白内障术后绿脓杆菌性眼内炎
作者：云 波 施玉英
单位：北京同仁医院眼科，100730
关键词：眼感染；细菌性；白内障摘除术；假单胞菌；铜绿
白内障术后绿脓杆菌性眼内炎 云 波 摘 要 绿脓杆菌性眼内炎是白内障术后一种少见而严重的细菌性感染。本文报告4例，并从绿脓杆菌的生物学性状、致病性及其导致的眼内炎的病因、临床特点、预防、治疗和预后各方面进行讨论。
分类号 R771.2
Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis after cataract surgery
Yun Bo…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(3).-152～154(Dept.of Ophthalmology，Be
, 百拇医药
ijing Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis is a serious postoperative bacterialinfection after cataract surgery despite its low incidence.Four cases of pseudomonas aeruginosa endophthalmitis were reported in this paper.We not only analysed biological property and pathogenicity of pseudomonas aeruginosabut also discussed its pathogeny，clinical characteristic，prevention，treatment and prognosis on pseudomonas aeruginosa endophthalmitis after cataract surgery.
, http://www.100md.com
Subject terms Eye infections，bacterial；Cataract extraction；Pseudomonas aeruginosa
眼内炎是任何内眼手术都有可能发生的严重并发症，细菌感染是白内障术后眼内炎主要致病原因，尤其是绿脓杆菌，极具有破坏性，本病一旦发生，患眼不但常失去视力，而且还有丧失眼球的危险。现将根据我们所遇到的4例绿脓杆菌性眼内炎的病因、临床特点、预防、治疗及预后等方面进行分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
见附表。
附表 4例患者一般资料
序号
年龄
, http://www.100md.com
性别
白内障类型
手术方式
眼内炎出现时间
1 2
3
4
20
12
21
67
男
男
, 百拇医药 女
男
先天性
外伤性，晶体脱位
先天性
老年性
Phaco+IOL
ECCE
Phaco+IOL
Phaco+IOL
术后4天
术后2天
术后2天
, http://www.100md.com
术后2天
1.2 眼内炎的症状和体征
视力明显下降，眼痛，结膜混合充血，角膜水肿混浊，前房大量渗出，下方积脓1～3 mm，瞳孔直径约2.5 mm，瞳孔区絮状渗出，IOL在位，例2可见玻璃体腔内黄白色混浊。
1.3 治疗经过
出现炎症反应后即行结膜下注射庆大霉素、妥布霉素、氟美松，局部应用点必舒、百力特、散瞳剂，全身应用环丙沙星、先锋Ⅵ、地塞米松，其中例2、3行前房冲洗及玻璃体注药，1～2天后4例炎症未控制，行玻璃体切除+注药+巩膜环扎+IOL取出，例4未行巩膜环扎，在玻璃体腔内注入的药物有妥布霉素200 μg、先锋Ⅵ1mg、万古霉素1 mg、地塞米松400 μg。术后全身和局部应用敏感抗生素，包括复达欣、悉复欢、帕利百、氟哌酸。
1.4 房水、玻璃体细菌培养及药敏
, 百拇医药
四例均为绿脓杆菌，敏感药物有环丙沙星、氧氟沙星、氟哌酸、多粘菌素B，耐药者为氯霉素、庆大霉素、妥布霉素。
2 结果
经1～4个月随诊，例1经药物和手术治疗炎症未控制，眼触痛加重，前房积脓增多，引起全眼球炎和眶蜂窝织炎，最终行眼内容剜出术，其余3例炎症控制，在白内障术后14～50天眼球萎缩。
3 讨论
绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa)是一种细长的革兰氏阴性小杆菌，归为假单胞菌属，专性需氧菌，部分菌株能兼性厌氧生长，1872年Schroeter首先命名。绿脓杆菌广泛分布于自然环境中，各种水、空气、人体和动物的皮肤粘膜、肠道、上呼吸道等处都存在，食品、生活用品、医疗器械上也有。曾有报道：300例白内障术前病人结膜囊培养中发现1例绿脓杆菌阳性者[1]。此菌生长温度范围为5～42℃，对外界环境因素的抵抗力比其它细菌要强，在潮湿处长期生存，对酚类化合物、有机碘制剂、过氧乙酸敏感，对醛类、汞类表面活性剂有抵抗力[2]。
, 百拇医药
绿脓杆菌通常不致病，但在特定的条件下可引起感染，它的致病物质包括粘液质、内毒素和细胞外毒素。当宿主的防御机能降低时，如大量使用抗生素引起菌群失调、应用有损机体免疫机能的药物、大面积烧伤等，最易发生该菌的感染[2]。绿脓杆菌除引起眼内炎外，还可发生烧伤后的皮肤感染、心内膜炎、呼吸道感染、脑膜炎、中耳炎、角膜溃疡、医源性尿路感染[3]。
以往研究表明人工晶体植入术后眼内炎的发病率为0.02%～0.5%[4]，我们总结7 765例白内障囊外摘除、超声乳化、二期人工晶体植入术，有4例发生了眼内炎，发病率为0.052%，并且全部为绿脓杆菌感染。Gerding等[5]曾报道因植入同一批号被绿脓杆菌污染的IOL而造成8例患者术后全部发生眼内炎，随着IOL消毒技术的进步，发生术后绿脓杆菌性眼内炎的暴发感染已消失，但散发病例时有发生。细菌可来自多种环节：病人本身的结膜囊和眼睑的致病菌在术中带入眼内，其它来源有手术操作者、手术室的空气及污染的手术器械、手术灌注液、IOL、手术仪器的内管系统[6，7]。本文4例眼内炎发生后，对手术器械、耗品、手术室空气及手术人员的皮肤进行取样培养，未发现有绿脓杆菌生长，这给眼内炎的预防带来难度。尽管如此，我们也改进了消毒方式，以免眼内炎再次发生。由于3例植入的IOL来自不同公司不同批号，所以IOL在制作中被污染的可能性很
, 百拇医药
小。除了以上可能的致病因素外，病人本身的机能状态也是一个重要因素，因为同日同一手术环境同一术者的其他病人未发生眼内炎，尤其是例4病人在手术前半月患流感和急性牙龈炎，曾服用抗生素，其自身的抵抗力下降与眼内炎的发生可能有关。
绿脓杆菌性眼内炎与一般细菌性眼内炎的临床表现相比，具有以下特点：①细菌毒力强，术后2～4天表现为很典型的眼内炎特征；②角膜全层水肿混浊并持续发展；③一旦前房或玻璃体内出现积脓，则迅速加重，用药不能缓解；④做房水和玻璃体的涂片经革兰氏染色后可发现阴性杆菌，直接培养呈阳性反应；⑤绿脓杆菌产生了对庆大霉素、妥布霉素的耐药性；⑥尽管采取积极的治疗措施，本病仍常造成眼球萎缩，甚至眼球摘除。
由于绿脓杆菌性眼内炎通常预后极差，应引起临床医师的高度重视，预防措施有：建立良好的手术环境；严格执行无菌操作；术前彻底清除眼部周围的感染病灶，并使用抗生素清洁结膜囊；术中用无菌透明塑料薄膜覆盖眼周皮肤，及时引流泪湖内的灌注液，尽量减少手术器械反复进入眼内；尤其应尽快将IOL植入眼内，在未到IOL植入的手术步骤以前，不应把IOL消毒盒打开，以防与周围物品接触而遭污染。因为IOL作为一种生物活性物质，对细菌具有高亲和力，绿脓杆菌能产生胞外多糖基质，它不仅促进细菌对IOL的粘附，而且能保护细菌，使其抑制机体的防御机能并对抗生素不敏感[8，9]。另外，通过采用不同材料制造IOL、抛光IOL表面、利用肝素等物质修饰IOL表面等方法抑制细菌对IOL的粘附，以减少IOL植入术后眼内炎的发生[10，11]。
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对于术后绿脓杆菌眼内炎的处理应注意：术后近几日出现前房积脓，应用大量抗生素，炎症仍不控制者，及时行玻璃体切除注药联合IOL取出；尽早做房水或玻璃体的细菌学检查以确诊并得到敏感药物；全身及局部使用大量敏感抗生素如头孢类、喹诺酮类以控制炎症。其中早期应用玻璃体切除是治疗术后绿脓杆菌眼内炎的关键，它可除去感染的细菌及其所产生的毒素，较好地扩散所用的抗生素，除去玻璃体膜以免发生牵拉性视网膜脱离，清除玻璃体混浊物，提供足够的营养物质[12]。
总之，眼内感染是眼科手术最严重的并发症之一，预防眼内炎的发生是关键步骤，影响预后的因素不仅取决于进入眼内细菌的毒力和量、病人的抵抗力，而且还取决于对眼内炎的早期诊断、合理用药、及时彻底地去除眼内化脓性病灶。
4 参考文献
1 戴一华.白内障术前结膜囊细菌培养.实用眼科杂志，1988，6(11)：656-657.
, http://www.100md.com
2 赖东耀.绿脓杆菌.见：余 主编.医用微生物学.北京：人民卫生出版社，1983，346-361.
3 郁庆福 主编.医院获得性感染.上海：上海科学技术出版社，1987，38-43.
4 李绍珍，刘奕志.白内障手术的并发症.见：李凤鸣主编.眼科全书.中册.北京：人民卫生出版社，1996，1665-1672.
5 Gerding DN，Poley BJ，Hall WH，et al.Treatment of pseudomonas endophthalmit is associated with prosthetic intr aocular lens implantation.Am J Ophthalmol，1979，88：902-908.
6 Hassan IJ.Endophthalmitis-problems，progress and prospects.J Antimicrob Che malher，1994，33：383-389.
, 百拇医药
7 Cruciani M，Malena M，Amalfitano G，et al.Molecular epidemiology in a cluster of cases of postoperative pseudo monas aeruginosa endophthalmitis.Clin Infect Dis，1998，26(2)：330-337.
8 林振德，李绍珍，利华明，等.老年性白内障人工晶体植入术的并发症.实用眼科杂志，1993，11(10)：602-604.
9 Cusumano A，Busin M，Spitznas M，et al.Is chronic intraocular inflammation after lens implantation of bacte rial origin？Ophthalmology，1991，98：1703-1709.
10 Marone P，Perversi L，Monzillo V，et al.Ocular infections：antibiotics and bacterial adhesion on biomaterials used in ocular surgery.O
, 百拇医药
phthalmologica，1995，209(6)：315-322.
11 Portoles M，Refojo MF，Leong FL.Reduced bacterial adhesion to heparin-surface-modified intraocular lenses.J Cataract Refract Surg，1993，19(6)：755-761.
12 施玉英.超声乳化白内障摘除术.北京：人民卫生出版社，1996，111.
1999-01-04收稿
, 百拇医药
单位：北京同仁医院眼科，100730
关键词：眼感染；细菌性；白内障摘除术；假单胞菌；铜绿
白内障术后绿脓杆菌性眼内炎 云 波 摘 要 绿脓杆菌性眼内炎是白内障术后一种少见而严重的细菌性感染。本文报告4例，并从绿脓杆菌的生物学性状、致病性及其导致的眼内炎的病因、临床特点、预防、治疗和预后各方面进行讨论。
分类号 R771.2
Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis after cataract surgery
Yun Bo…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(3).-152～154(Dept.of Ophthalmology，Be
, 百拇医药
ijing Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis is a serious postoperative bacterialinfection after cataract surgery despite its low incidence.Four cases of pseudomonas aeruginosa endophthalmitis were reported in this paper.We not only analysed biological property and pathogenicity of pseudomonas aeruginosabut also discussed its pathogeny，clinical characteristic，prevention，treatment and prognosis on pseudomonas aeruginosa endophthalmitis after cataract surgery.
, http://www.100md.com
Subject terms Eye infections，bacterial；Cataract extraction；Pseudomonas aeruginosa
眼内炎是任何内眼手术都有可能发生的严重并发症，细菌感染是白内障术后眼内炎主要致病原因，尤其是绿脓杆菌，极具有破坏性，本病一旦发生，患眼不但常失去视力，而且还有丧失眼球的危险。现将根据我们所遇到的4例绿脓杆菌性眼内炎的病因、临床特点、预防、治疗及预后等方面进行分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
见附表。
附表 4例患者一般资料
序号
年龄
, http://www.100md.com
性别
白内障类型
手术方式
眼内炎出现时间
1 2
3
4
20
12
21
67
男
男
, 百拇医药 女
男
先天性
外伤性，晶体脱位
先天性
老年性
Phaco+IOL
ECCE
Phaco+IOL
Phaco+IOL
术后4天
术后2天
术后2天
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术后2天
1.2 眼内炎的症状和体征
视力明显下降，眼痛，结膜混合充血，角膜水肿混浊，前房大量渗出，下方积脓1～3 mm，瞳孔直径约2.5 mm，瞳孔区絮状渗出，IOL在位，例2可见玻璃体腔内黄白色混浊。
1.3 治疗经过
出现炎症反应后即行结膜下注射庆大霉素、妥布霉素、氟美松，局部应用点必舒、百力特、散瞳剂，全身应用环丙沙星、先锋Ⅵ、地塞米松，其中例2、3行前房冲洗及玻璃体注药，1～2天后4例炎症未控制，行玻璃体切除+注药+巩膜环扎+IOL取出，例4未行巩膜环扎，在玻璃体腔内注入的药物有妥布霉素200 μg、先锋Ⅵ1mg、万古霉素1 mg、地塞米松400 μg。术后全身和局部应用敏感抗生素，包括复达欣、悉复欢、帕利百、氟哌酸。
1.4 房水、玻璃体细菌培养及药敏
, 百拇医药
四例均为绿脓杆菌，敏感药物有环丙沙星、氧氟沙星、氟哌酸、多粘菌素B，耐药者为氯霉素、庆大霉素、妥布霉素。
2 结果
经1～4个月随诊，例1经药物和手术治疗炎症未控制，眼触痛加重，前房积脓增多，引起全眼球炎和眶蜂窝织炎，最终行眼内容剜出术，其余3例炎症控制，在白内障术后14～50天眼球萎缩。
3 讨论
绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa)是一种细长的革兰氏阴性小杆菌，归为假单胞菌属，专性需氧菌，部分菌株能兼性厌氧生长，1872年Schroeter首先命名。绿脓杆菌广泛分布于自然环境中，各种水、空气、人体和动物的皮肤粘膜、肠道、上呼吸道等处都存在，食品、生活用品、医疗器械上也有。曾有报道：300例白内障术前病人结膜囊培养中发现1例绿脓杆菌阳性者[1]。此菌生长温度范围为5～42℃，对外界环境因素的抵抗力比其它细菌要强，在潮湿处长期生存，对酚类化合物、有机碘制剂、过氧乙酸敏感，对醛类、汞类表面活性剂有抵抗力[2]。
, 百拇医药
绿脓杆菌通常不致病，但在特定的条件下可引起感染，它的致病物质包括粘液质、内毒素和细胞外毒素。当宿主的防御机能降低时，如大量使用抗生素引起菌群失调、应用有损机体免疫机能的药物、大面积烧伤等，最易发生该菌的感染[2]。绿脓杆菌除引起眼内炎外，还可发生烧伤后的皮肤感染、心内膜炎、呼吸道感染、脑膜炎、中耳炎、角膜溃疡、医源性尿路感染[3]。
以往研究表明人工晶体植入术后眼内炎的发病率为0.02%～0.5%[4]，我们总结7 765例白内障囊外摘除、超声乳化、二期人工晶体植入术，有4例发生了眼内炎，发病率为0.052%，并且全部为绿脓杆菌感染。Gerding等[5]曾报道因植入同一批号被绿脓杆菌污染的IOL而造成8例患者术后全部发生眼内炎，随着IOL消毒技术的进步，发生术后绿脓杆菌性眼内炎的暴发感染已消失，但散发病例时有发生。细菌可来自多种环节：病人本身的结膜囊和眼睑的致病菌在术中带入眼内，其它来源有手术操作者、手术室的空气及污染的手术器械、手术灌注液、IOL、手术仪器的内管系统[6，7]。本文4例眼内炎发生后，对手术器械、耗品、手术室空气及手术人员的皮肤进行取样培养，未发现有绿脓杆菌生长，这给眼内炎的预防带来难度。尽管如此，我们也改进了消毒方式，以免眼内炎再次发生。由于3例植入的IOL来自不同公司不同批号，所以IOL在制作中被污染的可能性很
, 百拇医药
小。除了以上可能的致病因素外，病人本身的机能状态也是一个重要因素，因为同日同一手术环境同一术者的其他病人未发生眼内炎，尤其是例4病人在手术前半月患流感和急性牙龈炎，曾服用抗生素，其自身的抵抗力下降与眼内炎的发生可能有关。
绿脓杆菌性眼内炎与一般细菌性眼内炎的临床表现相比，具有以下特点：①细菌毒力强，术后2～4天表现为很典型的眼内炎特征；②角膜全层水肿混浊并持续发展；③一旦前房或玻璃体内出现积脓，则迅速加重，用药不能缓解；④做房水和玻璃体的涂片经革兰氏染色后可发现阴性杆菌，直接培养呈阳性反应；⑤绿脓杆菌产生了对庆大霉素、妥布霉素的耐药性；⑥尽管采取积极的治疗措施，本病仍常造成眼球萎缩，甚至眼球摘除。
由于绿脓杆菌性眼内炎通常预后极差，应引起临床医师的高度重视，预防措施有：建立良好的手术环境；严格执行无菌操作；术前彻底清除眼部周围的感染病灶，并使用抗生素清洁结膜囊；术中用无菌透明塑料薄膜覆盖眼周皮肤，及时引流泪湖内的灌注液，尽量减少手术器械反复进入眼内；尤其应尽快将IOL植入眼内，在未到IOL植入的手术步骤以前，不应把IOL消毒盒打开，以防与周围物品接触而遭污染。因为IOL作为一种生物活性物质，对细菌具有高亲和力，绿脓杆菌能产生胞外多糖基质，它不仅促进细菌对IOL的粘附，而且能保护细菌，使其抑制机体的防御机能并对抗生素不敏感[8，9]。另外，通过采用不同材料制造IOL、抛光IOL表面、利用肝素等物质修饰IOL表面等方法抑制细菌对IOL的粘附，以减少IOL植入术后眼内炎的发生[10，11]。
, http://www.100md.com
对于术后绿脓杆菌眼内炎的处理应注意：术后近几日出现前房积脓，应用大量抗生素，炎症仍不控制者，及时行玻璃体切除注药联合IOL取出；尽早做房水或玻璃体的细菌学检查以确诊并得到敏感药物；全身及局部使用大量敏感抗生素如头孢类、喹诺酮类以控制炎症。其中早期应用玻璃体切除是治疗术后绿脓杆菌眼内炎的关键，它可除去感染的细菌及其所产生的毒素，较好地扩散所用的抗生素，除去玻璃体膜以免发生牵拉性视网膜脱离，清除玻璃体混浊物，提供足够的营养物质[12]。
总之，眼内感染是眼科手术最严重的并发症之一，预防眼内炎的发生是关键步骤，影响预后的因素不仅取决于进入眼内细菌的毒力和量、病人的抵抗力，而且还取决于对眼内炎的早期诊断、合理用药、及时彻底地去除眼内化脓性病灶。
4 参考文献
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, http://www.100md.com
2 赖东耀.绿脓杆菌.见：余 主编.医用微生物学.北京：人民卫生出版社，1983，346-361.
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4 李绍珍，刘奕志.白内障手术的并发症.见：李凤鸣主编.眼科全书.中册.北京：人民卫生出版社，1996，1665-1672.
5 Gerding DN，Poley BJ，Hall WH，et al.Treatment of pseudomonas endophthalmit is associated with prosthetic intr aocular lens implantation.Am J Ophthalmol，1979，88：902-908.
6 Hassan IJ.Endophthalmitis-problems，progress and prospects.J Antimicrob Che malher，1994，33：383-389.
, 百拇医药
7 Cruciani M，Malena M，Amalfitano G，et al.Molecular epidemiology in a cluster of cases of postoperative pseudo monas aeruginosa endophthalmitis.Clin Infect Dis，1998，26(2)：330-337.
8 林振德，李绍珍，利华明，等.老年性白内障人工晶体植入术的并发症.实用眼科杂志，1993，11(10)：602-604.
9 Cusumano A，Busin M，Spitznas M，et al.Is chronic intraocular inflammation after lens implantation of bacte rial origin？Ophthalmology，1991，98：1703-1709.
10 Marone P，Perversi L，Monzillo V，et al.Ocular infections：antibiotics and bacterial adhesion on biomaterials used in ocular surgery.O
, 百拇医药
phthalmologica，1995，209(6)：315-322.
11 Portoles M，Refojo MF，Leong FL.Reduced bacterial adhesion to heparin-surface-modified intraocular lenses.J Cataract Refract Surg，1993，19(6)：755-761.
12 施玉英.超声乳化白内障摘除术.北京：人民卫生出版社，1996，111.
1999-01-04收稿
, 百拇医药
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