腹部手术后并发急性非结石性胆囊炎16例分析
作者：夏一平
单位：温州市瓯海区人民医院，浙江 温州 325005
关键词：
中西医结合实用临床急救990630 中图分类号：R657.41 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06028002
腹部手术后并发的急性非结石性胆囊炎是一种少见的特殊类型的胆囊炎，其起病急骤、发展快、临床表现不典型，诊断常很困难；且胆囊炎易发生坏疽穿孔、病死率高，近年已引起临床重视。我院1983～1996年共收治16例，现结合文献对其病因及其处理分析讨论如下。
1 临床资料
16例患者中男9例，女7例；年龄13～76岁，平均51.5岁，其中>60岁8例；伴高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病6例。发生于胃十二指肠择期手术后4例(其中胃大部切除后毕Ⅰ式1例、毕Ⅱ式3例)；急性腹部创伤手术后9例(其中肝脾破裂各2例、肠破裂5例)；胃十二指肠穿孔、阑尾穿孔、急性坏死性肠炎各1例。发病于术后1周内10例，2周内6例；最短为3日，最长为12日。16例均有不同程度的误诊；术前确诊仅6例，10例均因腹膜炎剖腹探查时才确诊。施行胆囊切除13例，胆囊造瘘3例；术中肉眼见胆囊均明显肿大、充血水肿，胆囊坏疽穿孔4例。治愈15例，死亡1例。
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2 讨论
文献报道急性非结石性胆囊炎大多发生于创伤、感染、大手术后，胃肠外营养或患全身性严重疾患的住院期间，其发病率近年有增高趋势〔1〕。本病男性发病高于女性，可见任何年龄，但老年人易发生，尤其是伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病者更易发生，其平均发病年龄较结石性胆囊炎为大，发生时间多于手术后30日内〔2〕。本组资料与文献报道相近。
2.1 发病机制：腹部手术并发的急性非结石性胆囊炎的发病机制尚未完全阐明，其发病原因和危险因素有：
2.1.1 患者术前存在易患因素，如胆道系统的本身异常。胆囊管畸形、胆囊折叠、分膈状胆囊、胆总管囊性扩张等先天性胆道异常，腹部手术后易诱发急性非结石性胆囊炎〔2〕。本组术中证实有4例存在胆道异常。
2.1.2 胃十二指肠病变术前或术后造成的胆囊排空障碍。胃十二指肠溃疡可因皮层功能衰竭，皮层下中枢功能紊乱，导致胆囊及胆道运动功能失常〔3〕。胃手术有可能损伤支配胆囊的迷走神经和血管，同时可造成胆囊周围的粘连；毕Ⅱ式胃大部切除术可造成十二指肠郁滞，导致胆道口括约肌水肿痉挛，以及术后食物不经十二指肠，餐后血浆胆囊收缩素(CCK)释放减少，造成胆囊排空障碍〔4〕；术后禁食、使用镇痛剂、感染性发热、脱水以及输血均可使胆囊排空发生障碍，导致胆汁淤滞和胆盐浓度的增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其是胆囊颈部的充血水肿，加之胆囊排空障碍形成的胆泥，更容易造成胆囊管阻塞，终而发生急性胆囊炎。本组4例发生于择期胃大部切除术后，1例发生于十二指肠溃疡急性穿孔胃大部切除术后；其中4例因首次术后体温突然升高或降后复升，伴右上腹疼痛、血象升高，发病次日经B超确诊。另1例因择期胃手术后3日腹壁创口感染，经换药抗炎创口愈合，第7日体温复升，伴腹痛，明显的腹膜刺激征，腹穿见黄色混浊液，镜检脓细胞(++++)，考虑为十二指肠残端瘘，剖腹探查时，见十二指肠残端正常，而胆囊坏疽穿孔，胆囊、胆总管内未探及结石，施行胆囊造瘘、腹腔引流治愈出院。
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2.1.3 胆囊血液灌流不足。伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病的老年人，其全身血管退行性变，血管腔狭窄，且胆囊动脉系统终末血管易发生栓塞，造成胆囊缺血，腹部创伤、腹膜炎患者于术前的低血压、休克以及纠正休克时应用的血管活性药物，又可造成胆囊血液灌流不足，导致胆囊炎症、坏死。本组患者中60岁以上8例，伴心血管疾病者6例，12例因创伤、急性胃肠穿孔、肠坏死，术前均存在休克，5例术前用过血管活性药物，均可导致胆囊缺血。
2.1.4 内源性凝血因子Ⅹ Ⅲ的激活。严重的创伤、感染、手术或癌肿及输血与血制品的使用等因素可能激活内源性凝血因子Ⅹ Ⅲ〔5〕，Ⅹ Ⅲ因子的激活，启动了内源性凝血过程，此过程中产生的活性成分使存在于胆囊壁血管内的CCK裂解而产生血管活性物质，然后使胆囊局部血管痉挛和缺血，继发胆囊粘膜损伤。本组患者中有9例发生于严重的腹部创伤，6例有腹内严重感染，2例腹壁创口感染，9例有输血史，可能与Ⅹ Ⅲ因子有关，因条件限制，未行血液凝血因子的检测。
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2.1.5 细菌感染。术前与术后感染，细菌可通过血流传播到胆囊，在胆囊缺血或胆囊粘膜受到高浓度胆盐的化学性损害后，进入胆囊的细菌易于繁殖，繁殖后的细菌又可促进胆汁酸盐的去结合化，从而加大了对胆囊粘膜的刺激性，进而促进胆囊的病理改变过程加快加重，导致坏疽穿孔〔1〕。文献报道半数以上可检到致病菌，本组9例行胆汁培养，5例阳性，其中革兰氏阴性杆菌3例，厌氧菌1例，革兰氏阳性球菌1例。
2.2 诊断与治疗：急性非结石性胆囊炎的临床表现大多与一般结石性胆囊炎相似，表现为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐、黄疸等，但由于没有结石嵌顿，故很少引起胆绞痛。腹部手术后患者由于围手术期的腹部炎症，胃肠功能的恢复和多种并发症常易掩盖胆囊炎的表现，尤其是老年患者反应差，痛觉迟钝，症状不典型甚至无腹痛主诉者，更易被误诊。本组16例中，均有不同程度的误诊，其中3例当胆囊坏疽穿孔时，尚被误诊为十二指肠残端瘘、溃疡穿孔修补后再穿孔、肠穿孔，直到剖腹探查时方被确诊，应引以为戒。因此，临床医生应提高对该病的认识，对腹部手术后、尤其是腹部创伤手术后，发热不退或降后复升，伴右上腹疼痛者应考虑本病可能，B超检查是诊断本病准确而实用的首选方法。B超发现胆囊壁增厚、胆囊增大，腔内淤泥，浆膜下水肿引起晕轮征和胆囊周围积液可以确诊。CT也有助于诊断，尤其是有肠道积气影响B超检查时，更有价值。
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本病一旦诊断明确，即需手术治疗。因其起病急、进展快，短时间易造成胆囊坏疽穿孔，而保守治疗是危险的〔6〕。在病情允许的前提下，应争取尽可能行胆囊切除术。
作者简介：夏一平，男，42岁，副主任医师。
参考文献：
〔1〕许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.急性非结石性胆囊炎病因探讨.普外临床，1996，11(1)：3334.
〔2〕张铭链，余云，陈淑珍，等.非结石性胆囊炎66例临床分析.实用外科杂志，1987，7(9)：475476.
〔3〕Andrej B.溃疡病合并胆道运动机能障碍.中华内科杂志，1958，(6)：131132.
〔4〕王士望.胃手术对胆囊运动功能的影响.国外医学外科学分册，1988，(5)：337.
〔5〕杨镇.创伤或手术后并发急性胆囊炎.国外医学外科学分册，1982，(5)：278.
〔6〕夏一平.胃术后并发胆囊急性坏疽穿孔临床分析.浙江医学，1990，(3)：4546.
(收稿日期：19990203), 百拇医药
单位：温州市瓯海区人民医院，浙江 温州 325005
关键词：
中西医结合实用临床急救990630 中图分类号：R657.41 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06028002
腹部手术后并发的急性非结石性胆囊炎是一种少见的特殊类型的胆囊炎，其起病急骤、发展快、临床表现不典型，诊断常很困难；且胆囊炎易发生坏疽穿孔、病死率高，近年已引起临床重视。我院1983～1996年共收治16例，现结合文献对其病因及其处理分析讨论如下。
1 临床资料
16例患者中男9例，女7例；年龄13～76岁，平均51.5岁，其中>60岁8例；伴高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病6例。发生于胃十二指肠择期手术后4例(其中胃大部切除后毕Ⅰ式1例、毕Ⅱ式3例)；急性腹部创伤手术后9例(其中肝脾破裂各2例、肠破裂5例)；胃十二指肠穿孔、阑尾穿孔、急性坏死性肠炎各1例。发病于术后1周内10例，2周内6例；最短为3日，最长为12日。16例均有不同程度的误诊；术前确诊仅6例，10例均因腹膜炎剖腹探查时才确诊。施行胆囊切除13例，胆囊造瘘3例；术中肉眼见胆囊均明显肿大、充血水肿，胆囊坏疽穿孔4例。治愈15例，死亡1例。
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2 讨论
文献报道急性非结石性胆囊炎大多发生于创伤、感染、大手术后，胃肠外营养或患全身性严重疾患的住院期间，其发病率近年有增高趋势〔1〕。本病男性发病高于女性，可见任何年龄，但老年人易发生，尤其是伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病者更易发生，其平均发病年龄较结石性胆囊炎为大，发生时间多于手术后30日内〔2〕。本组资料与文献报道相近。
2.1 发病机制：腹部手术并发的急性非结石性胆囊炎的发病机制尚未完全阐明，其发病原因和危险因素有：
2.1.1 患者术前存在易患因素，如胆道系统的本身异常。胆囊管畸形、胆囊折叠、分膈状胆囊、胆总管囊性扩张等先天性胆道异常，腹部手术后易诱发急性非结石性胆囊炎〔2〕。本组术中证实有4例存在胆道异常。
2.1.2 胃十二指肠病变术前或术后造成的胆囊排空障碍。胃十二指肠溃疡可因皮层功能衰竭，皮层下中枢功能紊乱，导致胆囊及胆道运动功能失常〔3〕。胃手术有可能损伤支配胆囊的迷走神经和血管，同时可造成胆囊周围的粘连；毕Ⅱ式胃大部切除术可造成十二指肠郁滞，导致胆道口括约肌水肿痉挛，以及术后食物不经十二指肠，餐后血浆胆囊收缩素(CCK)释放减少，造成胆囊排空障碍〔4〕；术后禁食、使用镇痛剂、感染性发热、脱水以及输血均可使胆囊排空发生障碍，导致胆汁淤滞和胆盐浓度的增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其是胆囊颈部的充血水肿，加之胆囊排空障碍形成的胆泥，更容易造成胆囊管阻塞，终而发生急性胆囊炎。本组4例发生于择期胃大部切除术后，1例发生于十二指肠溃疡急性穿孔胃大部切除术后；其中4例因首次术后体温突然升高或降后复升，伴右上腹疼痛、血象升高，发病次日经B超确诊。另1例因择期胃手术后3日腹壁创口感染，经换药抗炎创口愈合，第7日体温复升，伴腹痛，明显的腹膜刺激征，腹穿见黄色混浊液，镜检脓细胞(++++)，考虑为十二指肠残端瘘，剖腹探查时，见十二指肠残端正常，而胆囊坏疽穿孔，胆囊、胆总管内未探及结石，施行胆囊造瘘、腹腔引流治愈出院。
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2.1.3 胆囊血液灌流不足。伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病的老年人，其全身血管退行性变，血管腔狭窄，且胆囊动脉系统终末血管易发生栓塞，造成胆囊缺血，腹部创伤、腹膜炎患者于术前的低血压、休克以及纠正休克时应用的血管活性药物，又可造成胆囊血液灌流不足，导致胆囊炎症、坏死。本组患者中60岁以上8例，伴心血管疾病者6例，12例因创伤、急性胃肠穿孔、肠坏死，术前均存在休克，5例术前用过血管活性药物，均可导致胆囊缺血。
2.1.4 内源性凝血因子Ⅹ Ⅲ的激活。严重的创伤、感染、手术或癌肿及输血与血制品的使用等因素可能激活内源性凝血因子Ⅹ Ⅲ〔5〕，Ⅹ Ⅲ因子的激活，启动了内源性凝血过程，此过程中产生的活性成分使存在于胆囊壁血管内的CCK裂解而产生血管活性物质，然后使胆囊局部血管痉挛和缺血，继发胆囊粘膜损伤。本组患者中有9例发生于严重的腹部创伤，6例有腹内严重感染，2例腹壁创口感染，9例有输血史，可能与Ⅹ Ⅲ因子有关，因条件限制，未行血液凝血因子的检测。
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2.1.5 细菌感染。术前与术后感染，细菌可通过血流传播到胆囊，在胆囊缺血或胆囊粘膜受到高浓度胆盐的化学性损害后，进入胆囊的细菌易于繁殖，繁殖后的细菌又可促进胆汁酸盐的去结合化，从而加大了对胆囊粘膜的刺激性，进而促进胆囊的病理改变过程加快加重，导致坏疽穿孔〔1〕。文献报道半数以上可检到致病菌，本组9例行胆汁培养，5例阳性，其中革兰氏阴性杆菌3例，厌氧菌1例，革兰氏阳性球菌1例。
2.2 诊断与治疗：急性非结石性胆囊炎的临床表现大多与一般结石性胆囊炎相似，表现为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐、黄疸等，但由于没有结石嵌顿，故很少引起胆绞痛。腹部手术后患者由于围手术期的腹部炎症，胃肠功能的恢复和多种并发症常易掩盖胆囊炎的表现，尤其是老年患者反应差，痛觉迟钝，症状不典型甚至无腹痛主诉者，更易被误诊。本组16例中，均有不同程度的误诊，其中3例当胆囊坏疽穿孔时，尚被误诊为十二指肠残端瘘、溃疡穿孔修补后再穿孔、肠穿孔，直到剖腹探查时方被确诊，应引以为戒。因此，临床医生应提高对该病的认识，对腹部手术后、尤其是腹部创伤手术后，发热不退或降后复升，伴右上腹疼痛者应考虑本病可能，B超检查是诊断本病准确而实用的首选方法。B超发现胆囊壁增厚、胆囊增大，腔内淤泥，浆膜下水肿引起晕轮征和胆囊周围积液可以确诊。CT也有助于诊断，尤其是有肠道积气影响B超检查时，更有价值。
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本病一旦诊断明确，即需手术治疗。因其起病急、进展快，短时间易造成胆囊坏疽穿孔，而保守治疗是危险的〔6〕。在病情允许的前提下，应争取尽可能行胆囊切除术。
作者简介：夏一平，男，42岁，副主任医师。
参考文献：
〔1〕许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.急性非结石性胆囊炎病因探讨.普外临床，1996，11(1)：3334.
〔2〕张铭链，余云，陈淑珍，等.非结石性胆囊炎66例临床分析.实用外科杂志，1987，7(9)：475476.
〔3〕Andrej B.溃疡病合并胆道运动机能障碍.中华内科杂志，1958，(6)：131132.
〔4〕王士望.胃手术对胆囊运动功能的影响.国外医学外科学分册，1988，(5)：337.
〔5〕杨镇.创伤或手术后并发急性胆囊炎.国外医学外科学分册，1982，(5)：278.
〔6〕夏一平.胃术后并发胆囊急性坏疽穿孔临床分析.浙江医学，1990，(3)：4546.
(收稿日期：19990203), 百拇医药