ERCP在胰胆管疾病的诊断价值(附102例分析)
作者：王晓芳 畅守荣 徐山淡
单位：王晓芳(解放军第三医院外科，陕西 宝鸡 721004)；畅守荣(解放军第三十一医院，陕西 宝鸡 721006)；徐山淡(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
关键词：内窥镜逆行胰胆管造影；胰胆管系统疾病；黄疸
现代诊断与治疗000415 中图分类号：R445；R657.4；R657.5 文编标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0228-01
内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)是检查胰胆管疾病的重要手段，能直接观察十二指肠乳头及胰胆管的开口，显示胰胆管征象，了解其生理病理情况[1，2]。我院1997年10月～1998年12月行ERCP102例，取得了良好效果，报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 临床资料 102例中，男45例，女57例，年龄23～71(平均58)岁。临床症状表现有不同程度右上腹疼痛，和/或伴有黄疸、发热、纳差、乏力。慢性胆囊炎5例，胆系结石40例，壶腹部肿瘤2例，胰头癌5例，慢性胰腺炎3例，胆道术后狭窄8例，梗 阻性黄疸未能定位、定性39例。
1.2 方法 术前做碘过敏试验及了解病史和有关资料。禁食6小时以上，并肌注十二指肠低张药物，患者取左侧卧位，将内窥镜缓慢送入十二指肠降段，其内后壁可见条索状纵行粘膜皱襞，中央为胰胆管开口，即插入导管，缓慢注入20～40ml60%泛影葡胺造影剂，并依次摄影。
2 结果
102例被检查者，成功93例，失败9例，成功率91.2%，肝内胆管分支显影1～4级78例，1～3级20例，左肝管较右肝管显影长且略粗，胰管显影90例，胆囊不显影27例，显影未见异常6例。87例经手术证实，其中胆囊增生性疾病5例；结石组46例(胆囊结石19例，胆总管结石10例，二者混合型12例，肝内胆管结石5例)：肿瘤组19例(其中胰头癌8例，胆总管癌8例，壶腹部癌及肝内胆管癌各1例)；炎症组9例(胆管炎7例，胰腺炎2例)；胆道手术后狭窄8例。和手术病理对照，ERCP的诊断符合率是93.1%。胆囊增生性疾病5例中3例为胆囊腺肌瘤病，2例为胆囊胆固醇沉着症。这5例因临床表现与慢性胆囊炎相似，初诊为慢性胆囊炎，而ERCP能显示胆囊的形态及其病理改变，手术前得到确诊。可见胆囊底部有一宽基的充盈缺损突入腔内，约1cm×0.5cm边缘不光整有裂隙状透光影，胆囊体周边可见多发的小憩室有造影剂充盈的特征性表现图(图1,见封四)。胆囊胆固醇沉着症2例，可见胆囊较小，边缘不光整，可见均匀剌状突起呈草莓样改变(图2,见封四)。胆系结石46例，其中胆总管内结石10例，胆囊结石19例，同时可见胆囊、胆总管结石12例。肝内胆管结石5例(图3、4,见封四)。行ERCP前，临床初诊为胆系结石40例，结石的部位、大小不明确，另6例结石较大造成胆道梗阻而诊为梗阻性黄疸。行ERCP后结石部位、大小都很明确。胰胆系肿瘤19例。8例胰头癌显示不同范围胆总管下端狭窄和阻塞，呈不规则样改变。“双管征”为胰腺癌的特征，表现主胰管及胆管截然中断，其中有3例表现胆总管狭窄和移位。肝外胆管癌：(1)病变部位可见到边缘不规则或锯齿状的僵硬狭窄，近侧肝管明显扩张：(2)病变部胆管完全闭塞梗阻：(3)病变从胆管的一侧长出形成胆管壁的圆形或不规则充盈缺损(图5、6，见封四)。这一组临床初诊为胰头癌5例，腹壶部肿瘤2例，其余17例诊为梗阻性黄疸。ERCP明确诊断胰头癌8例，肝外胆管癌8例，误诊3例。1例肝内恶性肿瘤表现为肝内胆管压迫移位、狭窄改变，肿瘤致肝内胆管梗阻引起局部扩张。这1例临床初诊为梗阻性黄疸，ERCP误诊为胆管炎。炎症9例，慢性胰腺炎表现为胰管扩张，呈蛇形屈曲，细微分支不规则扩张，胆管炎表现为边缘对称性光整的狭窄，范围2～4cm(图7，见封四)。这一组临床初诊为慢性胰腺炎3例，其余6例诊为梗阻性黄疸。ERCP明确诊断慢性胰腺炎2例，胆管炎5例，误诊为胆管癌2例。胆道手术后8例，这一组临床初诊为胆道术后狭窄，但ERCP可清晰显示胆道手术后狭窄的部位、程度和范围(图8，见封四)。
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图1 胆囊底部可见一约1cm×0.5cm充盈缺损影,其边缘有裂隙状透光区,胆囊体周边可见多发的小憩室有造影剂充盈,手术病理证实为胆囊腺肌瘤病
图2 胆囊较小，边缘不光整可见均匀刺状突起呈草莓样改变，手术病理证实为胆囊胆固醇沉着症
图3 胆囊内可见一3.4cm×2.3cm边界光整的结石影，胆囊颈部可见三枚直径0.5cm小结石
图4 胆总管内结石4cm×3.5cm，肝内胆管结石呈一杯口状义盈缺损，直径约1cm
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图5 胆总管上段不规则阴断、变细，左、右肝管不规则扩张，肝内胆管分支少，胆总管下端硬阻，手术病理证实为胆总管癌
图6 胆总管增粗，下段约5cm范围充盈缺损，残端正不规则改变，可见“双管征”肝总管扭曲、胰管增粗，手术病理证实为胰头癌
图7 胆总管上段可见2cm×3cm结石影，下端狭窄，边界光整，胆囊切除术后，胆囊管残端显影2.5cm
图8 肝总管与胆总客交界处狭窄约0.2cm，不规则造影剂系胆瘘、卵圆形造影剂系扩张肝管
3 讨论
, 百拇医药
1968年Mc Cune逆行胰胆管造影成功后，ERCP为临床诊断治疗发挥了重要作用，能直接显示胰胆系，同时也能针对不同疾病采取介入治疗措施，如取石、扩张、引流，不受肝功能影响。对于原因不明的持续性或反复性发作的梗阻性黄疸，经胆系造影或诊断不明确的胰胆管疾病患者。ERCP可发现梗阻的部位、程度、范围，根据征象特征分析病变是恶性狭窄、良性狭窄、炎症、结石以及先天发育异常或胰胆管相邻受压迫引起等原因，肝内胆管梗阻可表现为分枝稀少，管腔狭窄或不规则，胆管移位、扭曲，如果ERCP从壶腹部到胆管看不到有梗阻病变，其黄疸系肝细胞病变引起，因此ERCP对梗阻性黄疸的诊断帮助很大。成功地ERCP操作是诊断的前提。依据胰胆开口的解剖学特点插管应有一定的技巧，要防止气泡进入胰胆管内影响诊断。应耐心细致地运用各种体位使胆总管、胆囊及肝管均显影，头低位有利于胆道充盈，胆囊充盈以俯卧位为佳。近几年来由于电子内窥镜的应用，直径仅1.1cm，管壁柔软，在电视屏幕上直接观察肠内插管，显示清晰，ERCP成功率在不断提高。但仍有一定的适应证，不适合碘过敏或消化道术后改建病例，在检查失败的9例中，十二指肠乳头部憩室3例，胆总管下端较大结石嵌顿1例，胃扭转2例，胆总管长期慢性炎症特别是硬化性胆管炎2例，胆囊癌伴胰头、腹腔淋巴结转移1例等，在适应证以内的多种因素影响，使ERCP操作的成功受到限制。少数患者造影术后可出现发热、上腹痛等临床症状，亦可引起胰腺、胆道感染，严重者可发生穿孔等后果，因此ERCP应慎重。随着医学影像学的发展，螺旋CT胆系成像(SCTC)[3]和磁共振胆胰管成像(MRCP)[4]己在胰胆管疾病诊断中应用。据报道SCTC 除了血清胆红素水平高于2mg/dl(3.42μmol/L)时，胆管充盈不及ERCP；MRCP除了非扩张胰管显示不及ERCP外，其它方面己完全接近ERCP。而且它们具有无创伤性，操作简单，可以同时观察周围组织的病理情况，无ERCP的一些严重并发症，患者易接受，当患者不适合做ERCP或ERCP检查失败后，以及胰胆管完全梗阻，ERCP不能提供远端的情况及病变范围时，SCTC，尤其是MRCP首先为一种检查方法。如有特殊需要再作有创伤性的ERCP检查。(本文资料取自解放军第31医院)
, 百拇医药
(刘玉清院士 审)
参考文献：
[1]吴咸中，黄耀权.腹部外科实践[M].北京：中国医药科技出版社，1990.124-142.
[2]叶维法.临床肝胆病学[M].天津：天津科学技术出版社，1985.391-397.
[3]龚静山，刘起旺.螺旋CT胆系成像[J].国外医学临床放射学分册，1999，21(1)：18-20.
[4]Reinhold C,Bret PM,Guiband L,et al.MR cholangio-pancreatography[J].Radiology,1994，193：434-439.
收稿日期：1999-10-08
修回日期：1999-12-30, http://www.100md.com
单位：王晓芳(解放军第三医院外科，陕西 宝鸡 721004)；畅守荣(解放军第三十一医院，陕西 宝鸡 721006)；徐山淡(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
关键词：内窥镜逆行胰胆管造影；胰胆管系统疾病；黄疸
现代诊断与治疗000415 中图分类号：R445；R657.4；R657.5 文编标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0228-01
内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)是检查胰胆管疾病的重要手段，能直接观察十二指肠乳头及胰胆管的开口，显示胰胆管征象，了解其生理病理情况[1，2]。我院1997年10月～1998年12月行ERCP102例，取得了良好效果，报告如下。
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1 材料与方法
1.1 临床资料 102例中，男45例，女57例，年龄23～71(平均58)岁。临床症状表现有不同程度右上腹疼痛，和/或伴有黄疸、发热、纳差、乏力。慢性胆囊炎5例，胆系结石40例，壶腹部肿瘤2例，胰头癌5例，慢性胰腺炎3例，胆道术后狭窄8例，梗 阻性黄疸未能定位、定性39例。
1.2 方法 术前做碘过敏试验及了解病史和有关资料。禁食6小时以上，并肌注十二指肠低张药物，患者取左侧卧位，将内窥镜缓慢送入十二指肠降段，其内后壁可见条索状纵行粘膜皱襞，中央为胰胆管开口，即插入导管，缓慢注入20～40ml60%泛影葡胺造影剂，并依次摄影。
2 结果
102例被检查者，成功93例，失败9例，成功率91.2%，肝内胆管分支显影1～4级78例，1～3级20例，左肝管较右肝管显影长且略粗，胰管显影90例，胆囊不显影27例，显影未见异常6例。87例经手术证实，其中胆囊增生性疾病5例；结石组46例(胆囊结石19例，胆总管结石10例，二者混合型12例，肝内胆管结石5例)：肿瘤组19例(其中胰头癌8例，胆总管癌8例，壶腹部癌及肝内胆管癌各1例)；炎症组9例(胆管炎7例，胰腺炎2例)；胆道手术后狭窄8例。和手术病理对照，ERCP的诊断符合率是93.1%。胆囊增生性疾病5例中3例为胆囊腺肌瘤病，2例为胆囊胆固醇沉着症。这5例因临床表现与慢性胆囊炎相似，初诊为慢性胆囊炎，而ERCP能显示胆囊的形态及其病理改变，手术前得到确诊。可见胆囊底部有一宽基的充盈缺损突入腔内，约1cm×0.5cm边缘不光整有裂隙状透光影，胆囊体周边可见多发的小憩室有造影剂充盈的特征性表现图(图1,见封四)。胆囊胆固醇沉着症2例，可见胆囊较小，边缘不光整，可见均匀剌状突起呈草莓样改变(图2,见封四)。胆系结石46例，其中胆总管内结石10例，胆囊结石19例，同时可见胆囊、胆总管结石12例。肝内胆管结石5例(图3、4,见封四)。行ERCP前，临床初诊为胆系结石40例，结石的部位、大小不明确，另6例结石较大造成胆道梗阻而诊为梗阻性黄疸。行ERCP后结石部位、大小都很明确。胰胆系肿瘤19例。8例胰头癌显示不同范围胆总管下端狭窄和阻塞，呈不规则样改变。“双管征”为胰腺癌的特征，表现主胰管及胆管截然中断，其中有3例表现胆总管狭窄和移位。肝外胆管癌：(1)病变部位可见到边缘不规则或锯齿状的僵硬狭窄，近侧肝管明显扩张：(2)病变部胆管完全闭塞梗阻：(3)病变从胆管的一侧长出形成胆管壁的圆形或不规则充盈缺损(图5、6，见封四)。这一组临床初诊为胰头癌5例，腹壶部肿瘤2例，其余17例诊为梗阻性黄疸。ERCP明确诊断胰头癌8例，肝外胆管癌8例，误诊3例。1例肝内恶性肿瘤表现为肝内胆管压迫移位、狭窄改变，肿瘤致肝内胆管梗阻引起局部扩张。这1例临床初诊为梗阻性黄疸，ERCP误诊为胆管炎。炎症9例，慢性胰腺炎表现为胰管扩张，呈蛇形屈曲，细微分支不规则扩张，胆管炎表现为边缘对称性光整的狭窄，范围2～4cm(图7，见封四)。这一组临床初诊为慢性胰腺炎3例，其余6例诊为梗阻性黄疸。ERCP明确诊断慢性胰腺炎2例，胆管炎5例，误诊为胆管癌2例。胆道手术后8例，这一组临床初诊为胆道术后狭窄，但ERCP可清晰显示胆道手术后狭窄的部位、程度和范围(图8，见封四)。
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图1 胆囊底部可见一约1cm×0.5cm充盈缺损影,其边缘有裂隙状透光区,胆囊体周边可见多发的小憩室有造影剂充盈,手术病理证实为胆囊腺肌瘤病
图2 胆囊较小，边缘不光整可见均匀刺状突起呈草莓样改变，手术病理证实为胆囊胆固醇沉着症
图3 胆囊内可见一3.4cm×2.3cm边界光整的结石影，胆囊颈部可见三枚直径0.5cm小结石
图4 胆总管内结石4cm×3.5cm，肝内胆管结石呈一杯口状义盈缺损，直径约1cm
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图5 胆总管上段不规则阴断、变细，左、右肝管不规则扩张，肝内胆管分支少，胆总管下端硬阻，手术病理证实为胆总管癌
图6 胆总管增粗，下段约5cm范围充盈缺损，残端正不规则改变，可见“双管征”肝总管扭曲、胰管增粗，手术病理证实为胰头癌
图7 胆总管上段可见2cm×3cm结石影，下端狭窄，边界光整，胆囊切除术后，胆囊管残端显影2.5cm
图8 肝总管与胆总客交界处狭窄约0.2cm，不规则造影剂系胆瘘、卵圆形造影剂系扩张肝管
3 讨论
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1968年Mc Cune逆行胰胆管造影成功后，ERCP为临床诊断治疗发挥了重要作用，能直接显示胰胆系，同时也能针对不同疾病采取介入治疗措施，如取石、扩张、引流，不受肝功能影响。对于原因不明的持续性或反复性发作的梗阻性黄疸，经胆系造影或诊断不明确的胰胆管疾病患者。ERCP可发现梗阻的部位、程度、范围，根据征象特征分析病变是恶性狭窄、良性狭窄、炎症、结石以及先天发育异常或胰胆管相邻受压迫引起等原因，肝内胆管梗阻可表现为分枝稀少，管腔狭窄或不规则，胆管移位、扭曲，如果ERCP从壶腹部到胆管看不到有梗阻病变，其黄疸系肝细胞病变引起，因此ERCP对梗阻性黄疸的诊断帮助很大。成功地ERCP操作是诊断的前提。依据胰胆开口的解剖学特点插管应有一定的技巧，要防止气泡进入胰胆管内影响诊断。应耐心细致地运用各种体位使胆总管、胆囊及肝管均显影，头低位有利于胆道充盈，胆囊充盈以俯卧位为佳。近几年来由于电子内窥镜的应用，直径仅1.1cm，管壁柔软，在电视屏幕上直接观察肠内插管，显示清晰，ERCP成功率在不断提高。但仍有一定的适应证，不适合碘过敏或消化道术后改建病例，在检查失败的9例中，十二指肠乳头部憩室3例，胆总管下端较大结石嵌顿1例，胃扭转2例，胆总管长期慢性炎症特别是硬化性胆管炎2例，胆囊癌伴胰头、腹腔淋巴结转移1例等，在适应证以内的多种因素影响，使ERCP操作的成功受到限制。少数患者造影术后可出现发热、上腹痛等临床症状，亦可引起胰腺、胆道感染，严重者可发生穿孔等后果，因此ERCP应慎重。随着医学影像学的发展，螺旋CT胆系成像(SCTC)[3]和磁共振胆胰管成像(MRCP)[4]己在胰胆管疾病诊断中应用。据报道SCTC 除了血清胆红素水平高于2mg/dl(3.42μmol/L)时，胆管充盈不及ERCP；MRCP除了非扩张胰管显示不及ERCP外，其它方面己完全接近ERCP。而且它们具有无创伤性，操作简单，可以同时观察周围组织的病理情况，无ERCP的一些严重并发症，患者易接受，当患者不适合做ERCP或ERCP检查失败后，以及胰胆管完全梗阻，ERCP不能提供远端的情况及病变范围时，SCTC，尤其是MRCP首先为一种检查方法。如有特殊需要再作有创伤性的ERCP检查。(本文资料取自解放军第31医院)
, 百拇医药
(刘玉清院士 审)
参考文献：
[1]吴咸中，黄耀权.腹部外科实践[M].北京：中国医药科技出版社，1990.124-142.
[2]叶维法.临床肝胆病学[M].天津：天津科学技术出版社，1985.391-397.
[3]龚静山，刘起旺.螺旋CT胆系成像[J].国外医学临床放射学分册，1999，21(1)：18-20.
[4]Reinhold C,Bret PM,Guiband L,et al.MR cholangio-pancreatography[J].Radiology,1994，193：434-439.
收稿日期：1999-10-08
修回日期：1999-12-30, http://www.100md.com