超微心电图在诊断小儿房性心律失常中的应用
作者：张淑英 蔡毓英 王建华 张小慧
单位：张淑英 王建华(210009 南京医科大学第一附属医院儿科)；蔡毓英 张小慧(南京医科大学生理教研室)
关键词：超微心电图；心电图；心律失常
江苏医药000805 【摘要】 目的 探讨超微心电图(SMECG)在诊断小儿房性心律失常中应用价值。方法 对349例疑有心律失常的患儿，采用超微心电图仪同步实时描记SMECG和ECG的II、AVR或及AVF导联，检测毕描记9或12导联ECG。结果 SMECG检出房性心律失常98例，ECG检出79例，余19例未检出，误检或漏检率为19.4%。两者检验结果经卡方检验，P<0.005，有显著差异。结论 SMECG能直接反映窦房结的电活动、窦房间传导情况及心房兴奋的起源与传播等。可提高小儿房性心律失常的检出率。
Application of supermicro-electrocardiogram in diagnosis of atrial arrhythmia in children
, 百拇医药
ZHANG Shuying，CAI Yuying，WANG Jianhua，et al.
(Department of Pediatrics，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029)
【Abstract】 Objective To investigate the significance in application of supermicro-eletrocardiogram(SMECG) in diagnosis of atrial arrhythmia in children.Methods Leads of Ⅱ，AVR and/or AVF traced by electrocardiogram(ECG) and SMECG were simultaneously conducted in 349 children with arrhythmia.Subsequently，ECG of 9 or 12 leads was conducted in the patients.Results In 98 cases of atrial arrhythmia diagnosed by SMECG，79 cases of atrial arrhythmia were also diagnosed by ECG but 19 cases failed.This significant difference was confirmed by analysis of Chi-square(χ2＝16.2，P<0.005).Conclusion SMECG directly reflects the electrical action of sinus nod conduction betwecn sinus and atrius,and origin of atrial excitation.Thus，SMECG raises the detection rate for atrial arrhythmia.
, 百拇医药
【Key words】Supermicro-electrocardiogram SMECG Arrhythmia
为探讨超微心电图(SMECG，曾用名体表窦房结电图SMEb)在诊断小儿房性心律失常中的价值，我们对1990年10月至1999年4月间349例疑有心律失常的患儿，进行对比研究分析，结果证实SMECG比ECG对小儿房性心律失常的检出率高。
对象与方法
一、一般资料 349例，其中男158例，女191例，年龄2～14岁，疑有心律失常患儿。
二、方法 停用影响心脏活动的药物72小时后，静卧，采用由南京理工大学研制的超微心电图仪同步实时描记SMECG及Ⅱ、AVR或/及AVF ECG[1]，必要时加作窦房结功能激发试验，检测毕描记9或12导联ECG进行对比。被检出的房性心律失常者，结合病史、心肌酶谱、胸部X线片及二维超声心动图检测情况，分别给予适当处理，并加以随访。
, 百拇医药
三、统计学处理 采用卡方检验，进行组间差别显著性的检测。
结 果
349例疑有心律失常患儿中，共检出房性心律失常98例，SMECG全部检出，ECG仅检出其中79例，19例未能检出，其漏诊率达19.4%。即SMECG检出率98/349例，ECG检出率为79/349例，经卡方检验，χ2＝16.2，P<0.005，说明SMECG检出率显著高于ECG。
一、被误诊为窦性心律或伴不齐、窦房结内游走心律、窦性心动过速的房性心律失常15例。其中舒张晚期的房性早搏7例，房性心动过速2例，非阵发性房性心动过速4例，紊乱性房性心律2例。
上述病例在ECG上均为PⅡ直立，PAVR倒置，部分病例同一导联P波形态不一，P-P间期差值大于0.12秒，分别诊断为窦性心律不齐、窦房结内游走心律及窦性心动过速。在SMECG上诊断窦性心律的依据是反映心房电活动的A波前必须有P前波(即窦房结电活动波形)，A波形态必须先正后负，且波幅正向大于负向。起源于心房的异位兴奋波A波前面无P前波，形态与窦性者不同，有些先负后正，有些虽先正后负，但波幅常正向小于负向。本组2例有临床症状患儿，在同步记录的Ⅱ导联、AVR导联及9导联描记的ECG上表现为窦性心律，但在同步描记的SMECG上，所有A波前均无P前波，A波呈负向波，压迫眼球后心率立即变慢，A波转为正向波，而且A波前出现P前波，被纠正诊断为房性心动过速(见图1)，用心得安治疗6周后症状消失，SMECG转为窦性心律。另外13例异位心房波都在舒张晚期出现，联律间期较长，代偿间期不完全，分别与本身窦性心律不齐的最短及最长间期相接近。其中7例异位心房波单个出现，4例成串出现，频率接近基础心率，故ECG诊断为窦性心律不齐。但在同步描记的SMECG上，与P波相对应的A波不同于窦性心律的A波形态，而且前面无P前波，故诊断为房性早搏及非阵发性房性心动过速，2例因P波形态稍有差异ECG诊断为窦房结内游走心律，SMECG上表现A(房性早搏波)有3种不同形态，被纠正诊断为紊乱性房性心律。经治疗及随访，除1例未完全恢复外，其余均恢复正常，进一步佐证之。
, 百拇医药
图1 上线ECGaVR，中线SMECG，下线ECGⅡ，A′波为异位心房波.ECG诊断为窦性心律不齐。依据：PⅡ直立，PaVR倒置，且P-P间期相差大于0.16s。SMECG诊断为房性心动过速，依据：A′波负向，前无P前波，A-V>120ms，压眼球后房速停止，恢复窦性(最后一个正向A波前有P前波)进一步佐证之。为肢体运动引起的伪差
二、被误诊为交界性心律失常的房性心律失常3例。1例在ECG上提早出现的形态正常的QRS波前无明显P波，诊断为交界性早搏。在同步描记的SMECG上提早出现的V-TU波(心室去极化波与复极化波，与QRS波相对应)前有与之相关的A′波，叠加在前一个心动周期的T波上，A-V间期达到0.16秒，确诊为房性早搏(见图2)。另2例ECGPⅡ倒置，PAVR直立，P-R间期<0.10秒，时有连续发作，被诊断为阵发性交界性心动过速。但在同步记录的SMECG上A′波先正后负，但负幅大于正幅，A′波前无P前波，压迫眼球期间引起Ⅱ°-Ⅰ型A-VB时，二个A波之间无V-TU波，故诊断为房性心动过速(见图3)。
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图2 上线SMECG，下线ECGⅡ。ECG诊断为交界性早搏，依据：第三个提早出现的QRS波前无明显P波。SMECG诊断为房性早搏，依据：第三个提早出现的V-TU波前有正向A′波-异位心房波
图3 上线ECG，中线SMECG，下线ECGⅡ，A′波为异位心房波。ECG诊断为非阵发性交界性心动过速，依据：PⅡ倒置，Pavr直立，P-R间期<0。10S。SMECG诊断为加速性房性自主心律，依据：A′先正后负，正向波幅小于负向波幅，压眼球引起A′-V间期逐渐延长，至A′未下传，即两个A′之间无V-TU波
三、被误诊为窦性心动过缓的加速性房性自主心律伴Ⅱ°-Ⅱ型A-VB 1例。1例2岁患儿ECG上表现为PⅡ直立，PAVR倒置，心率65次/分，被诊断为窦性心动过缓。SMECG上见A波前均无P前波，A波呈2∶1下传引起V-TU波，未下传的A波叠加在前一心动周期的T波上，当运动和注射阿托品后，A波全部下传，但A波前无P前波，故确诊为加速性房性自主心律伴Ⅱ°-Ⅱ型A-VB。
, 百拇医药
讨 论
ECG是诊断小儿房性心律失常重要方法。诊断依据主要根据ECG上提早出现的P波形态、出现规律、P-R间期、QRS波形态及代偿间期等推理、分析，有一定的局限性及误差，使一些病例被误诊或漏诊[1，2]。其主要原因是ECG不能直接观察窦房结电活动，当窦房结周围心房产生激动时，其所产生的P环与窦性P环无明显差异，难以区分是窦性P波还是房性P波，致使部分房性心律失常误诊为窦性心律，尤其在小儿本身存在窦性心律不齐时更易误诊。此外，当异位心房兴奋波在心房内传播时，电动势力方向不同，使之互相抵消，由瞬间综合向量形成的P环很小，结果投影在ECG导联轴上P波更小，甚至不易发现，使部分房性心律失常误诊为交界性心律失常。再有，因为常规ECG描记时间有限，致使部分心律失常在检查时未能被描记下来。
SMECG采用超微心电图仪通过特殊放大器，较高增益及特殊导联记录[1]，可直接反映窦房结电活动、窦房传导情况、心房兴奋起源与传播等[3]，在检测时可进行窦房结功能激发试验，并可反复检测，弥补了ECG的不足，进一步提高了小儿房性心律失常的检出率及准确率。SMECG检测程序简便、无创伤、重复性强、成功率高，患儿易接受，值得临床推广使用[3，4]。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，蔡毓英，叶定忠，林谷秀，等.程控双时值放大器在检测体表窦房结电图中的应用.南京医学院学报，1991，11：171-174.
2，蔡毓英，陈德才，何祚光，等.体表窦房结电图对房性心律失常诊断价值的探讨.江苏医药，1995，21：507-509.
3，马根山，黄元铸，马文珠，等.体表窦房结电图的再论证.南京医学院学报，1992，12：145-147.
4，张淑英，蔡毓英.体表窦房结电图在诊断植物神经功能紊乱所致心律失常中的应用.中华儿科杂志，1996，34：113-115.
收稿：1999-07-05 修回：1999-09-21, 百拇医药
单位：张淑英 王建华(210009 南京医科大学第一附属医院儿科)；蔡毓英 张小慧(南京医科大学生理教研室)
关键词：超微心电图；心电图；心律失常
江苏医药000805 【摘要】 目的 探讨超微心电图(SMECG)在诊断小儿房性心律失常中应用价值。方法 对349例疑有心律失常的患儿，采用超微心电图仪同步实时描记SMECG和ECG的II、AVR或及AVF导联，检测毕描记9或12导联ECG。结果 SMECG检出房性心律失常98例，ECG检出79例，余19例未检出，误检或漏检率为19.4%。两者检验结果经卡方检验，P<0.005，有显著差异。结论 SMECG能直接反映窦房结的电活动、窦房间传导情况及心房兴奋的起源与传播等。可提高小儿房性心律失常的检出率。
Application of supermicro-electrocardiogram in diagnosis of atrial arrhythmia in children
, 百拇医药
ZHANG Shuying，CAI Yuying，WANG Jianhua，et al.
(Department of Pediatrics，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029)
【Abstract】 Objective To investigate the significance in application of supermicro-eletrocardiogram(SMECG) in diagnosis of atrial arrhythmia in children.Methods Leads of Ⅱ，AVR and/or AVF traced by electrocardiogram(ECG) and SMECG were simultaneously conducted in 349 children with arrhythmia.Subsequently，ECG of 9 or 12 leads was conducted in the patients.Results In 98 cases of atrial arrhythmia diagnosed by SMECG，79 cases of atrial arrhythmia were also diagnosed by ECG but 19 cases failed.This significant difference was confirmed by analysis of Chi-square(χ2＝16.2，P<0.005).Conclusion SMECG directly reflects the electrical action of sinus nod conduction betwecn sinus and atrius,and origin of atrial excitation.Thus，SMECG raises the detection rate for atrial arrhythmia.
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【Key words】Supermicro-electrocardiogram SMECG Arrhythmia
为探讨超微心电图(SMECG，曾用名体表窦房结电图SMEb)在诊断小儿房性心律失常中的价值，我们对1990年10月至1999年4月间349例疑有心律失常的患儿，进行对比研究分析，结果证实SMECG比ECG对小儿房性心律失常的检出率高。
对象与方法
一、一般资料 349例，其中男158例，女191例，年龄2～14岁，疑有心律失常患儿。
二、方法 停用影响心脏活动的药物72小时后，静卧，采用由南京理工大学研制的超微心电图仪同步实时描记SMECG及Ⅱ、AVR或/及AVF ECG[1]，必要时加作窦房结功能激发试验，检测毕描记9或12导联ECG进行对比。被检出的房性心律失常者，结合病史、心肌酶谱、胸部X线片及二维超声心动图检测情况，分别给予适当处理，并加以随访。
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三、统计学处理 采用卡方检验，进行组间差别显著性的检测。
结 果
349例疑有心律失常患儿中，共检出房性心律失常98例，SMECG全部检出，ECG仅检出其中79例，19例未能检出，其漏诊率达19.4%。即SMECG检出率98/349例，ECG检出率为79/349例，经卡方检验，χ2＝16.2，P<0.005，说明SMECG检出率显著高于ECG。
一、被误诊为窦性心律或伴不齐、窦房结内游走心律、窦性心动过速的房性心律失常15例。其中舒张晚期的房性早搏7例，房性心动过速2例，非阵发性房性心动过速4例，紊乱性房性心律2例。
上述病例在ECG上均为PⅡ直立，PAVR倒置，部分病例同一导联P波形态不一，P-P间期差值大于0.12秒，分别诊断为窦性心律不齐、窦房结内游走心律及窦性心动过速。在SMECG上诊断窦性心律的依据是反映心房电活动的A波前必须有P前波(即窦房结电活动波形)，A波形态必须先正后负，且波幅正向大于负向。起源于心房的异位兴奋波A波前面无P前波，形态与窦性者不同，有些先负后正，有些虽先正后负，但波幅常正向小于负向。本组2例有临床症状患儿，在同步记录的Ⅱ导联、AVR导联及9导联描记的ECG上表现为窦性心律，但在同步描记的SMECG上，所有A波前均无P前波，A波呈负向波，压迫眼球后心率立即变慢，A波转为正向波，而且A波前出现P前波，被纠正诊断为房性心动过速(见图1)，用心得安治疗6周后症状消失，SMECG转为窦性心律。另外13例异位心房波都在舒张晚期出现，联律间期较长，代偿间期不完全，分别与本身窦性心律不齐的最短及最长间期相接近。其中7例异位心房波单个出现，4例成串出现，频率接近基础心率，故ECG诊断为窦性心律不齐。但在同步描记的SMECG上，与P波相对应的A波不同于窦性心律的A波形态，而且前面无P前波，故诊断为房性早搏及非阵发性房性心动过速，2例因P波形态稍有差异ECG诊断为窦房结内游走心律，SMECG上表现A(房性早搏波)有3种不同形态，被纠正诊断为紊乱性房性心律。经治疗及随访，除1例未完全恢复外，其余均恢复正常，进一步佐证之。
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图1 上线ECGaVR，中线SMECG，下线ECGⅡ，A′波为异位心房波.ECG诊断为窦性心律不齐。依据：PⅡ直立，PaVR倒置，且P-P间期相差大于0.16s。SMECG诊断为房性心动过速，依据：A′波负向，前无P前波，A-V>120ms，压眼球后房速停止，恢复窦性(最后一个正向A波前有P前波)进一步佐证之。为肢体运动引起的伪差
二、被误诊为交界性心律失常的房性心律失常3例。1例在ECG上提早出现的形态正常的QRS波前无明显P波，诊断为交界性早搏。在同步描记的SMECG上提早出现的V-TU波(心室去极化波与复极化波，与QRS波相对应)前有与之相关的A′波，叠加在前一个心动周期的T波上，A-V间期达到0.16秒，确诊为房性早搏(见图2)。另2例ECGPⅡ倒置，PAVR直立，P-R间期<0.10秒，时有连续发作，被诊断为阵发性交界性心动过速。但在同步记录的SMECG上A′波先正后负，但负幅大于正幅，A′波前无P前波，压迫眼球期间引起Ⅱ°-Ⅰ型A-VB时，二个A波之间无V-TU波，故诊断为房性心动过速(见图3)。
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图2 上线SMECG，下线ECGⅡ。ECG诊断为交界性早搏，依据：第三个提早出现的QRS波前无明显P波。SMECG诊断为房性早搏，依据：第三个提早出现的V-TU波前有正向A′波-异位心房波
图3 上线ECG，中线SMECG，下线ECGⅡ，A′波为异位心房波。ECG诊断为非阵发性交界性心动过速，依据：PⅡ倒置，Pavr直立，P-R间期<0。10S。SMECG诊断为加速性房性自主心律，依据：A′先正后负，正向波幅小于负向波幅，压眼球引起A′-V间期逐渐延长，至A′未下传，即两个A′之间无V-TU波
三、被误诊为窦性心动过缓的加速性房性自主心律伴Ⅱ°-Ⅱ型A-VB 1例。1例2岁患儿ECG上表现为PⅡ直立，PAVR倒置，心率65次/分，被诊断为窦性心动过缓。SMECG上见A波前均无P前波，A波呈2∶1下传引起V-TU波，未下传的A波叠加在前一心动周期的T波上，当运动和注射阿托品后，A波全部下传，但A波前无P前波，故确诊为加速性房性自主心律伴Ⅱ°-Ⅱ型A-VB。
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ECG是诊断小儿房性心律失常重要方法。诊断依据主要根据ECG上提早出现的P波形态、出现规律、P-R间期、QRS波形态及代偿间期等推理、分析，有一定的局限性及误差，使一些病例被误诊或漏诊[1，2]。其主要原因是ECG不能直接观察窦房结电活动，当窦房结周围心房产生激动时，其所产生的P环与窦性P环无明显差异，难以区分是窦性P波还是房性P波，致使部分房性心律失常误诊为窦性心律，尤其在小儿本身存在窦性心律不齐时更易误诊。此外，当异位心房兴奋波在心房内传播时，电动势力方向不同，使之互相抵消，由瞬间综合向量形成的P环很小，结果投影在ECG导联轴上P波更小，甚至不易发现，使部分房性心律失常误诊为交界性心律失常。再有，因为常规ECG描记时间有限，致使部分心律失常在检查时未能被描记下来。
SMECG采用超微心电图仪通过特殊放大器，较高增益及特殊导联记录[1]，可直接反映窦房结电活动、窦房传导情况、心房兴奋起源与传播等[3]，在检测时可进行窦房结功能激发试验，并可反复检测，弥补了ECG的不足，进一步提高了小儿房性心律失常的检出率及准确率。SMECG检测程序简便、无创伤、重复性强、成功率高，患儿易接受，值得临床推广使用[3，4]。
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参 考 文 献
1，蔡毓英，叶定忠，林谷秀，等.程控双时值放大器在检测体表窦房结电图中的应用.南京医学院学报，1991，11：171-174.
2，蔡毓英，陈德才，何祚光，等.体表窦房结电图对房性心律失常诊断价值的探讨.江苏医药，1995，21：507-509.
3，马根山，黄元铸，马文珠，等.体表窦房结电图的再论证.南京医学院学报，1992，12：145-147.
4，张淑英，蔡毓英.体表窦房结电图在诊断植物神经功能紊乱所致心律失常中的应用.中华儿科杂志，1996，34：113-115.
收稿：1999-07-05 修回：1999-09-21, 百拇医药