000315 中图分类号：R395.4 文献标识码：A
文章编号：1005-3611(2000)03-0173-02
Psychotherapy of A woman with Phobic Neurosis
HUANG Xue-bing,ZHANG Ya-ling
(Institute of Mental Health,Hunan Medical University,Changsha 410011，China)
, 百拇医药
【Abstract】A woman of phobic neurosis was accepted for psychoanalytical therapy,cognitive-behaviour therapy,marital therapy and relax ation therapy at different periods of treatment. Her symptoms amazedly disappear ed when she and her husband learned how to communicate with each other.
【Key words】Phobic neurosis; Psychotherapy
1 病历摘要
患者，女，52岁，山东某厂职工学校语文教师，已婚。主诉为害怕洗衣粉、肥皂和洗发液等洗涤品五年。1995年下半年起，患者开始反感洗衣粉，一旦接触，要反复清洗。后反感范围扩展到肥皂、洗发液等一切洗涤品，且程度加重，不能接触，否则有头昏、大汗、心跳加剧、两腿酸软、颤抖，甚至小便失禁等明显的植物神经反应。五年来，患者只用清水洗发、洗澡；不洗衣，也不敢买新衣，怕新衣沾有洗衣粉，只穿多年前旧衣，认为没有洗衣粉；上街见了洗衣粉便绕着走，看一眼都难受。同时，也不许丈夫、儿子接触。明知没道理，但无法控制。每日用清水洗手，必左手搓50次，右手搓50次，若中途被人打断，一定得重新来过。1997年患者在当地精神病院就诊，诊为“强迫症”，服用氯丙咪嗪(100mg～325mg/日)，氯硝安定(4片/日)，副反应明显，先是一度出现幻听，但患者坚持服用，后幻听消失，又出现短暂意识丧失、猝倒，患者求治心切，一直服用。然而毫无效果，病情愈重。1998年，加服舒必利(0.3/日)，服用半年，仍无效。1999年患者逐渐停服上述药物，改服百忧解、罗拉等，上述副反应消失，但病情无好转。其间，因不堪其苦，患者曾服药自杀一次。就诊时，患者衣着整齐。举止得体；满头白发，神情痛苦；自述病情，条理清楚。言此番由外地前来，乃抱最后希望，治不好必自弃于世，并冷静说明并非以死给医生施加压力，而是自己实在痛不欲生。起病以来，患者一直工作。
, 百拇医药
就诊时作过一些辅助检查，血脂(TG：0.84mmol/lCHO:8.03mmol/l，HDL-C:1.93mmol/l，LDL-C:5.72mmol/l，HD/CH:0.24)和血常规(WBC：10×109/l，RBC:3.6×1012/l，HGB:120g/lPLT:189×109/l，LYM:12%，GRAN:84%)基本正常，颅脑CT平扫未见异常，SPECT脑部血管未见异常。
推测强迫洗手是害怕洗涤品的表现，不是主要症状，根据CCMD-2标准，诊为“恐怖症”。
2 治疗经过
2.1 确定治疗方案
在头两次门诊中了解到患者丈夫为某洗衣粉厂厂长，二人1972年结婚，育有二子，现夫妻两人居住。患者性格内向，感情细腻，业余喜爱阅读文学作品，不爱与人交往，做事认真，好强；其丈大则脾气急躁、执拗、一贯粗心大意，外向，好交际。1991年到1993年，患者丈夫迷恋跳舞，与异性接触频繁，引起患者不满，两人时常争吵，互不相让，感情恶化，以致一直分居，彼此极为冷淡，常常整日不交一语。然患者素好面子，不敢在人前稍有表露，除了独自饮泣，只能对姐姐和姐夫吐露而获得劝慰。不幸的是姐姐、姐夫意外在1994年相继去世，患者悲痛欲绝，从此再无人可倾诉，更为压抑、苦闷。1995年，患者夫妻迁入新居。装修时，丈夫擅自在患者设计的天花板上打洞，使患者气恼异常，认为艺术品被破坏，与丈夫“象发了疯似的”大闹一场，气得卧床数日。之后，渐渐出现上述症状。
, 百拇医药
分析病情，认为这可能是一例与性压抑有关的神经症，洗衣粉是患者丈夫的象征。因患者家住外地，只能停留2～3周，决定先实施短期的系统脱敏疗法加放松训练，然后见机行事。患者停止服用一切精神药物。
2.2 治疗步骤
第1次治疗：患者单独前来。治疗者拿出一块肥皂，患者不由自主往后躲闪，眼睛避开，完全不能接触。待治疗者放回肥皂后，又再三请求治疗者把手擦干净。了解患者的害怕程度后，于是按照计划，教其学会全身放松，以生理多导仪监测肌电、脉搏和血压，并评定不适单位。患者非常顺从治疗者，学习得很快；又主动倾吐发病五年来的内心感受及与丈夫的感情问题。此时发现患者文化修养较高，领悟力强，于是治疗结束前给患者作了精神动力学的解释，使其领悟症状与内心冲突有关。向患者指出，洗衣粉是丈夫的象征，患者的症状是由不和谐的婚姻关系引起，患者采取了置换和回避的防御机制，潜意识中真正厌恶的对象(丈夫)被置换成不相干的东西(洗衣粉)而回避接触，这样意识上可接受，不必受伦理、道德上的责备，同时又可释放压抑的情绪，缓解内心的冲突。患者闻所未闻，十分震惊，表示从未有如此联想，要回去好好想一想。医嘱回去后经常练习放松。
, 百拇医药
第2次治疗：患者与丈夫一同前来，认为治疗者上次解释得很对，讲给丈夫听，丈夫也接受，请治疗者与丈夫谈谈。这时，感到这对夫妻理解力很好，且彼此都有提高婚姻质量的愿望，适合做婚姻治疗。于是调整了原有方案，决定主要实行婚姻治疗，并继续配合系统脱敏和放松训练。
给丈夫作一番解释后让二人相互诉说五年内的感受。发现妻子滔滔不绝，而丈夫打哈欠，左顾右盼。于是对二人交互提问，引导沟通。二人各自倾诉自己的委屈，责怪对方，几乎当场争吵起来。治疗者告诉二人，交流的目的是阐明各自的情感，消除彼此的误会，而不是翻旧账，争执谁对谁错，前提要心平气和；对双方指责性的话语进行了重建。二人立即调整了态度。妻子第一次说出对自杀时丈夫的漠然耿耿于怀，丈夫作了解释，妻子表示埋在心里的疙瘩解开了。治疗者及时对二人表扬，让二人对影响婚姻关系的各因素进行反省及认识。妻子提出丈夫总是忽略她，不和她说话，要不就心不在焉；丈夫认为妻子唠叨，不懂自己的事情，没什么好说。治疗者指出双方认识存在偏差，对同一事件可从积极的方面去认识，比如妻子唠叨，是爱丈夫的表现，想和丈夫分享生活体验等。要求二人回去后到下次治疗前不要理会其它事情，尽量形影不离，继续诉说往事，解除误会，并强调治疗的关键就在于改善夫妻关系，重点则在于沟通；丈夫的态度、行为至关重要。最后，妻子继续学习放松，监测显示其放松得很快、很彻底。
, 百拇医药
第3次治疗：夫妻一同前来，反映几天来在一起，说了这几年的话，明白了对方的想法，彼此很高兴。治疗者要求二人从此不再回顾过去，要向将来看。鼓励双方提出合理的、可行的具体希望或条件，一起制定计划以改变婚姻现况。治疗者提供建议参考。治疗气氛很热烈，夫妻二人兴致勃勃，非常认真。最终统一意见：二人从此合房而居；经常交流，每天至少有半小时交谈时间，要把自己的感受告诉对方，对对方的不满或要求要及时当面或以通信的方式提出；增加在一起的时间，一起活动，如一块儿作放松练习，妻子陪丈夫看足球，但丈大要向妻子讲解；发展一项共同爱好，二人选择了烹饪，建议其每周末可各做几道菜，相互比赛，两人单独享受或叫孩子回来一块儿吃；上述计划如果全部做到，则每周二人互送一小礼物，作为奖励，也可制定评比表。结束前，妻子继续作放松训练，效果很好。
第4次治疗：妻子反映丈夫比以前关心她了，很感动。这几天看到洗衣粉、肥皂一点不害怕了，也不躲了，但尚未碰过。本周就要返回家乡，这是最后一次治疗。因为患者放松得较好，身体情况健康，决定予以冲击治疗，丈夫在旁陪伴。放松20分钟后，把肥皂递给患者。出人意料的是，此刻，患者手握肥皂，神情自然，若无其事。预想中的恐惧并未出现，肌电、血压、脉搏监测与放松时比没有波动：症状己在不知不觉中消失了。
, 百拇医药
本例治疗一共四次，结束时症状完全消除，患者可坦然面对肥皂等，毫无惧色，任意抓拿。告知患者回家后病情可能会有反复，要按照制定计划，一丝不苟地执行一个月观效，主要是要增进沟通，培养感情，不必过度在意症状，夫妻感情亲密了，恐惧心理自会不翼而飞。
3 讨论
婚姻治疗(marita1therapy)是以一对夫妻，就其夫妻关系及婚姻问题为注意焦点而进行的治疗模式，常用于治疗家庭中明显的关系障碍，也可用于解决明显的个体问题，如焦虑、抑郁、恐怖症、性功能失调、酒精滥用和精神分裂症等[1]。本例首先以精神分析原理，使夫妻认识症状的意义；其次，运用认知-行为疗法，促进双方交流，旨在释放多年压抑的情感，澄清多年的误会，重建概念、改变不恰当的认知方式；传导一些技巧，帮助夫妻学会沟通，培养感情，强化效果。治疗以夫妻为单位进行，重点在改善婚姻关系，加强夫妻感情；治疗中强调了丈夫的作用，告诉他作为第二治疗者，成败关键在于他的态度、行动。治疗期间一直辅以放松训练，控制妻子的焦虑情绪。
, 百拇医药
经过四次治疗，折磨患者五年的症状戏剧般的消失了。如此快的治疗效果一方面是治疗者及时根据个体情况，调整了适合的治疗方案，由系统脱敏治疗改为婚姻治疗。另一方面与患者自身因素有关：①夫妻二人对治疗者十分信任，非常配合治疗。在此之前，丈夫曾独自两次来咨询过，此次是下定决心千里迢迢、慕名而来，在多方求治无效后，此举大有破釜沉舟之意。②治疗时机好。随着年龄渐增，二人认识到要相互依赖度过余生，有一体感；且请假前来，生活中无其它事干扰。③夫妻文化修养较高，领悟力很强，学习快。
因为治疗时间短，本例把重点放在丈夫的行为改变上，指出他是治疗的钥匙，要求他对妻子的关心、爱护。这样，短期疗效很好，但不知长期效果如何。实际上，妻子的认识、行为方式也存有缺陷，如果时间允许，婚姻关系中有一些问题应该进一步深入，以取得稳定的效果。
从此例个案得到的体会是进行心理治疗时，不能为某家流派限制，本例是取精神分析、行为疗法、认知疗法及婚姻疗法之长，兼收并蓄，灵活使用，才取得较好的效果的。所谓“运用之妙，存乎一心”，适宜的即是有效的。参考文献
1，Baucom DH,Shoham V，Mueser KT,et al.Empirically supported couple ad family interventions for marital distress and adult mental health problems.Journal of Consulting and Clinical Psychology，1998,66(1):53-88
(收稿日期：2000-04-04), 百拇医药