超声心动图随访检查川崎病冠状动脉病变
作者：王廉一 曹兵生
单位：王廉一 100853 北京市解放军总医院超声科；曹兵生 解放军513医院进修医师
关键词：川崎病；超声心动图
中国超声医学杂志990813 摘 要 目的：了解川崎病急性期冠脉病变的发展过程，探讨急性期动态超声心动图检查的价值。方法：本文以43例健康儿童的超声测值为参照，研究了16例川崎病患者的超声检查结果。结果：健康儿童组左主干及右冠脉显示率为100%，前降支及左旋支显示率为86%和65%。病变组共检出冠状动脉病变8例，包括冠脉扩张7例，冠状动脉瘤1例，心包积液1例，二尖瓣返流3例。冠脉病变最早发生在起病第5天，第10～24天为高峰期，20～30天扩张的冠脉出现回缩。结论：川崎病急性期一过性冠脉扩张较普遍，超声心动图随访检查可提高冠脉病变的检出率，了解冠脉病变的动态变化，利于早期诊断和指导治疗。
, 百拇医药 Sequential Echocardiographic Examination of the Changes of Coronary Artery in Kawasaki Disease
Wang Lianyi,Cao Bingsheng
General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853
ABSTRACT Objective:To investigate the developmental sequences of coronary changes in Kawasaki disease.Methods：Sixteen patients were studied by series echocardiograms.Forty normal children took part for control.Results:LAD and LCX demonstration rates were 86% and 65% respectively.Eight patients(50%)showed abnormalities of the heart,including coronary dilatation(7),coronary aneurysm(1),pericardial effusion(1),mitral regurgitation(3).Coronary changes occurred early on the 5th day of the disease-onset,to its peak at 10-24 days,and 20 to 30days,the dilated coronary arteries became shrunken.Conclusion:Transitional dilatation of coronary artery in Kawasaki disease is common.Early detection and diagnosis were beneficial to treating planning.
, 百拇医药
KEY WORDS Kawasaki disease Echocardiography
川崎病对心脏的损害，已成为我国儿童后天性心脏病最主要的原因之一〔1〕，受到了普遍的关注，其中冠状动脉的损害最为严重，多发生在病变的急性期。本文回顾性研究了16例川崎病患者急性期超声心动图(Echo)的动态检查结果，初步分析了急性期冠状动脉病变的发生、发展过程。
资料与方法
1993年8月至1998年8月在我院住院的川崎病患儿16例。其中男11例，女5例，年龄5个月至9岁，平均2.6岁。诊断均符合1984年日本川崎病研究委员会修订的诊断标准。采用HP SONOS 1000及Vingmed 800C超声诊断仪，探头频率3.5MHz。患者取仰卧位或左侧卧位，不能配合检查者予口服水合氯醛70～100mg/kg睡眠后检查。常规超声心动图检查。胸骨旁大动脉短轴显示左冠状动脉(LCA)主干，略向上滑动探头使声束指向内下，即可显示LCA主干分叉处、前降支(LAD)及左旋支(LCX)近端。同样，取胸骨旁大动脉短轴切面，探头缓慢向上倾斜，直到三尖瓣回声消失，显示三尖瓣环，此时可显示右冠状动脉(RCA)近端2/3；在常规心尖四腔心切面基础上，上下侧动探头的同时，顺钟向或逆钟向旋转探头即可显示RCA远端1/3。电影回放，于冠状动脉开口0.5～1.0cm处取其内缘测量内径，至少测量3次取其平均值。同法对我院幼儿园43名健康儿童进行Echo检查和冠状动脉测量，其中男14例，女19例，年龄2.8～6.5岁，平均3.4岁。
, 百拇医药
统计分析43例健康儿童RCA及LCA内径测值，其95%上限正常值分别为2.1mm和2.4mm。我们把内径大于2.5mm或者动态观察内径增宽大于0.6mm者作为诊断冠状动脉扩张(CAD)的标准。冠状动脉瘤(CAA)的诊断参照金兰中等使用的标准〔2〕。
结 果
16例患儿住院期间共进行超声心动图检查38次，12例进行了2次以上的超声心动图检查。共检出冠状动脉病变8例，其中CAD7例，CAA1例，二尖瓣返流3例，包括合并主动脉瓣返流1例，心包积液1例。LCA受累8/8例，RCA受累7/8例。从发热第1天开始计算病程，冠脉病变最早发生在起病第5天，第10～24天为高峰期，第20～30天扩张的冠脉出现回缩。因本文中LCA受累率为100%，因此我们选LCA为代表，研究冠脉病变的动态变化，其超声检查结果见图1及图2。图1显示一患者LCA主干明显扩张。图2显示冠状动脉病变的动态变化过程。在以上有冠脉病变的患者中，其中1例冠状动脉广泛受累，二维超声显示LCA、RCA、LAD及LCX均呈一致性扩张。另有1例8个月患儿，起病第5天检查冠状动脉呈线样回声，LCA内径1.6mm，第10天复查时LCA明显增宽达2.4mm，在第24天第4次复查时LCA内径已缩小至1.8mm。有2例LCA扩张分别为3.1mm和3.0mm的患者，在第26天及第35天复查时亦见LCA缩小到2.5mm以下。两例冠状动脉扩张最重者，其中1例合并心包积液，第36天和第38天复查时未见扩张的冠脉回缩。1例二尖瓣返流在第18天复查时消失，另2例返流持续存在。
, http://www.100md.com
图1 发病第14天，剑下心底短轴切面示LCA主干明显扩张
43例健康儿童二尖瓣轻度返流2例，三尖瓣轻度返流1例。LCA及RCA显示率均为100%，LAD及LCX显示率为86%(70/81)和64%(52/81)。LCA和RCA内径分别为2.1±0.3mm和1.7±0.2mm，显示长度分别为6.7±1.2mm和16.6±0.4mm。
讨 论
川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，其主要病理改变为全身性非特异性脉管炎。受累最严重的为心脏及冠状动脉。急性期常引起冠状动脉扩张、心肌炎、心包炎、心瓣膜炎及心律失常。超声检查不仅能评价心脏结构和功能，而且能够明确冠状动脉病变。我们观察81人次结果表明，对于胸廓无畸形的儿童，采用常规胸骨旁大动脉短轴及心尖四腔心切面为主的变异切面，LCA及RCA的显示率均为100%，LAD和LCX的显示率分别为86%和64%。CapannariTE等〔3〕对78例川崎病患者进行超声心动图检查，其中70例作了冠脉造影，检出CAA 9例，病变分布于LCA 9/9例，RCA 7/8例，LAD 9/9例，LCX 8/9例，超声检出各部位病变的敏感性和特异性分别为100%、97%，100%、97%，85%、97%，80%、100%。我们观察的8例冠状动脉病变，其病变分别与前者相似，所不同的是后者LAD及LCX受累明显少于前者。唯一1例冠状动脉广泛受累者，其LCA及RCA扩张亦最重，且合并心包积液，发热长达22天，在第7天还出现了一过性黄疸。提示冠状动脉病变的程度与临床病情是一致的。我们认为CAD和CAA是同一病变的不同表现形式，CAA是CAD进一步发展恶化的结果，远端病变是近端病变的扩张和延伸。由此可见，及时发现CAD并采取及时有效的治疗是降低CAA发病率的重要环节。
, 百拇医药
图2 冠状动脉病变的动态变化过程
川崎病CAD及CAA的发生率，文献报道差异非常大。西方学者多数报道发生率为13～25%〔4〕，国内报道在28～45%之间〔2，5〕。我们的结果是50%(8/16)。造成这种差异的因素可能是多方面的。诊断方法、参照标准、患者的种族差异及治疗干预均可能是其中的因素。我们认为，还有一个最重要的因素可能是检查的时机。西方学者多采用二维超声及血管造影的方法，而血管造影多半是在急性期过后进行。国内作者都采用二维超声的方法，大多在急性期进行。我们用二维超声连续动态观察，最早发现CAD是起病第5天，起病10～24天是CAD及CAA的高峰期，最早在第24天就可见CAD恢复，这与Hiaishi〔6〕早期的报道相似。另外Hiraishi进一步追踪显示，40天后很少有新的CAD及CAA出现。由此可见，选择适宜的时机及动态观察是提高冠脉异常检出率的重要环节。
, http://www.100md.com
川崎病的诊断主要依赖临床症状，目前还无实验室特异性测试指标。而冠状动脉扩张对其诊断具有相对特异性，动态观察提高CAD及CAA的检出率，有助于建立诊断，特别是对一些非典型川崎病患者更有意义。另外，瓣膜返流不一定是心脏受累的证据，因为正常儿童本身就存在一定的生理性返流。我们认为，只有在动态观察中新出现的返流或已出现的返流随病情好转而消失，才具有临床意义。
本病无特异疗法，近年报道早期应用γ-球蛋白和阿斯匹林可减少或预防冠状动脉病变的发生〔7〕。有学者建议对川崎病高危冠状动脉病变患者进行有目的的γ-球蛋白治疗〔7〕，但目前尚无有效方法区分高危患者。我们认为急性期动态超声心动图检查可作为一种选择的手段，可及时发现CAD和CAA，以进行早期治疗。因此，利用超声心动图对川崎病进行急性期动态监测有利于该病的诊断治疗及减少并发症的发生。
参考文献
, http://www.100md.com
1 梁翊常。1987-1991年78所医院川崎病患儿发病调查。临床儿科杂志，1994，12：319～320
2 金兰中，李国敏，马桂琴，等.川崎病超声心动图检查。中华心血管病杂志，1996，24(1)：38～41
3 Capannari TE,Daniel SR,Meyer RA,et al.Sensitivity,specificity and predictive value of two-dimensional echocaridography in detecting coronary artery aneurysms in patients with Kawasaki disease.J Am Coll Cardiol,1986,7:355～361
4 Doyle EF,Engle MA,Gersony WM et al.Pediatric cardiology.In:Hirashia kato.Cardiovascular problems in kawasaki disease.2nd ed.Tennessee kingssport press.New York.1985,1074～1076
, http://www.100md.com
5 梁翊常，李国敏，张新春，等.川崎病冠状动脉病变的有关因素研究。中华儿童杂志，1990，28(4)：196～198
6 Hiraishi S,Yashiyo K,Oguchi F K,et al.Clinical course of cardiovascular involvement in the Mucocutaneous Lymph Node Syndrome.Am J Cardiol,1981,47:323～329
7 Daj ani AS,Taubert KA,Gerber MA,et al.Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children.Circulation,1993,87:1776～1780
(1999-01-22收稿), 百拇医药
单位：王廉一 100853 北京市解放军总医院超声科；曹兵生 解放军513医院进修医师
关键词：川崎病；超声心动图
中国超声医学杂志990813 摘 要 目的：了解川崎病急性期冠脉病变的发展过程，探讨急性期动态超声心动图检查的价值。方法：本文以43例健康儿童的超声测值为参照，研究了16例川崎病患者的超声检查结果。结果：健康儿童组左主干及右冠脉显示率为100%，前降支及左旋支显示率为86%和65%。病变组共检出冠状动脉病变8例，包括冠脉扩张7例，冠状动脉瘤1例，心包积液1例，二尖瓣返流3例。冠脉病变最早发生在起病第5天，第10～24天为高峰期，20～30天扩张的冠脉出现回缩。结论：川崎病急性期一过性冠脉扩张较普遍，超声心动图随访检查可提高冠脉病变的检出率，了解冠脉病变的动态变化，利于早期诊断和指导治疗。
, 百拇医药 Sequential Echocardiographic Examination of the Changes of Coronary Artery in Kawasaki Disease
Wang Lianyi,Cao Bingsheng
General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853
ABSTRACT Objective:To investigate the developmental sequences of coronary changes in Kawasaki disease.Methods：Sixteen patients were studied by series echocardiograms.Forty normal children took part for control.Results:LAD and LCX demonstration rates were 86% and 65% respectively.Eight patients(50%)showed abnormalities of the heart,including coronary dilatation(7),coronary aneurysm(1),pericardial effusion(1),mitral regurgitation(3).Coronary changes occurred early on the 5th day of the disease-onset,to its peak at 10-24 days,and 20 to 30days,the dilated coronary arteries became shrunken.Conclusion:Transitional dilatation of coronary artery in Kawasaki disease is common.Early detection and diagnosis were beneficial to treating planning.
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KEY WORDS Kawasaki disease Echocardiography
川崎病对心脏的损害，已成为我国儿童后天性心脏病最主要的原因之一〔1〕，受到了普遍的关注，其中冠状动脉的损害最为严重，多发生在病变的急性期。本文回顾性研究了16例川崎病患者急性期超声心动图(Echo)的动态检查结果，初步分析了急性期冠状动脉病变的发生、发展过程。
资料与方法
1993年8月至1998年8月在我院住院的川崎病患儿16例。其中男11例，女5例，年龄5个月至9岁，平均2.6岁。诊断均符合1984年日本川崎病研究委员会修订的诊断标准。采用HP SONOS 1000及Vingmed 800C超声诊断仪，探头频率3.5MHz。患者取仰卧位或左侧卧位，不能配合检查者予口服水合氯醛70～100mg/kg睡眠后检查。常规超声心动图检查。胸骨旁大动脉短轴显示左冠状动脉(LCA)主干，略向上滑动探头使声束指向内下，即可显示LCA主干分叉处、前降支(LAD)及左旋支(LCX)近端。同样，取胸骨旁大动脉短轴切面，探头缓慢向上倾斜，直到三尖瓣回声消失，显示三尖瓣环，此时可显示右冠状动脉(RCA)近端2/3；在常规心尖四腔心切面基础上，上下侧动探头的同时，顺钟向或逆钟向旋转探头即可显示RCA远端1/3。电影回放，于冠状动脉开口0.5～1.0cm处取其内缘测量内径，至少测量3次取其平均值。同法对我院幼儿园43名健康儿童进行Echo检查和冠状动脉测量，其中男14例，女19例，年龄2.8～6.5岁，平均3.4岁。
, 百拇医药
统计分析43例健康儿童RCA及LCA内径测值，其95%上限正常值分别为2.1mm和2.4mm。我们把内径大于2.5mm或者动态观察内径增宽大于0.6mm者作为诊断冠状动脉扩张(CAD)的标准。冠状动脉瘤(CAA)的诊断参照金兰中等使用的标准〔2〕。
结 果
16例患儿住院期间共进行超声心动图检查38次，12例进行了2次以上的超声心动图检查。共检出冠状动脉病变8例，其中CAD7例，CAA1例，二尖瓣返流3例，包括合并主动脉瓣返流1例，心包积液1例。LCA受累8/8例，RCA受累7/8例。从发热第1天开始计算病程，冠脉病变最早发生在起病第5天，第10～24天为高峰期，第20～30天扩张的冠脉出现回缩。因本文中LCA受累率为100%，因此我们选LCA为代表，研究冠脉病变的动态变化，其超声检查结果见图1及图2。图1显示一患者LCA主干明显扩张。图2显示冠状动脉病变的动态变化过程。在以上有冠脉病变的患者中，其中1例冠状动脉广泛受累，二维超声显示LCA、RCA、LAD及LCX均呈一致性扩张。另有1例8个月患儿，起病第5天检查冠状动脉呈线样回声，LCA内径1.6mm，第10天复查时LCA明显增宽达2.4mm，在第24天第4次复查时LCA内径已缩小至1.8mm。有2例LCA扩张分别为3.1mm和3.0mm的患者，在第26天及第35天复查时亦见LCA缩小到2.5mm以下。两例冠状动脉扩张最重者，其中1例合并心包积液，第36天和第38天复查时未见扩张的冠脉回缩。1例二尖瓣返流在第18天复查时消失，另2例返流持续存在。
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图1 发病第14天，剑下心底短轴切面示LCA主干明显扩张
43例健康儿童二尖瓣轻度返流2例，三尖瓣轻度返流1例。LCA及RCA显示率均为100%，LAD及LCX显示率为86%(70/81)和64%(52/81)。LCA和RCA内径分别为2.1±0.3mm和1.7±0.2mm，显示长度分别为6.7±1.2mm和16.6±0.4mm。
讨 论
川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，其主要病理改变为全身性非特异性脉管炎。受累最严重的为心脏及冠状动脉。急性期常引起冠状动脉扩张、心肌炎、心包炎、心瓣膜炎及心律失常。超声检查不仅能评价心脏结构和功能，而且能够明确冠状动脉病变。我们观察81人次结果表明，对于胸廓无畸形的儿童，采用常规胸骨旁大动脉短轴及心尖四腔心切面为主的变异切面，LCA及RCA的显示率均为100%，LAD和LCX的显示率分别为86%和64%。CapannariTE等〔3〕对78例川崎病患者进行超声心动图检查，其中70例作了冠脉造影，检出CAA 9例，病变分布于LCA 9/9例，RCA 7/8例，LAD 9/9例，LCX 8/9例，超声检出各部位病变的敏感性和特异性分别为100%、97%，100%、97%，85%、97%，80%、100%。我们观察的8例冠状动脉病变，其病变分别与前者相似，所不同的是后者LAD及LCX受累明显少于前者。唯一1例冠状动脉广泛受累者，其LCA及RCA扩张亦最重，且合并心包积液，发热长达22天，在第7天还出现了一过性黄疸。提示冠状动脉病变的程度与临床病情是一致的。我们认为CAD和CAA是同一病变的不同表现形式，CAA是CAD进一步发展恶化的结果，远端病变是近端病变的扩张和延伸。由此可见，及时发现CAD并采取及时有效的治疗是降低CAA发病率的重要环节。
, 百拇医药
图2 冠状动脉病变的动态变化过程
川崎病CAD及CAA的发生率，文献报道差异非常大。西方学者多数报道发生率为13～25%〔4〕，国内报道在28～45%之间〔2，5〕。我们的结果是50%(8/16)。造成这种差异的因素可能是多方面的。诊断方法、参照标准、患者的种族差异及治疗干预均可能是其中的因素。我们认为，还有一个最重要的因素可能是检查的时机。西方学者多采用二维超声及血管造影的方法，而血管造影多半是在急性期过后进行。国内作者都采用二维超声的方法，大多在急性期进行。我们用二维超声连续动态观察，最早发现CAD是起病第5天，起病10～24天是CAD及CAA的高峰期，最早在第24天就可见CAD恢复，这与Hiaishi〔6〕早期的报道相似。另外Hiraishi进一步追踪显示，40天后很少有新的CAD及CAA出现。由此可见，选择适宜的时机及动态观察是提高冠脉异常检出率的重要环节。
, http://www.100md.com
川崎病的诊断主要依赖临床症状，目前还无实验室特异性测试指标。而冠状动脉扩张对其诊断具有相对特异性，动态观察提高CAD及CAA的检出率，有助于建立诊断，特别是对一些非典型川崎病患者更有意义。另外，瓣膜返流不一定是心脏受累的证据，因为正常儿童本身就存在一定的生理性返流。我们认为，只有在动态观察中新出现的返流或已出现的返流随病情好转而消失，才具有临床意义。
本病无特异疗法，近年报道早期应用γ-球蛋白和阿斯匹林可减少或预防冠状动脉病变的发生〔7〕。有学者建议对川崎病高危冠状动脉病变患者进行有目的的γ-球蛋白治疗〔7〕，但目前尚无有效方法区分高危患者。我们认为急性期动态超声心动图检查可作为一种选择的手段，可及时发现CAD和CAA，以进行早期治疗。因此，利用超声心动图对川崎病进行急性期动态监测有利于该病的诊断治疗及减少并发症的发生。
参考文献
, http://www.100md.com
1 梁翊常。1987-1991年78所医院川崎病患儿发病调查。临床儿科杂志，1994，12：319～320
2 金兰中，李国敏，马桂琴，等.川崎病超声心动图检查。中华心血管病杂志，1996，24(1)：38～41
3 Capannari TE,Daniel SR,Meyer RA,et al.Sensitivity,specificity and predictive value of two-dimensional echocaridography in detecting coronary artery aneurysms in patients with Kawasaki disease.J Am Coll Cardiol,1986,7:355～361
4 Doyle EF,Engle MA,Gersony WM et al.Pediatric cardiology.In:Hirashia kato.Cardiovascular problems in kawasaki disease.2nd ed.Tennessee kingssport press.New York.1985,1074～1076
, http://www.100md.com
5 梁翊常，李国敏，张新春，等.川崎病冠状动脉病变的有关因素研究。中华儿童杂志，1990，28(4)：196～198
6 Hiraishi S,Yashiyo K,Oguchi F K,et al.Clinical course of cardiovascular involvement in the Mucocutaneous Lymph Node Syndrome.Am J Cardiol,1981,47:323～329
7 Daj ani AS,Taubert KA,Gerber MA,et al.Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children.Circulation,1993,87:1776～1780
(1999-01-22收稿), 百拇医药