儿童莱姆病的诊断和治疗
作者：黄永建(译) 程佩萱(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000319D.Hobusch, H.-J.Christen, H.-I.Huppertz, R.Noack
Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose im Kindesalter
莱姆病是由伯格多弗疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)引起的，受感染的硬蜱(欧洲为蓖子硬蜱)通过叮咬把病原体传播给人体。中欧携带伯格多弗螺旋体的硬蜱比例较高(30%)，而发病率相对较低约2%～4%。也就是说，不是每个接触硬蜱的人都感染，感染上也不一定发病。莱姆病的临床表现累及不同的器官。病程分为早期和晚期，症状分局部和全身(表1)。
, http://www.100md.com
全身症状在早期局部皮肤症状出现前很少观察到，因此病史中常常缺乏。并且儿童无痛性蜱叮咬部位多在头颈部，常记不起来。发病高峰季节(夏初和秋季)、游走性红斑伴淋巴细胞瘤和神经莱姆病症状对诊断非常重要。其它症状如莱姆关节炎、心肌炎可一年四季出现。亦可联合出现如游走性红斑和淋巴细胞瘤或心血管和神经系统症状。
表1 儿童莱姆病的临床症状 器官系统
早 期
晚 期
局限期
扩散期
皮肤
游走性红斑
淋巴瘤
, 百拇医药
慢性萎缩肢端皮炎
神经系统
周围性面瘫
慢性脑脊髓炎
脑膜炎
脑脊膜神经
根炎*
关节
关节痛
慢性复发性关节炎
少数关节炎
慢性关节炎
, 百拇医药 其它
心肌炎*
眼*
* 与成人不同，在儿童极少见。
皮肤表现
游走性红斑、淋巴细胞瘤、慢性萎缩性肢端皮炎。
诊断 除了病史(大多在蜱叮咬后7～14天出现游走性红斑)，通常局部典型的皮肤症状可作为临床诊断，因为游走性红斑极少出现多腔性。特异性抗体检查对游走性红斑和淋巴细胞瘤的诊断价值极小，因为此时半数以上病例还没有产生特异性抗体。儿童极少出现慢性萎缩性肢端皮炎，而此时免疫荧光试验(IFT)或ELISA法测得IgG抗体滴度非常高。皮肤活检聚合酶链反应只在皮肤症状诊断不明确、可能由蜱叮咬引起但又无典型的游走性红斑时进行。
, 百拇医药
治疗(表2) 游走性红斑抗生素治疗多选用阿莫西林或强力霉素口服，疗程共10天，顽固病例再延长10天。淋巴细胞瘤和慢性萎缩性肢端皮炎共治疗30天。
表2 莱姆病皮肤表现的治疗 年龄
药物
剂量
<9岁
Amoxicilin
50mg/(kg.d)分3次口服
Cefuroxim-Axetil
20mg/(kg.d)分3次口服
青霉素
, 百拇医药
Erythromycin
30～50mg/(kg.d)分3次口服
过敏
Neue Makrolide
≥9岁
Doxycyclin
100mg2次/d口服
Cefuroxim-Axetil
20mg/(kg.d)分2次口服
注：①任选一种。②疗程：游走性红斑10天，淋巴细胞瘤和慢性萎缩性皮炎30天，肢端皮炎可静注Cefotaxim或Ceftriaxon14天。
, 百拇医药
神经系统表现
周围性面瘫、浆液性脑膜炎。
神经系统少见症状包括：动眼神经、滑车神经、外展神经和前庭神经麻痹、视神经炎、脑膜脑炎、局灶性或多灶性脑炎、小脑共济失调、假脑瘤、急性横断性脊髓炎，格-巴综合征(急性感染性多发性神经根炎)，大脑脉管炎、脑脊膜神经根炎、慢性脑脊髓炎和慢性头痛等。
诊断 根据病史、临床体检、脑脊液检查结果和特异性抗体检测进行诊断。脑膜刺激征很轻或没有。炎症指标如血沉、C反应蛋白与正常值差异极小。对神经莱姆病有决定意义的是脑脊液呈炎性改变，脑脊液淋巴细胞增高，有变形的淋巴细胞和浆细胞，血脑屏障破坏。根据Reiber和Lange脑脊液和血清的蛋白分析显示，典型病例脑脊液和体液3种免疫球蛋白，其中主要为IgM。脑脊液中激活的B细胞中主要也是IgM。Tumoni等认为，细胞数增高、IgM升高以及血脑屏障破坏的敏感性为70%，特异性为98%。直接病原体证据临床还未应用，PCR在临床上应用还没有足够的评估。
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由于部分症状是非特异性的，神经莱姆病脑脊液抗体检查对病原特异性诊断起决定性作用。此外也常用ELISA或IFT测量同一天的配对血清及脑脊液IgM和IgG抗体。早期主要是IgM抗体，晚期IgG抗体。在病程几周以后才能应用抗体检查(特异性IgM抗体在感染后3～6周出现)。首次血清抗体检测结果阴性而临床可疑病例，在2～3周后应再次做脑脊液和血清监测。
特异性更高的免疫印迹法(Immunoblot)，可以排除可能的非特异性的交叉反应，只在ELISA或IFT法测定抗体阳性病例进行。Reiber和Lange考虑血脑屏障，功能测定脑脊液中非特异性抗体，据此可达很高的敏感性和特异性。不论是在病程较短的还是慢性进展的病例，其脑脊液内病原特异性抗体是最好的血清诊断参数。
必须强调的是，脑脊液和血清检查结果与疾病分期和症状持续时间明显相关。因此病程较短，如蜱叮咬2～3周后出现的脑神经瘫痪或脑膜炎症状，脑脊液中中性粒细胞增高超过50%，而同时检测不到抗体。在慢性持续病例和诊断较晚的病例可能脑脊液参数又恢复了正常。
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神经莱姆病的许多非特异性变化可依靠临床表现观察到。EEG可能发现基础节律变慢以及病灶。大脑磁共振显像可发现其它临床少见的疾病，如大脑管炎、脑炎、脑脊髓炎的广泛病变，脑梗塞、播散性脑脊髓炎或颅内占位性病变相似。病原体特异性的脑脊液-血清抗体检测对儿童期极少见的神经莱姆病的诊断是必需的。不明原因的神经系统疾病也必须考虑螺旋体病。
治疗(表3) 由于血脑屏障通道的特殊问题，必须进行静脉注射抗生素治疗，以阻止疾病进展至晚期。根据螺旋体繁殖时间长和药物动力学致死慢的特点，静脉注射抗生素治疗应超过14天，首选三代头孢菌素。夏秋季面瘫并脑脊液淋巴细胞增多，即使没有血清学检查结果也可认为是螺旋体感染，应该开始治疗。经正规治疗后，症状好转，疼痛消失，就不应再作脑脊液检查。脑脊液中细胞数恢复，IgM阳性激活的B细胞完全消失和蛋白质恢复正常是治疗有效的指标。脑脊液内的抗体常持续存在很长时间，部分甚至存在许多年。
表3 神经莱姆病的治疗 药 物
, 百拇医药
剂 量
疗程
(天)
Ceftriaxon
50～100mg/(kg.d)(最大2g/d)静注
14
Cefotaxim
200mg/(kg.d)(最大6g/d)静注
14
Penizillin G
50万U/(kg.d)(最大1000万U/天)
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分4～6次静注
14
注：任选一种。
神经莱姆病早期治疗疗效明显，而晚期治疗不起作用。治疗失败的儿童间歇期“冲击”治疗经验很少，这种治疗方式依据螺旋体繁殖时间进行，因为增殖后的螺旋体能被抗生素杀死(个别情况下这种治疗能起重要作用)。
关节表现
关节痛、急性关节炎、慢性关节炎。
诊断 由于其它疾病也可有关节痛、活动受限、关节肿胀等单一症状，一般检查结果常不能确诊。临床单关节或少数关节炎无发病高峰季节(95%膝关节炎伴或不伴其它关节受累，65%单关节炎，30%少数关节炎)。绝大部分受累关节是单侧或双侧膝关节，而肘关节、踝关节、肩关节极少受累。首发症状多为发作性关节炎(65%)，伴关节肿胀、关节腔积液和轻微疼痛，而间歇期症状，炎症指标如血沉、C反应蛋白和血象仅轻度增高。95%以上的患者IgG抗体增高，而IgM抗体极少增高，这种特异性用免疫斑点法证实超过5个特殊波段证实。关节腔穿刺液显示，细胞数明显增多，蛋白大量增高，这种情况除了感染化脓性关节炎外，与其它关节炎不可能鉴别。滑膜液抗体测定无实际意义，滑膜液PCR检查相对以往检查无敏感优势。因此只有综合所有检查结果才能作出正确诊断。
, 百拇医药
治疗(表4) 用第三代头孢菌素静脉注射至少14天可成功治疗莱姆关节炎。若初次治疗失败，小于9岁患儿应用Roxithromycin和Cotrimoxazol联合治疗，大于9岁用至少4周与年龄相应的强力霉素可获成功。即使治疗有效，症状仍会持续数周。部分患者抗体持续存在数年。只要抗体滴度明显增高，就应想到复发的可能。如果至少2种有效抗生素治疗失败，可关节腔内应用皮质激素。
表4 莱姆关节炎及少见症状的治疗 药 物
剂 量
疗程
(天)
Ceftriaxon
50～100mg/(kg.d)(最大2g/d)分1次静注
, 百拇医药 14
Cefotaxim
200mg/(kg.d)(最大6g/d)分3次静注
14
注：任选一种。为了维持血药浓度稳定，应于每天大致相同的时间注射药物。
莱姆病少见的临床表现
心脏 心律失常如房室传导阻滞、期前收缩、心肌炎、心包炎。心脏受累儿童少见，症状为非特异性的眩晕、乏力、晕厥发作。长程心电图和心脏超声波检查有助诊断。
眼 结膜炎、脉络膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎。这些疾病必须作眼科治疗如强的松龙。
肌肉 肌炎。组织病理学证实为局限性结节性肌炎，其肌酸激酶增高。
, 百拇医药
诊断 这些受累症状极少单独作为莱姆病的症状，大多数合并其它临床表现，能提供诊断方向。血清学的证实是重要的，因此应将临床与血清学检查结果进行仔细权衡。
治疗(表4) 少见的临床表现应用第三代头孢菌素静脉注射治疗至少14天。治疗结束后器官的病理改变是否完全恢复，依赖于病程长短。
总 结
特殊个别检查结果、非常少见的病程以及测定的抗体结果可能使诊断难度明显加大。对检查结果不明确、重症而可疑莱姆病的患儿，与其父母说明后进行2周诊断性抗生素治疗。若3个月内临床无确切改善，应排除莱姆病。
血清学检查方法缺乏统一标准为其缺点。不同的实验室检测结果存在差异，而用不同结果来分析特异性和敏感性也有差异。分析特殊抗体意义时必须注意到，其值反映了莱姆症的症状，但也反映了已感染过本病。即使经过合适治疗后，不仅IgG抗体滴度增高，而且IgM抗体滴度也可能持续存在数年，这不是新的治疗适应证。鉴别持续的免疫应答、血清感染痕迹和病原体持续感染也是难题，应结合临床症状、非特异性实验结果如脑脊液、滑膜液中细胞数增高和细胞分类及病程中用同一种方法监测的抗体滴度来解决。
Monatsschri Kinderheilkd,1999,147∶800-805
D.Hobusch, H.-J.Christen, H.-I.Huppertz, R.Noack(Universitäts-Kinder- und Jugendklinik,Rembrandstraße 16/17, D-18055 Rostock, Germany), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000319D.Hobusch, H.-J.Christen, H.-I.Huppertz, R.Noack
Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose im Kindesalter
莱姆病是由伯格多弗疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)引起的，受感染的硬蜱(欧洲为蓖子硬蜱)通过叮咬把病原体传播给人体。中欧携带伯格多弗螺旋体的硬蜱比例较高(30%)，而发病率相对较低约2%～4%。也就是说，不是每个接触硬蜱的人都感染，感染上也不一定发病。莱姆病的临床表现累及不同的器官。病程分为早期和晚期，症状分局部和全身(表1)。
, http://www.100md.com
全身症状在早期局部皮肤症状出现前很少观察到，因此病史中常常缺乏。并且儿童无痛性蜱叮咬部位多在头颈部，常记不起来。发病高峰季节(夏初和秋季)、游走性红斑伴淋巴细胞瘤和神经莱姆病症状对诊断非常重要。其它症状如莱姆关节炎、心肌炎可一年四季出现。亦可联合出现如游走性红斑和淋巴细胞瘤或心血管和神经系统症状。
表1 儿童莱姆病的临床症状 器官系统
早 期
晚 期
局限期
扩散期
皮肤
游走性红斑
淋巴瘤
, 百拇医药
慢性萎缩肢端皮炎
神经系统
周围性面瘫
慢性脑脊髓炎
脑膜炎
脑脊膜神经
根炎*
关节
关节痛
慢性复发性关节炎
少数关节炎
慢性关节炎
, 百拇医药 其它
心肌炎*
眼*
* 与成人不同，在儿童极少见。
皮肤表现
游走性红斑、淋巴细胞瘤、慢性萎缩性肢端皮炎。
诊断 除了病史(大多在蜱叮咬后7～14天出现游走性红斑)，通常局部典型的皮肤症状可作为临床诊断，因为游走性红斑极少出现多腔性。特异性抗体检查对游走性红斑和淋巴细胞瘤的诊断价值极小，因为此时半数以上病例还没有产生特异性抗体。儿童极少出现慢性萎缩性肢端皮炎，而此时免疫荧光试验(IFT)或ELISA法测得IgG抗体滴度非常高。皮肤活检聚合酶链反应只在皮肤症状诊断不明确、可能由蜱叮咬引起但又无典型的游走性红斑时进行。
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治疗(表2) 游走性红斑抗生素治疗多选用阿莫西林或强力霉素口服，疗程共10天，顽固病例再延长10天。淋巴细胞瘤和慢性萎缩性肢端皮炎共治疗30天。
表2 莱姆病皮肤表现的治疗 年龄
药物
剂量
<9岁
Amoxicilin
50mg/(kg.d)分3次口服
Cefuroxim-Axetil
20mg/(kg.d)分3次口服
青霉素
, 百拇医药
Erythromycin
30～50mg/(kg.d)分3次口服
过敏
Neue Makrolide
≥9岁
Doxycyclin
100mg2次/d口服
Cefuroxim-Axetil
20mg/(kg.d)分2次口服
注：①任选一种。②疗程：游走性红斑10天，淋巴细胞瘤和慢性萎缩性皮炎30天，肢端皮炎可静注Cefotaxim或Ceftriaxon14天。
, 百拇医药
神经系统表现
周围性面瘫、浆液性脑膜炎。
神经系统少见症状包括：动眼神经、滑车神经、外展神经和前庭神经麻痹、视神经炎、脑膜脑炎、局灶性或多灶性脑炎、小脑共济失调、假脑瘤、急性横断性脊髓炎，格-巴综合征(急性感染性多发性神经根炎)，大脑脉管炎、脑脊膜神经根炎、慢性脑脊髓炎和慢性头痛等。
诊断 根据病史、临床体检、脑脊液检查结果和特异性抗体检测进行诊断。脑膜刺激征很轻或没有。炎症指标如血沉、C反应蛋白与正常值差异极小。对神经莱姆病有决定意义的是脑脊液呈炎性改变，脑脊液淋巴细胞增高，有变形的淋巴细胞和浆细胞，血脑屏障破坏。根据Reiber和Lange脑脊液和血清的蛋白分析显示，典型病例脑脊液和体液3种免疫球蛋白，其中主要为IgM。脑脊液中激活的B细胞中主要也是IgM。Tumoni等认为，细胞数增高、IgM升高以及血脑屏障破坏的敏感性为70%，特异性为98%。直接病原体证据临床还未应用，PCR在临床上应用还没有足够的评估。
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由于部分症状是非特异性的，神经莱姆病脑脊液抗体检查对病原特异性诊断起决定性作用。此外也常用ELISA或IFT测量同一天的配对血清及脑脊液IgM和IgG抗体。早期主要是IgM抗体，晚期IgG抗体。在病程几周以后才能应用抗体检查(特异性IgM抗体在感染后3～6周出现)。首次血清抗体检测结果阴性而临床可疑病例，在2～3周后应再次做脑脊液和血清监测。
特异性更高的免疫印迹法(Immunoblot)，可以排除可能的非特异性的交叉反应，只在ELISA或IFT法测定抗体阳性病例进行。Reiber和Lange考虑血脑屏障，功能测定脑脊液中非特异性抗体，据此可达很高的敏感性和特异性。不论是在病程较短的还是慢性进展的病例，其脑脊液内病原特异性抗体是最好的血清诊断参数。
必须强调的是，脑脊液和血清检查结果与疾病分期和症状持续时间明显相关。因此病程较短，如蜱叮咬2～3周后出现的脑神经瘫痪或脑膜炎症状，脑脊液中中性粒细胞增高超过50%，而同时检测不到抗体。在慢性持续病例和诊断较晚的病例可能脑脊液参数又恢复了正常。
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神经莱姆病的许多非特异性变化可依靠临床表现观察到。EEG可能发现基础节律变慢以及病灶。大脑磁共振显像可发现其它临床少见的疾病，如大脑管炎、脑炎、脑脊髓炎的广泛病变，脑梗塞、播散性脑脊髓炎或颅内占位性病变相似。病原体特异性的脑脊液-血清抗体检测对儿童期极少见的神经莱姆病的诊断是必需的。不明原因的神经系统疾病也必须考虑螺旋体病。
治疗(表3) 由于血脑屏障通道的特殊问题，必须进行静脉注射抗生素治疗，以阻止疾病进展至晚期。根据螺旋体繁殖时间长和药物动力学致死慢的特点，静脉注射抗生素治疗应超过14天，首选三代头孢菌素。夏秋季面瘫并脑脊液淋巴细胞增多，即使没有血清学检查结果也可认为是螺旋体感染，应该开始治疗。经正规治疗后，症状好转，疼痛消失，就不应再作脑脊液检查。脑脊液中细胞数恢复，IgM阳性激活的B细胞完全消失和蛋白质恢复正常是治疗有效的指标。脑脊液内的抗体常持续存在很长时间，部分甚至存在许多年。
表3 神经莱姆病的治疗 药 物
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剂 量
疗程
(天)
Ceftriaxon
50～100mg/(kg.d)(最大2g/d)静注
14
Cefotaxim
200mg/(kg.d)(最大6g/d)静注
14
Penizillin G
50万U/(kg.d)(最大1000万U/天)
, http://www.100md.com
分4～6次静注
14
注：任选一种。
神经莱姆病早期治疗疗效明显，而晚期治疗不起作用。治疗失败的儿童间歇期“冲击”治疗经验很少，这种治疗方式依据螺旋体繁殖时间进行，因为增殖后的螺旋体能被抗生素杀死(个别情况下这种治疗能起重要作用)。
关节表现
关节痛、急性关节炎、慢性关节炎。
诊断 由于其它疾病也可有关节痛、活动受限、关节肿胀等单一症状，一般检查结果常不能确诊。临床单关节或少数关节炎无发病高峰季节(95%膝关节炎伴或不伴其它关节受累，65%单关节炎，30%少数关节炎)。绝大部分受累关节是单侧或双侧膝关节，而肘关节、踝关节、肩关节极少受累。首发症状多为发作性关节炎(65%)，伴关节肿胀、关节腔积液和轻微疼痛，而间歇期症状，炎症指标如血沉、C反应蛋白和血象仅轻度增高。95%以上的患者IgG抗体增高，而IgM抗体极少增高，这种特异性用免疫斑点法证实超过5个特殊波段证实。关节腔穿刺液显示，细胞数明显增多，蛋白大量增高，这种情况除了感染化脓性关节炎外，与其它关节炎不可能鉴别。滑膜液抗体测定无实际意义，滑膜液PCR检查相对以往检查无敏感优势。因此只有综合所有检查结果才能作出正确诊断。
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治疗(表4) 用第三代头孢菌素静脉注射至少14天可成功治疗莱姆关节炎。若初次治疗失败，小于9岁患儿应用Roxithromycin和Cotrimoxazol联合治疗，大于9岁用至少4周与年龄相应的强力霉素可获成功。即使治疗有效，症状仍会持续数周。部分患者抗体持续存在数年。只要抗体滴度明显增高，就应想到复发的可能。如果至少2种有效抗生素治疗失败，可关节腔内应用皮质激素。
表4 莱姆关节炎及少见症状的治疗 药 物
剂 量
疗程
(天)
Ceftriaxon
50～100mg/(kg.d)(最大2g/d)分1次静注
, 百拇医药 14
Cefotaxim
200mg/(kg.d)(最大6g/d)分3次静注
14
注：任选一种。为了维持血药浓度稳定，应于每天大致相同的时间注射药物。
莱姆病少见的临床表现
心脏 心律失常如房室传导阻滞、期前收缩、心肌炎、心包炎。心脏受累儿童少见，症状为非特异性的眩晕、乏力、晕厥发作。长程心电图和心脏超声波检查有助诊断。
眼 结膜炎、脉络膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎。这些疾病必须作眼科治疗如强的松龙。
肌肉 肌炎。组织病理学证实为局限性结节性肌炎，其肌酸激酶增高。
, 百拇医药
诊断 这些受累症状极少单独作为莱姆病的症状，大多数合并其它临床表现，能提供诊断方向。血清学的证实是重要的，因此应将临床与血清学检查结果进行仔细权衡。
治疗(表4) 少见的临床表现应用第三代头孢菌素静脉注射治疗至少14天。治疗结束后器官的病理改变是否完全恢复，依赖于病程长短。
总 结
特殊个别检查结果、非常少见的病程以及测定的抗体结果可能使诊断难度明显加大。对检查结果不明确、重症而可疑莱姆病的患儿，与其父母说明后进行2周诊断性抗生素治疗。若3个月内临床无确切改善，应排除莱姆病。
血清学检查方法缺乏统一标准为其缺点。不同的实验室检测结果存在差异，而用不同结果来分析特异性和敏感性也有差异。分析特殊抗体意义时必须注意到，其值反映了莱姆症的症状，但也反映了已感染过本病。即使经过合适治疗后，不仅IgG抗体滴度增高，而且IgM抗体滴度也可能持续存在数年，这不是新的治疗适应证。鉴别持续的免疫应答、血清感染痕迹和病原体持续感染也是难题，应结合临床症状、非特异性实验结果如脑脊液、滑膜液中细胞数增高和细胞分类及病程中用同一种方法监测的抗体滴度来解决。
Monatsschri Kinderheilkd,1999,147∶800-805
D.Hobusch, H.-J.Christen, H.-I.Huppertz, R.Noack(Universitäts-Kinder- und Jugendklinik,Rembrandstraße 16/17, D-18055 Rostock, Germany), 百拇医药