103例疤痕子宫中期妊娠行利凡诺引产术安全性探讨
作者：段炼 胡德芬 李萍 刘革秀
单位：段炼 胡德芬(重庆市第八人民医院 400015)；李萍 刘革秀(重庆市涪陵区第三人民医院)
关键词：
重庆医学000341 近年来随剖宫产率上升，疤痕子宫中期妊娠行引产术也随之逐年增加。为探讨疤痕子宫行利凡诺引产的安全性，我们收集了重庆市八院，渝北区人民医院，涪陵区三人民医院，近5年103例疤痕子宫行引产术的临床资料，对其中行利凡诺腔内引产术的83例(以下简称观察组)与孕期相同行利凡诺腔内引产的非疤痕子宫(以下简称对照组)相比；观察组与行利凡诺胎膜后注入行钳刮术20例(以下简称钳刮组)相比，对照分析了三者间的引产成功率、引产时距，出血量、胎盘娩出情况、清宫率及产科并发症，并对其安全性作出评价。
1 材料和方法
, 百拇医药 1994年至1999年三个单位共行利凡诺引产术6063例，其中疤痕子宫121例，占引产总数的2%，与各地报道相似。其中中期妊娠103例，占85.12%，晚期妊娠18例，占14.88%。103例中年龄在20—29岁有91例，占88.35%，30—39岁的12例，占11.65%，年龄最小为20岁，最大的39岁。胎次最少的G2P1，最多的G5P2。农民有98例，占95.15%。在剖宫产术前有人流或引产史者9例，术后有相同手术史者31例，占30.1%。引产时距剖宫产时间最短5月(术后53天受孕)，最长13年，不是3年者74例，占71.84%，同于杨素波报告70.59%。剖宫产后2年内未采取避孕措施者53例，占51.46%，有13例系孕哺乳期未转经时受孕。103例中采取利凡诺羊膜腔内引产83例，占80.58%，行利凡诺胎膜后引产钳刮20例，占19.42%。利凡诺计量均为100mg。
2 结果
, 百拇医药
2.1 引产成功率：观察组一次用药引产成功80例，二次用药成功2例，总成功率为98.8%。1例腔内引产2次失败后改用钳刮术结束妊娠。对照组引产成功率为97.6%，经统计学处理P>0.05，无显著差异。
2.2 引产时距：观察组引产时距最短为6°50′，最长为144°15′平均43°36′，其中48小时内娩出61例，占73.49%。对照组平均引产时距为43°29′，经统计再处理，P>0.05，无显著差异。
2.3 出血量：观察组中出血量最多为550ml，最少为50ml,平均为105.6ml。对照组出血量最多为250ml，最少30ml，平均87.83ml，经统计学处理，P>0.05，无显著差异。
2.4 胎盘娩出及清宫情况：观察组胎盘娩出不完整49例，占59.04%，皆行清宫，清宫率为59.04%，高于谢行美报道的清宫率43.50%。对照组胎盘娩出不完整32例，占38.55%，清宫率为38.55%，经统计再处理，P<0.05，两者间有显著差异。
, http://www.100md.com
2.5 产科并发症：观察组中胎盘粘连3例，产后出血1例，先兆子宫破裂1例，但无宫颈裂伤，感染及羊水栓塞发生。对照组仅有1例胎盘粘连，1例宫颈裂伤。
2.6 钳刮组与观察组比较：钳刮组出血量最多者150ml，最少30ml，平均49.70ml，与观察组平均出血量105.6ml比较，P<0.05，有显著差异。钳刮组引产时距为22°2′，明显低于观察组的43°36′，P<0.05，有显著差异。钳刮组中仅1例需要再次清宫，清宫率为5.88%，明显低于观察组的59.04%，P<0.01，有高度显著差异。钳刮组无1例产科并发症。
3 讨论
3.1 利凡诺羊膜腔内引产术目前在国内已得到普遍推广应用，已成为我国主要的引产方法之一。它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低的特点。近年来随着剖宫产率上升，疤痕子宫妊娠要求终止者也逐渐增加，由于水囊引产术需经阴道操作易引起感染；芫花萜及甘遂引产术可引起强直性宫缩而增加子宫破裂的危险性，因而不宜用于疤痕子宫；天花粉引产也因其副反应影响其临床应用。所以探讨利凡诺引产术应用于终止疤痕子宫妊娠的安全性就显得极为重要。
, 百拇医药
资料表明，83例疤痕子宫中期妊娠者行利凡诺腔内引产术，成功率为98.8%，与对照组及文献报道相似。观察组引产时距，出血量与对照组比较亦无显著差异。观察组中亦无宫颈裂伤，感染及羊水栓塞等发生。说明疤痕子宫中期妊娠时行利凡诺腔内引产术成功率高，亦较安全。而钳刮组因其孕周较小而行利凡诺引产后钳制，由于利凡诺的作用，宫颈口松弛，胎儿浸软，钳刮术易于施行，所以引产时距更为缩短，出血量明显减少，清宫率降低，无产科并发症发生等，说明其安全性更高。虽然随着计划生育工作的深入开展，综合节育措施的落实，补救手术量也逐年下降，但育龄妇女在剖宫产后未及时落实避孕措施，或因避孕失败需采取吸宫术、钳刮术或引产术终止妊娠的情况不可避免，我们首先要加强孕前型服务，减少计划外怀孕外，一但妊娠后应及早诊断，尽量在早孕期行吸宫术终止妊娠，减少因中期妊娠而行引产术。若为中期妊娠者则首选利凡诺引产术，并按孕周大小选择利凡诺胎膜后引产钳刮，或行利凡诺腔内引产术，并严格按节育手术常规操作，进一步提高手术质量及安全性。
3.2 本文资料表明，观察组与对照组比较，前者之胎盘娩出不完整率，清宫率均明显增加，产科并发症如胎盘粘连，产后出血等发生率增加，并有一例先兆子宫破裂发生，说明疤痕子宫妊娠后行引产术仍有一定的危险性，若稍有疏忽，对手术对象的身体健康及生命安全均带来严重威胁，所以必须十分小心谨慎。疤痕子宫行引产术时应作为高危妊娠重点进行监护，在临产后严密观察宫缩及产程进展，若发现有强直性宫缩应及时应用止痛镇静剂缓解宫缩，防止子宫破裂发生。若出现有先兆子宫破裂征象，应及时手术处理。第三产程中应预防产后出血，产后应仔细检查胎盘完整否及有无软产道撕伤，若有胎盘滞留或残留或软产道撕伤应及时处理。本文中一例先兆子宫破裂患者系剖宫产后未落实避孕措施，术后四个月时受孕，5个月孕时行利凡诺腔内引产术，术后48小时出现强直性宫缩，子宫下段压痛明显，烦躁不安，血压下降，由于及时诊断而行剖腹探查术，证实为先兆宫破裂，经手术治疗后痊愈出院。以上说明，由于这类手术对象在引产过程中有可能随时出现异常情况，所以必须强调引产术一定要在具备有相应技术及设备条件的单位住院进行，并加强医护人员责任心，严密观察产程进展，及时发现异常情况，并作出准确有效的处理，避免并发症及事故发生，才能提高手术的安全性。
, 百拇医药
3.3 本文手术对象95.15%为农民，剖宫产后两年内未采取任何避孕措施者达51.46%，并有13例在哺乳期未转经时受孕，因而本文对象中在术后三年内行引产术者高达71.84%，术前有1/3以上的对象在剖宫产后曾有一次以上的人流或引产史。这均说明本组对象行人流或引产术的原因是在剖宫产未及时采取最有效的避孕措施所致，更充分证明加强对农村育龄妇女孕前型服务的重要性。目前宫内节育器是农村育龄妇女乐于接受的避孕方法之一，通过国家“六五”攻关及大量临床实践证明，宫内节育器可以扩大在正常产时、剖宫产时、钳刮术时、中孕引产清宫时、产后30～90天及月经期时放置，从而可以为在不同生理阶段的育龄妇女提供可靠的避孕措施，是值得大力提倡和推广。本文中有83例对象在引产清宫同时放置宫内节育器，现已观察1～2年以上，无并发症发生，避孕效果良好。若能在剖宫产同时放置宫内节育器，就能明显减少计划外妊娠，从而减少疤痕子宫妊娠而行钳刮、引产术的机会，对促进计划生育工作的开展及保持妇女健康均有重大意义。, http://www.100md.com
单位：段炼 胡德芬(重庆市第八人民医院 400015)；李萍 刘革秀(重庆市涪陵区第三人民医院)
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重庆医学000341 近年来随剖宫产率上升，疤痕子宫中期妊娠行引产术也随之逐年增加。为探讨疤痕子宫行利凡诺引产的安全性，我们收集了重庆市八院，渝北区人民医院，涪陵区三人民医院，近5年103例疤痕子宫行引产术的临床资料，对其中行利凡诺腔内引产术的83例(以下简称观察组)与孕期相同行利凡诺腔内引产的非疤痕子宫(以下简称对照组)相比；观察组与行利凡诺胎膜后注入行钳刮术20例(以下简称钳刮组)相比，对照分析了三者间的引产成功率、引产时距，出血量、胎盘娩出情况、清宫率及产科并发症，并对其安全性作出评价。
1 材料和方法
, 百拇医药 1994年至1999年三个单位共行利凡诺引产术6063例，其中疤痕子宫121例，占引产总数的2%，与各地报道相似。其中中期妊娠103例，占85.12%，晚期妊娠18例，占14.88%。103例中年龄在20—29岁有91例，占88.35%，30—39岁的12例，占11.65%，年龄最小为20岁，最大的39岁。胎次最少的G2P1，最多的G5P2。农民有98例，占95.15%。在剖宫产术前有人流或引产史者9例，术后有相同手术史者31例，占30.1%。引产时距剖宫产时间最短5月(术后53天受孕)，最长13年，不是3年者74例，占71.84%，同于杨素波报告70.59%。剖宫产后2年内未采取避孕措施者53例，占51.46%，有13例系孕哺乳期未转经时受孕。103例中采取利凡诺羊膜腔内引产83例，占80.58%，行利凡诺胎膜后引产钳刮20例，占19.42%。利凡诺计量均为100mg。
2 结果
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2.1 引产成功率：观察组一次用药引产成功80例，二次用药成功2例，总成功率为98.8%。1例腔内引产2次失败后改用钳刮术结束妊娠。对照组引产成功率为97.6%，经统计学处理P>0.05，无显著差异。
2.2 引产时距：观察组引产时距最短为6°50′，最长为144°15′平均43°36′，其中48小时内娩出61例，占73.49%。对照组平均引产时距为43°29′，经统计再处理，P>0.05，无显著差异。
2.3 出血量：观察组中出血量最多为550ml，最少为50ml,平均为105.6ml。对照组出血量最多为250ml，最少30ml，平均87.83ml，经统计学处理，P>0.05，无显著差异。
2.4 胎盘娩出及清宫情况：观察组胎盘娩出不完整49例，占59.04%，皆行清宫，清宫率为59.04%，高于谢行美报道的清宫率43.50%。对照组胎盘娩出不完整32例，占38.55%，清宫率为38.55%，经统计再处理，P<0.05，两者间有显著差异。
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2.5 产科并发症：观察组中胎盘粘连3例，产后出血1例，先兆子宫破裂1例，但无宫颈裂伤，感染及羊水栓塞发生。对照组仅有1例胎盘粘连，1例宫颈裂伤。
2.6 钳刮组与观察组比较：钳刮组出血量最多者150ml，最少30ml，平均49.70ml，与观察组平均出血量105.6ml比较，P<0.05，有显著差异。钳刮组引产时距为22°2′，明显低于观察组的43°36′，P<0.05，有显著差异。钳刮组中仅1例需要再次清宫，清宫率为5.88%，明显低于观察组的59.04%，P<0.01，有高度显著差异。钳刮组无1例产科并发症。
3 讨论
3.1 利凡诺羊膜腔内引产术目前在国内已得到普遍推广应用，已成为我国主要的引产方法之一。它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低的特点。近年来随着剖宫产率上升，疤痕子宫妊娠要求终止者也逐渐增加，由于水囊引产术需经阴道操作易引起感染；芫花萜及甘遂引产术可引起强直性宫缩而增加子宫破裂的危险性，因而不宜用于疤痕子宫；天花粉引产也因其副反应影响其临床应用。所以探讨利凡诺引产术应用于终止疤痕子宫妊娠的安全性就显得极为重要。
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资料表明，83例疤痕子宫中期妊娠者行利凡诺腔内引产术，成功率为98.8%，与对照组及文献报道相似。观察组引产时距，出血量与对照组比较亦无显著差异。观察组中亦无宫颈裂伤，感染及羊水栓塞等发生。说明疤痕子宫中期妊娠时行利凡诺腔内引产术成功率高，亦较安全。而钳刮组因其孕周较小而行利凡诺引产后钳制，由于利凡诺的作用，宫颈口松弛，胎儿浸软，钳刮术易于施行，所以引产时距更为缩短，出血量明显减少，清宫率降低，无产科并发症发生等，说明其安全性更高。虽然随着计划生育工作的深入开展，综合节育措施的落实，补救手术量也逐年下降，但育龄妇女在剖宫产后未及时落实避孕措施，或因避孕失败需采取吸宫术、钳刮术或引产术终止妊娠的情况不可避免，我们首先要加强孕前型服务，减少计划外怀孕外，一但妊娠后应及早诊断，尽量在早孕期行吸宫术终止妊娠，减少因中期妊娠而行引产术。若为中期妊娠者则首选利凡诺引产术，并按孕周大小选择利凡诺胎膜后引产钳刮，或行利凡诺腔内引产术，并严格按节育手术常规操作，进一步提高手术质量及安全性。
3.2 本文资料表明，观察组与对照组比较，前者之胎盘娩出不完整率，清宫率均明显增加，产科并发症如胎盘粘连，产后出血等发生率增加，并有一例先兆子宫破裂发生，说明疤痕子宫妊娠后行引产术仍有一定的危险性，若稍有疏忽，对手术对象的身体健康及生命安全均带来严重威胁，所以必须十分小心谨慎。疤痕子宫行引产术时应作为高危妊娠重点进行监护，在临产后严密观察宫缩及产程进展，若发现有强直性宫缩应及时应用止痛镇静剂缓解宫缩，防止子宫破裂发生。若出现有先兆子宫破裂征象，应及时手术处理。第三产程中应预防产后出血，产后应仔细检查胎盘完整否及有无软产道撕伤，若有胎盘滞留或残留或软产道撕伤应及时处理。本文中一例先兆子宫破裂患者系剖宫产后未落实避孕措施，术后四个月时受孕，5个月孕时行利凡诺腔内引产术，术后48小时出现强直性宫缩，子宫下段压痛明显，烦躁不安，血压下降，由于及时诊断而行剖腹探查术，证实为先兆宫破裂，经手术治疗后痊愈出院。以上说明，由于这类手术对象在引产过程中有可能随时出现异常情况，所以必须强调引产术一定要在具备有相应技术及设备条件的单位住院进行，并加强医护人员责任心，严密观察产程进展，及时发现异常情况，并作出准确有效的处理，避免并发症及事故发生，才能提高手术的安全性。
, 百拇医药
3.3 本文手术对象95.15%为农民，剖宫产后两年内未采取任何避孕措施者达51.46%，并有13例在哺乳期未转经时受孕，因而本文对象中在术后三年内行引产术者高达71.84%，术前有1/3以上的对象在剖宫产后曾有一次以上的人流或引产史。这均说明本组对象行人流或引产术的原因是在剖宫产未及时采取最有效的避孕措施所致，更充分证明加强对农村育龄妇女孕前型服务的重要性。目前宫内节育器是农村育龄妇女乐于接受的避孕方法之一，通过国家“六五”攻关及大量临床实践证明，宫内节育器可以扩大在正常产时、剖宫产时、钳刮术时、中孕引产清宫时、产后30～90天及月经期时放置，从而可以为在不同生理阶段的育龄妇女提供可靠的避孕措施，是值得大力提倡和推广。本文中有83例对象在引产清宫同时放置宫内节育器，现已观察1～2年以上，无并发症发生，避孕效果良好。若能在剖宫产同时放置宫内节育器，就能明显减少计划外妊娠，从而减少疤痕子宫妊娠而行钳刮、引产术的机会，对促进计划生育工作的开展及保持妇女健康均有重大意义。, http://www.100md.com