鼻窦真菌病及其内窥镜治疗*
作者：高起学 刘争 游学俊 崔永华
单位：同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科,武汉 430030
关键词：鼻窦；真菌病；内窥镜术；窦口鼻道复合体
同济医科大学学报990526 摘要 为探讨鼻窦真菌病的发病原因及治疗方法，对17例行鼻窦内窥镜手术(ESS)的鼻窦真菌病患者的临床资料进行回顾性分析。发现14例(82.35%)患者术前有不同程度窦口鼻道复合体阻塞；术后随访0.5～5年，无1例复发。表明鼻窦真菌病的发生与窦口鼻道复合体阻塞有关，ESS术是治疗鼻窦真菌病的一种有效手术方法。
中图法分类号 R765.4， R763， R730.49
Mycotic Sinusitis and Nasal Endoscopic Surgery for It
, http://www.100md.com
Gao Qixue, Liu Zheng, You Xuejun et al
Department of Otolaryngology,Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
Abstract In order to investigate the etiology of mycotic sinusitis and the endoscopic sinus surgery (ESS) for it, the clinical data of 17 cases undergoing ESS were retrospectively analyzed. It was found that 14 cases (82.35 %) had obstruction of nasal ostiomeatal complex before operation and no recurrence was found in 0.5 to 5 years follow-up, suggesting that the obstruction of nasal ostiomeatal complex contributed to the development of mycosinusitis and ESS was one of the surgical treatment methods for mycotic sinusitis.
, 百拇医药
Key words sinus; mycosis; endoscopy; ostiomeatal complex
鼻窦真菌病较为少见，但近些年随着人们对此病的重视，报道的发病率逐渐上升，对其发病原因及治疗也有了新的认识。我院自1992～1998共收治鼻窦真菌病19例，均给予鼻窦内窥镜手术(ESS)治疗，取得了满意的效果，现将随访资料完整的17例病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1一般资料：17例患者中，男11例，女6例。年龄28～54岁。病程6个月～11年。其中真菌仅累及上颌窦者10例，仅累及蝶窦、额窦者各1例，累及筛上颌窦者4例，筛蝶窦者1例。
1.1.2 术前症状：涕中带血或吸鼻后痰中带血15例，长期脓涕15例，鼻塞13例，患侧头痛10例，头昏13例，患侧面部疼痛5例。
, http://www.100md.com
1.1.3 术前内窥镜检查所见：粘膜充血16例，中鼻甲肥大11例、息肉样变4例、反向弯曲1例，钩突肥大5例，中鼻道息肉3例，鼻中隔偏曲7例(其中高位偏曲5例)，中鼻道脓性分泌物9例，其中带干酪样物3例。
1.1.4 术前鼻窦冠状位CT检查：受累窦腔均有不同程度的致密阴影，11例有散在高密度钙化影，无1例有骨质破坏。14例(82.35%)有不同程度的由鼻中隔高位偏曲、钩突肥大、中鼻甲泡、鼻息肉等原因造成的窦口鼻道复合体阻塞。
1.2 治疗
1.2.1手术方法：15例仅累及上颌窦、额窦或筛上颌窦者行全筛切除术，额隐窝清理术加上颌窦自然开口扩大术，经自然窦口清除窦腔病变，保留正常及可逆性炎性粘膜。2例病变累及蝶窦者加行蝶窦开放术，清理筛、蝶窦病变。5例鼻中隔高位偏曲者同时行了鼻中隔矫正术。术中见受累粘膜有不同程度充血、水肿、增厚及息肉样变；9例粘膜有不同程度坏死。15例术腔有白色、黑色干酪样物或血凝块。
, 百拇医药
1.2.2 术后治疗：术后常规用抗生素5 d，术后第2 d开始鼻腔冲洗、吸引等换药处理[1]。未用全身及局部抗真菌药物。患者随访0.5年1例、1年7例、3年4例、4年3例、5年2例。
1.3 微生物学检查方法
术中采取干酪样物或(和)粘膜2份：1份送培养，于15 min内接种于沙保氏培养基、普通血平皿、预还原血平皿按常规方法对真菌及细菌进行分离，培养及鉴定。另1份送病检。
2 结果
15例真菌培养阳性：烟曲霉菌13例、念珠菌1例、烟曲霉菌合并分枝孢子菌1例,其中12例同时培养出细菌。14例病检发现真菌丝。
术后随访患者症状缓解，术腔粘膜恢复良好，无1例复发。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 致病因素
以往认为鼻窦真菌病的发生与患者全身抵抗力下降或长期使用广谱抗生素有密切关系。近年来随着鼻窦真菌病发病率的逐渐上升，人们发现许多鼻窦真菌病患者发病并无上述诱因。本文17例患者均未发现明显的抵抗力下降，多数亦无长期连续的抗生素使用史，这说明对于体质良好的患者，其发生另有原因。本文17例患者大多有长期的慢性鼻窦炎病史，14例(82.35%)术前内窥镜及CT检查发现不同程度的窦口鼻道复合体阻塞，12例合并细菌感染，提示以上因素是鼻窦真菌病发生中不容忽视的诱因。局部解剖结构的异常，长期慢性炎症的刺激等因素可导致窦口鼻道复合体的堵塞，使得窦腔内细菌和病毒繁殖并破坏粘膜，产生并潴留脓液，窦腔pH值随之下降，为窦腔内寄生的条件致病菌——真菌的生长提供了良好的条件；而且纤毛功能的障碍，窦口的阻塞亦使得真菌难以及时清除，导致真菌团块的形成，后者不仅对粘膜造成病理损伤，而且加重窦口鼻道复合体的阻塞，使上述过程恶性循环，最终导致疾病的发生、发展。因此，Stamm-berger[2]甚至认为鼻窦真菌病是慢性鼻窦炎的一种特殊类型或是其一种并发症。但临床工作中，我们发现慢性鼻窦炎患者中发生鼻窦真菌病的毕竟是其中的少数，某些学者认为鼻窦真菌病的发生与环境因素有关，因此鼻窦真菌病的发生可能与多种因素有关，其发病机理亦有待深入研究。
, 百拇医药
3.2 临床特点
鼻窦真菌病病原菌以曲霉菌最常见，上颌窦最易受累，其次为筛窦、蝶窦及额窦较少受累。本文17例患者病变均局限于窦腔，无明显的侵袭性表现，这与患者抵抗力无下降有关。非侵袭性鼻窦真菌病临床症状与慢性鼻窦炎相似，涕中带血为其主要特点。术前内窥镜检查可发现干酪样物，CT检查可呈现典型的“窦腔散在高密度钙化影”。CT检查还可以提示病变范围，窦口鼻道复合体异常；对于部位隐匿的蝶窦病变，其辅助诊断价值更为突出[3]。
3.3 诊断方法
鼻窦真菌病的最终诊断主要依赖于真菌培养或病理检查。但从本文中可以看出由于标本采集，检查的误差及条件限制，无论是培养抑或病理检查均存在一定的假阴性，而联合运用两种方法则可提高诊断的阳性率。故为减少漏诊、误诊，我们认为应重视患者临床表现，对于高度怀疑者应联合运用培养和病理检查两种方法。有学者认为真菌主要位于粘膜外的无定形物质，故取样时应着重将这些物质送检[4]。
, 百拇医药
3.4 治疗方法
手术是治疗鼻窦真菌病的首选治疗方法，既往以柯-陆氏手术及鼻外筛蝶窦手术为主。ESS术的发展使临床医生有了新的选择。从本文可看出窦口鼻道复合体的阻塞和慢性鼻窦炎是鼻窦真菌病发病的一个重要因素，因此采用ESS术的优点是显而易见的：它可以有效的清除真菌团块及病变粘膜，保留正常及可逆性炎性粘膜；解除窦口鼻道复合体的阻塞，充分保证窦腔通气、引流，去除发病诱因；以促进疾病的痊愈、功能的恢复和防止疾病的复发。本文中17例均采用ESS术，无1例复发，取得了满意的疗效。特别是对于蝶窦真菌病,采用ESS不仅安全、有效，而且避免了鼻外切口,创伤小,患者易于接受。Stammberger[2]认为采用合适的手术器械，多数上颌窦的病变可经扩大的自然窦口清除，本文15例上颌窦受累的患者窦腔病变均经扩大的自然窦口采用多种不同弯曲角度的钳子及吸引管清除，效果满意。但这对术者的熟练程度和技巧要求较高。本文17例患者术后均未用全身及局部抗真菌药物，因此我们认为非侵袭性鼻窦真菌病多局限于粘膜表面，清除病灶，消除诱因后即可促使粘膜恢复正常，而不必使用抗真菌药物。
, 百拇医药
*卫生部留学归国人员启动基金资助(No.303-4-5-1)
作者简介：高起学，男，1944年生，主任医师。
参考文献
1 高起学，刘 争，陶雁玲等.内窥镜鼻窦手术术腔填塞方法及填塞物的选择(附769例临床分析).临床耳鼻咽喉科杂志， 1998，12(11)：493
2 Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1985，119:1
3 Klossek J M, Peloquin L, Fourcroy P J et al.Aspergilloma of the sphenoid sinus:a series of 10 cases treated by endoscopic sinus surgery.Rhinology, 1996,334:179
4 汪吉宝，黄选兆，毕胜斌等.鼻腔及鼻窦真菌病.中华耳鼻咽喉科杂志 ,1987，22(4):24
收稿日期：1999-02-04, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科,武汉 430030
关键词：鼻窦；真菌病；内窥镜术；窦口鼻道复合体
同济医科大学学报990526 摘要 为探讨鼻窦真菌病的发病原因及治疗方法，对17例行鼻窦内窥镜手术(ESS)的鼻窦真菌病患者的临床资料进行回顾性分析。发现14例(82.35%)患者术前有不同程度窦口鼻道复合体阻塞；术后随访0.5～5年，无1例复发。表明鼻窦真菌病的发生与窦口鼻道复合体阻塞有关，ESS术是治疗鼻窦真菌病的一种有效手术方法。
中图法分类号 R765.4， R763， R730.49
Mycotic Sinusitis and Nasal Endoscopic Surgery for It
, http://www.100md.com
Gao Qixue, Liu Zheng, You Xuejun et al
Department of Otolaryngology,Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
Abstract In order to investigate the etiology of mycotic sinusitis and the endoscopic sinus surgery (ESS) for it, the clinical data of 17 cases undergoing ESS were retrospectively analyzed. It was found that 14 cases (82.35 %) had obstruction of nasal ostiomeatal complex before operation and no recurrence was found in 0.5 to 5 years follow-up, suggesting that the obstruction of nasal ostiomeatal complex contributed to the development of mycosinusitis and ESS was one of the surgical treatment methods for mycotic sinusitis.
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Key words sinus; mycosis; endoscopy; ostiomeatal complex
鼻窦真菌病较为少见，但近些年随着人们对此病的重视，报道的发病率逐渐上升，对其发病原因及治疗也有了新的认识。我院自1992～1998共收治鼻窦真菌病19例，均给予鼻窦内窥镜手术(ESS)治疗，取得了满意的效果，现将随访资料完整的17例病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1一般资料：17例患者中，男11例，女6例。年龄28～54岁。病程6个月～11年。其中真菌仅累及上颌窦者10例，仅累及蝶窦、额窦者各1例，累及筛上颌窦者4例，筛蝶窦者1例。
1.1.2 术前症状：涕中带血或吸鼻后痰中带血15例，长期脓涕15例，鼻塞13例，患侧头痛10例，头昏13例，患侧面部疼痛5例。
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1.1.3 术前内窥镜检查所见：粘膜充血16例，中鼻甲肥大11例、息肉样变4例、反向弯曲1例，钩突肥大5例，中鼻道息肉3例，鼻中隔偏曲7例(其中高位偏曲5例)，中鼻道脓性分泌物9例，其中带干酪样物3例。
1.1.4 术前鼻窦冠状位CT检查：受累窦腔均有不同程度的致密阴影，11例有散在高密度钙化影，无1例有骨质破坏。14例(82.35%)有不同程度的由鼻中隔高位偏曲、钩突肥大、中鼻甲泡、鼻息肉等原因造成的窦口鼻道复合体阻塞。
1.2 治疗
1.2.1手术方法：15例仅累及上颌窦、额窦或筛上颌窦者行全筛切除术，额隐窝清理术加上颌窦自然开口扩大术，经自然窦口清除窦腔病变，保留正常及可逆性炎性粘膜。2例病变累及蝶窦者加行蝶窦开放术，清理筛、蝶窦病变。5例鼻中隔高位偏曲者同时行了鼻中隔矫正术。术中见受累粘膜有不同程度充血、水肿、增厚及息肉样变；9例粘膜有不同程度坏死。15例术腔有白色、黑色干酪样物或血凝块。
, 百拇医药
1.2.2 术后治疗：术后常规用抗生素5 d，术后第2 d开始鼻腔冲洗、吸引等换药处理[1]。未用全身及局部抗真菌药物。患者随访0.5年1例、1年7例、3年4例、4年3例、5年2例。
1.3 微生物学检查方法
术中采取干酪样物或(和)粘膜2份：1份送培养，于15 min内接种于沙保氏培养基、普通血平皿、预还原血平皿按常规方法对真菌及细菌进行分离，培养及鉴定。另1份送病检。
2 结果
15例真菌培养阳性：烟曲霉菌13例、念珠菌1例、烟曲霉菌合并分枝孢子菌1例,其中12例同时培养出细菌。14例病检发现真菌丝。
术后随访患者症状缓解，术腔粘膜恢复良好，无1例复发。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 致病因素
以往认为鼻窦真菌病的发生与患者全身抵抗力下降或长期使用广谱抗生素有密切关系。近年来随着鼻窦真菌病发病率的逐渐上升，人们发现许多鼻窦真菌病患者发病并无上述诱因。本文17例患者均未发现明显的抵抗力下降，多数亦无长期连续的抗生素使用史，这说明对于体质良好的患者，其发生另有原因。本文17例患者大多有长期的慢性鼻窦炎病史，14例(82.35%)术前内窥镜及CT检查发现不同程度的窦口鼻道复合体阻塞，12例合并细菌感染，提示以上因素是鼻窦真菌病发生中不容忽视的诱因。局部解剖结构的异常，长期慢性炎症的刺激等因素可导致窦口鼻道复合体的堵塞，使得窦腔内细菌和病毒繁殖并破坏粘膜，产生并潴留脓液，窦腔pH值随之下降，为窦腔内寄生的条件致病菌——真菌的生长提供了良好的条件；而且纤毛功能的障碍，窦口的阻塞亦使得真菌难以及时清除，导致真菌团块的形成，后者不仅对粘膜造成病理损伤，而且加重窦口鼻道复合体的阻塞，使上述过程恶性循环，最终导致疾病的发生、发展。因此，Stamm-berger[2]甚至认为鼻窦真菌病是慢性鼻窦炎的一种特殊类型或是其一种并发症。但临床工作中，我们发现慢性鼻窦炎患者中发生鼻窦真菌病的毕竟是其中的少数，某些学者认为鼻窦真菌病的发生与环境因素有关，因此鼻窦真菌病的发生可能与多种因素有关，其发病机理亦有待深入研究。
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3.2 临床特点
鼻窦真菌病病原菌以曲霉菌最常见，上颌窦最易受累，其次为筛窦、蝶窦及额窦较少受累。本文17例患者病变均局限于窦腔，无明显的侵袭性表现，这与患者抵抗力无下降有关。非侵袭性鼻窦真菌病临床症状与慢性鼻窦炎相似，涕中带血为其主要特点。术前内窥镜检查可发现干酪样物，CT检查可呈现典型的“窦腔散在高密度钙化影”。CT检查还可以提示病变范围，窦口鼻道复合体异常；对于部位隐匿的蝶窦病变，其辅助诊断价值更为突出[3]。
3.3 诊断方法
鼻窦真菌病的最终诊断主要依赖于真菌培养或病理检查。但从本文中可以看出由于标本采集，检查的误差及条件限制，无论是培养抑或病理检查均存在一定的假阴性，而联合运用两种方法则可提高诊断的阳性率。故为减少漏诊、误诊，我们认为应重视患者临床表现，对于高度怀疑者应联合运用培养和病理检查两种方法。有学者认为真菌主要位于粘膜外的无定形物质，故取样时应着重将这些物质送检[4]。
, 百拇医药
3.4 治疗方法
手术是治疗鼻窦真菌病的首选治疗方法，既往以柯-陆氏手术及鼻外筛蝶窦手术为主。ESS术的发展使临床医生有了新的选择。从本文可看出窦口鼻道复合体的阻塞和慢性鼻窦炎是鼻窦真菌病发病的一个重要因素，因此采用ESS术的优点是显而易见的：它可以有效的清除真菌团块及病变粘膜，保留正常及可逆性炎性粘膜；解除窦口鼻道复合体的阻塞，充分保证窦腔通气、引流，去除发病诱因；以促进疾病的痊愈、功能的恢复和防止疾病的复发。本文中17例均采用ESS术，无1例复发，取得了满意的疗效。特别是对于蝶窦真菌病,采用ESS不仅安全、有效，而且避免了鼻外切口,创伤小,患者易于接受。Stammberger[2]认为采用合适的手术器械，多数上颌窦的病变可经扩大的自然窦口清除，本文15例上颌窦受累的患者窦腔病变均经扩大的自然窦口采用多种不同弯曲角度的钳子及吸引管清除，效果满意。但这对术者的熟练程度和技巧要求较高。本文17例患者术后均未用全身及局部抗真菌药物，因此我们认为非侵袭性鼻窦真菌病多局限于粘膜表面，清除病灶，消除诱因后即可促使粘膜恢复正常，而不必使用抗真菌药物。
, 百拇医药
*卫生部留学归国人员启动基金资助(No.303-4-5-1)
作者简介：高起学，男，1944年生，主任医师。
参考文献
1 高起学，刘 争，陶雁玲等.内窥镜鼻窦手术术腔填塞方法及填塞物的选择(附769例临床分析).临床耳鼻咽喉科杂志， 1998，12(11)：493
2 Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1985，119:1
3 Klossek J M, Peloquin L, Fourcroy P J et al.Aspergilloma of the sphenoid sinus:a series of 10 cases treated by endoscopic sinus surgery.Rhinology, 1996,334:179
4 汪吉宝，黄选兆，毕胜斌等.鼻腔及鼻窦真菌病.中华耳鼻咽喉科杂志 ,1987，22(4):24
收稿日期：1999-02-04, 百拇医药