玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离
作者：韩丽荣 彭亚军 夏风华 仲明 黄翠萍
单位：韩丽荣(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；夏风华(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；夏风华(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；仲明(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；黄翠萍(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
关键词：玻璃体切除术；视网膜脱离
第二军医大学学报000327 【摘要】 目的：评价玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离的效果。 方法：对56例(57眼)复发性复杂性视网膜脱离患者行玻璃体切除联合眼内激光或冷冻、惰性气体或硅油眼内充填治疗，术后密切观察随访3～24个月(平均9.6个月)。结果：玻璃体切除术后全部视网膜解剖复位，最后随访时的视网膜复位率91.2% ( 52/57眼)。视网膜复位眼最后视力均有不同程度的提高，达0.02～0.7。手术并发症主要有医源性裂孔、暂时性高眼压、白内障。 结论：玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离有良好的疗效，适当的病例选择与手术的精心操作对提高手术成功率，降低手术并发症至关重要。
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【中图分类号】 R 774.12 【文献标识码】 A 【文章编号】 0258-879X(2000)03-0284-03
Vitrectomy in treatment of recurrent and complicated retinal detachment
HAN Li-Rong PENG Ya-Jun XIA Feng-Hua ZHONG Ming HUANG Cui-Ping
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
【ABSTRACT】 Objective：To evaluate the efficacy of vitrectomy for the treatment of recurrent and complicated retinal detachment. Methods： The vitrectomy with endolaser or/and croypexy, gas or silicone oil tampnade was used for 56 cases (57 eyes) of recurrent and complicated retinal detachment. The closed observation and follow-up were taken after operation more than 3 months in these cases. Results： The retina was anatomically attached in all the cases after operation. The retina attachment rate was 91.2% at last follow-up. The last vision was better more or less, 0.02～0.7 in the eyes of attached retina. The main operation complications were iatrogenic retinal breaks, temporary increase of intraocular pressure and cataract. Conclusion： There is a good result to treat the recurrent and complicated retinal detachment with vitrectomy. Correct choice of cases and careful operation are the key points to increase the retinal attachment rate and to reduce the complications.
, 百拇医药
【KEY WORDS】 vitrectomy; retinal detachment▲
[Acad J Sec Mil Med Univ, 2000, 21(3): 284-286]
复发性复杂性视网膜脱离是国内外眼科视网膜病领域中的治疗难点。现代玻璃体切除术高新技术的问世和发展，对该疾患的治疗取得重大突破，手术成功率大为提高。现报告我科自1997年6月以来所收治的这类患者的治疗和随访情况。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组病例共56例(57眼)，其中男34例(35眼)，女22例(22眼)，年龄11～75岁，平均43岁。单眼55例，右30眼，左25眼，双眼1例。无晶体眼9例，人工晶体眼8例，其余均为有晶体眼，其中6眼合并明显白内障。玻璃体切除术后随访时间为3～24个月，平均9.6个月。
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1.2 临床资料 56例中5例(6眼)为病程超过半年的陈旧性视网膜脱离，9例黄斑裂孔，4例巨大裂孔，3例视网膜脱离伴玻璃体出血，3例为偏后极部裂孔，5例为牵引明显的较大马蹄孔，27例系在本院或外院作过1～2次常规视网膜脱离手术后复发病例。复发病例再脱离发生距前次手术时间为1周至4个月，18例(67%)在2个月以内。
本组病例中45眼(79%)为视网膜全脱离。按照1983年美国视网膜协会对增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级标准PVR B级14眼，C1 11眼，C2 9眼，C3 10眼，D1 7眼，D2 6眼。11例见周边1～4个象限的环形增殖。5例有脉络膜脱离。57眼玻璃体切除术前有10眼未见明确的裂孔，而于手术中全部找到。
1.3 手术方法 全部病例采用封闭式睫状体扁平部三切口玻璃体切除术，仪器为 Storz DP 3022。手术步骤为：(1) 预置硅胶条环扎带：对原手术未作过巩膜外环扎的病例按常规方法预置好硅胶条环扎带，但不抽紧。对原作过环扎，但眼底看不到环扎脊的病例，寻找出原环扎结头。结头完全松脱，已无法抽紧者，则重新预置硅胶环扎带。(2) 摘除混浊晶体：对晶体明显混浊，特别是后囊混浊，影响玻璃体手术可见度的10眼，先行超声乳化或囊外摘除白内障，并加固缝合切口。(3) 完全性玻璃体切除术：按照先核心、后周边和后极部的顺序作完全性玻璃体切除，助手用鼓棰状巩膜压迫子外加压顶起周边玻璃体基础部，直视下小心操作，尽量将残留的玻璃体切除干净。(4) 剥除网膜前膜：将普通5 ml 注射器针头在刀柄上顶成一显微小弯角，在光导纤维直视下进入眼内，钩起固定皱襞间和视网膜前表面的增殖膜，然后用显微玻璃体镊抓住钩起的膜，小心撕除。粘连过紧处用切割头切除。(5) 铺平视网膜和处理裂孔：除黄斑裂孔外，大部分病例注入国产重水，将视网膜压平后在裂孔周围作3排眼内激光包围。无法使用眼内激光的部位使用直视下冷冻。然后进行空气 / 重水交换，其中1例在空气 / 重水交换后，视网膜再度隆起，遂作视盘鼻侧视网膜切开后空气/液体交换，网膜平伏后眼内激光封闭视网膜切开孔。对黄斑裂孔直接作空气 / 液体交换，笛针对准视盘吸液而非黄斑孔。(6) 眼底检查：用巩膜钉堵塞切口后双目间接眼底镜下检查全部裂孔处理情况，并着重检查扁平部切口周围，若发现裂孔则冷冻处理。(7) 玻璃体内充填和切口关闭：根据视网膜增殖和平伏情况，43眼作惰性气体(31眼15% C3F8，12眼25% SF6)/空气交换，14眼作硅油/空气交换。充填硅油的无晶体眼先作6点处虹膜周切孔。最后用8-0可吸收缝线关闭巩膜切口。(8) 调整环扎带：抽紧环扎带至合适程度，指测眼压大致正常。缝合结膜切口；结膜下注射庆大霉素4万U+地塞米松5 mg。(9) 术后处理：俯卧位2周左右，2周后根据玻璃体内气体残留量决定体位。放置硅油者2周后每天仍俯卧一定时间。术后酌情静脉和局部给予类固醇皮质激素。充填C3F8气体的病例中，1例术后1周发现下方再脱离，遂再次追加C3F8气体。另1例术毕仍有少量网膜下液，俯卧2 d后网膜平伏，再次手术作硅油/C3F8气体交换。
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2 结 果
2.1 视网膜脱离复发的直接原因 本组中27眼为原常规视网膜脱离复位术后复发病例，发现原环扎带完全松脱的有6眼，原孔裂开的有3眼，出现新孔的有6眼。原手术后因放水或过度冷冻等原因导致玻璃体内有过较多出血的有5眼，原常规视网膜复位手术前玻璃体已有明显浓缩、PVR C级的有6眼。白内障摘除术后短期内发生视网膜脱离复发的有4眼。
2.2 术后视网膜复位情况 57眼出院时视网膜全部解剖复位。随访中发现5眼视网膜再脱离，最后随访时的视网膜复位率为91.2%(52/57眼)。其中充填惰性气体者视网膜再脱离4眼，复位率 90.7%(39/43眼)；充填硅油者失败1眼，复位率 92.9%(13/14眼)。两者比较无统计学差异。从玻璃体视网膜增殖情况看，PVR B级和C级的44眼中，42眼复位(95.5%)，PVR D级的13眼中10眼复位(76.9%)，两者有统计学差异(P<0.05，χ2 ＝4.306)。失败的5眼中2眼术前术后均有较广泛脉络膜脱离，2眼有较大范围前部增殖，3眼术后葡萄膜反应极重。
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2.3 术后视力恢复情况 视网膜完全复位的52眼，最后随访时的矫正视力都有不同程度的提高，达0.02～0.7，见表1。
表1 视网膜复位眼在手术前后的视敏度
Tab 1 The visual acuity of retina reattached eyes pre- and post- operation Vision
Hand movement
Count fingers
0.02～0.05
0.06～0.10
0.2～0.3
0.4～0.5
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0.6～0.7
Total
Preoperation
17
27
6
2
0
0
0
52
Postoperation
0
, 百拇医药
0
8
16
20
6
2
52
2.4 手术并发症 手术结束前作周边眼底检查时，发现7眼睫状体扁平部切口周围有牵拉撕裂孔，予以冷冻处理封闭。16眼术后暂时性眼压增高，达4 kPa (30 mmHg)以上，经用降压药处理后逐渐下降至正常。7眼裂隙灯检查前房内有较多纤维素性渗出，予以tPA前房内注射后均吸收。冷冻范围较大的病例术后葡萄膜反应均较重，玻璃体混浊明显，类固醇激素治疗后减轻。充填硅油的14眼中6眼在3～6个月后取出硅油，其中1眼因眼压升高而作硅油取出后恢复正常。术后有晶体的眼中，14眼白内障明显加重，其中4眼半年后行白内障摘除+后房型人工晶体植入。
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3 讨 论
常规视网膜脱离复位术后因各种原因所致视网膜脱离复发临床上很常见，这种病例也往往伴有较明显的PVR。再手术若仍选择常规方法，则成功率明显降低。由于闭合式玻璃体切除术可以从眼内直接去除浓缩的玻璃体，解除对视网膜的牵引和联合玻璃体内充填物对视网膜机械性的压迫，大大提高了复杂性视网膜脱离的手术效果[1，2]，特别是对于首次手术后复发的病例。我们采用该技术治疗的这组患者最后成功率达91.2%, 视网膜复位眼的视力也都有不同程度的提高。
视网膜脱离的严重程度是影响手术效果的主要因素之一。本组病例PVR D 级组的成功率要低于B 和C 级组，也反映了这个规律。玻璃体内不同充填物的影响，意见尚不一致。本组结果虽然使用惰性气体或硅油，视网膜复位率无差别，但因我们在选择充填物时，对于严重PVR病例，更偏重使用硅油，本组使用硅油的绝大部分病例系PVR D 级，从这个角度看，使用硅油的效果更优于气体，但因硅油的并发症多于气体，因此仍应合理选择充填物。
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常规视网膜脱离手术后半年内的随访很重要。由于各种原因所导致的视网膜脱离复发大多在1～2个月内，在这期间应密切观察，一旦发现，尽早手术。否则，PVR的进展和恶化将极其迅速，大大影响手术效果。另一方面玻璃体内的出血、广泛的脉络膜脱离等都是刺激PVR发展的因素，应尽量避免和控制。白内障手术时玻璃体脱出或人工晶体眼的玻璃体基础部前徙、牵拉等也是引起视网膜脱离的常见原因[3，4]，故白内障术后患者的随访也不可忽视。此外在本组患者中，有6例(3例来自外院)因环扎带结头松脱，缩小的玻璃体腔又突然扩大，导致对视网膜的牵拉引起破口而再脱离。这种情况在过去罕有发生，经查看发现这批硅胶带套管较以前的粗，硅胶带比以往更容易套上，因而松脱的现象也多。在以后的病例中，我们除了套管结头两端残留得长一些以外，并用缝线加固。
本组患者中有不少在术前未能看到明确的裂孔，但在玻璃体切除过程中均找到引起视网膜脱离复发的破口所在，较多是极细小的牵引口，少数是原破口封闭不牢固，由牵拉再裂开。说明视网膜脱离复发最初主要也是由各种原因导致的破口引起，术中仔细寻找和封闭裂孔仍是再手术成功的关键。
, 百拇医药
玻璃体切除术的技术性很强，手术的技巧和操作的准确仔细也与降低手术并发症、提高手术成功率有极大的关系。根据我们的体会，术中运用眼内激光者比运用冷冻者(特别是大范围冷冻)术后葡萄膜炎反应要轻得多，故对PVR的刺激也小，因此宜尽量应用眼内激光。但对有晶体眼的周边部位，应小心操作，避免损伤晶体，不便时仍用冷冻处理。另外，手术过程中应谨慎小心，以免器械末梢碰伤视网膜和晶体；作周边部玻璃体切除时应与视网膜保持距离，以免造成视网膜破口。切割头和穿刺刀过钝也易促使医源性裂孔形成，应注意避免[5，6]。■
作者简介：韩丽荣(1949-)，女(汉族)，硕士，教授，主任医师，硕士生导师
【参 考 文 献】
[1] 王景昭，胡伟芳，陈惠茹，等. 复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术[J]. 中华眼科杂志, 1993, 29(4)：205-207.
, 百拇医药
[2] Michels RG. Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J]. Retina, 1984, 4(1): 63-83.
[3] James MT, Marcia WL, Sandra DC, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery[J]. Ophthalmology, 1996, 103(9): 1537-1545.
[4] Smith PW, Stark WJ, Maumenee AE, et al. Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens[J]. Ophthalmology, 1987, 94(3): 495-504.
[5] Carter JB, Michels RG, Glaser BM, et al. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy[J]. Ophthalmology, 1990, 97(5): 848-853.
[6] 胡土荣. 并发于玻璃体视网膜显微手术中的医源性视网膜裂孔[J]. 中华眼底病杂志. 1998, 14(4): 207-208.
【收稿日期】 1999-10-29
【修回日期】 2000-01-11, 百拇医药
单位：韩丽荣(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；夏风华(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；夏风华(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；仲明(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)；黄翠萍(第二军医大学长海医院眼科，上海 200433)
关键词：玻璃体切除术；视网膜脱离
第二军医大学学报000327 【摘要】 目的：评价玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离的效果。 方法：对56例(57眼)复发性复杂性视网膜脱离患者行玻璃体切除联合眼内激光或冷冻、惰性气体或硅油眼内充填治疗，术后密切观察随访3～24个月(平均9.6个月)。结果：玻璃体切除术后全部视网膜解剖复位，最后随访时的视网膜复位率91.2% ( 52/57眼)。视网膜复位眼最后视力均有不同程度的提高，达0.02～0.7。手术并发症主要有医源性裂孔、暂时性高眼压、白内障。 结论：玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离有良好的疗效，适当的病例选择与手术的精心操作对提高手术成功率，降低手术并发症至关重要。
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【中图分类号】 R 774.12 【文献标识码】 A 【文章编号】 0258-879X(2000)03-0284-03
Vitrectomy in treatment of recurrent and complicated retinal detachment
HAN Li-Rong PENG Ya-Jun XIA Feng-Hua ZHONG Ming HUANG Cui-Ping
(Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
【ABSTRACT】 Objective：To evaluate the efficacy of vitrectomy for the treatment of recurrent and complicated retinal detachment. Methods： The vitrectomy with endolaser or/and croypexy, gas or silicone oil tampnade was used for 56 cases (57 eyes) of recurrent and complicated retinal detachment. The closed observation and follow-up were taken after operation more than 3 months in these cases. Results： The retina was anatomically attached in all the cases after operation. The retina attachment rate was 91.2% at last follow-up. The last vision was better more or less, 0.02～0.7 in the eyes of attached retina. The main operation complications were iatrogenic retinal breaks, temporary increase of intraocular pressure and cataract. Conclusion： There is a good result to treat the recurrent and complicated retinal detachment with vitrectomy. Correct choice of cases and careful operation are the key points to increase the retinal attachment rate and to reduce the complications.
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【KEY WORDS】 vitrectomy; retinal detachment▲
[Acad J Sec Mil Med Univ, 2000, 21(3): 284-286]
复发性复杂性视网膜脱离是国内外眼科视网膜病领域中的治疗难点。现代玻璃体切除术高新技术的问世和发展，对该疾患的治疗取得重大突破，手术成功率大为提高。现报告我科自1997年6月以来所收治的这类患者的治疗和随访情况。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组病例共56例(57眼)，其中男34例(35眼)，女22例(22眼)，年龄11～75岁，平均43岁。单眼55例，右30眼，左25眼，双眼1例。无晶体眼9例，人工晶体眼8例，其余均为有晶体眼，其中6眼合并明显白内障。玻璃体切除术后随访时间为3～24个月，平均9.6个月。
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1.2 临床资料 56例中5例(6眼)为病程超过半年的陈旧性视网膜脱离，9例黄斑裂孔，4例巨大裂孔，3例视网膜脱离伴玻璃体出血，3例为偏后极部裂孔，5例为牵引明显的较大马蹄孔，27例系在本院或外院作过1～2次常规视网膜脱离手术后复发病例。复发病例再脱离发生距前次手术时间为1周至4个月，18例(67%)在2个月以内。
本组病例中45眼(79%)为视网膜全脱离。按照1983年美国视网膜协会对增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级标准PVR B级14眼，C1 11眼，C2 9眼，C3 10眼，D1 7眼，D2 6眼。11例见周边1～4个象限的环形增殖。5例有脉络膜脱离。57眼玻璃体切除术前有10眼未见明确的裂孔，而于手术中全部找到。
1.3 手术方法 全部病例采用封闭式睫状体扁平部三切口玻璃体切除术，仪器为 Storz DP 3022。手术步骤为：(1) 预置硅胶条环扎带：对原手术未作过巩膜外环扎的病例按常规方法预置好硅胶条环扎带，但不抽紧。对原作过环扎，但眼底看不到环扎脊的病例，寻找出原环扎结头。结头完全松脱，已无法抽紧者，则重新预置硅胶环扎带。(2) 摘除混浊晶体：对晶体明显混浊，特别是后囊混浊，影响玻璃体手术可见度的10眼，先行超声乳化或囊外摘除白内障，并加固缝合切口。(3) 完全性玻璃体切除术：按照先核心、后周边和后极部的顺序作完全性玻璃体切除，助手用鼓棰状巩膜压迫子外加压顶起周边玻璃体基础部，直视下小心操作，尽量将残留的玻璃体切除干净。(4) 剥除网膜前膜：将普通5 ml 注射器针头在刀柄上顶成一显微小弯角，在光导纤维直视下进入眼内，钩起固定皱襞间和视网膜前表面的增殖膜，然后用显微玻璃体镊抓住钩起的膜，小心撕除。粘连过紧处用切割头切除。(5) 铺平视网膜和处理裂孔：除黄斑裂孔外，大部分病例注入国产重水，将视网膜压平后在裂孔周围作3排眼内激光包围。无法使用眼内激光的部位使用直视下冷冻。然后进行空气 / 重水交换，其中1例在空气 / 重水交换后，视网膜再度隆起，遂作视盘鼻侧视网膜切开后空气/液体交换，网膜平伏后眼内激光封闭视网膜切开孔。对黄斑裂孔直接作空气 / 液体交换，笛针对准视盘吸液而非黄斑孔。(6) 眼底检查：用巩膜钉堵塞切口后双目间接眼底镜下检查全部裂孔处理情况，并着重检查扁平部切口周围，若发现裂孔则冷冻处理。(7) 玻璃体内充填和切口关闭：根据视网膜增殖和平伏情况，43眼作惰性气体(31眼15% C3F8，12眼25% SF6)/空气交换，14眼作硅油/空气交换。充填硅油的无晶体眼先作6点处虹膜周切孔。最后用8-0可吸收缝线关闭巩膜切口。(8) 调整环扎带：抽紧环扎带至合适程度，指测眼压大致正常。缝合结膜切口；结膜下注射庆大霉素4万U+地塞米松5 mg。(9) 术后处理：俯卧位2周左右，2周后根据玻璃体内气体残留量决定体位。放置硅油者2周后每天仍俯卧一定时间。术后酌情静脉和局部给予类固醇皮质激素。充填C3F8气体的病例中，1例术后1周发现下方再脱离，遂再次追加C3F8气体。另1例术毕仍有少量网膜下液，俯卧2 d后网膜平伏，再次手术作硅油/C3F8气体交换。
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2 结 果
2.1 视网膜脱离复发的直接原因 本组中27眼为原常规视网膜脱离复位术后复发病例，发现原环扎带完全松脱的有6眼，原孔裂开的有3眼，出现新孔的有6眼。原手术后因放水或过度冷冻等原因导致玻璃体内有过较多出血的有5眼，原常规视网膜复位手术前玻璃体已有明显浓缩、PVR C级的有6眼。白内障摘除术后短期内发生视网膜脱离复发的有4眼。
2.2 术后视网膜复位情况 57眼出院时视网膜全部解剖复位。随访中发现5眼视网膜再脱离，最后随访时的视网膜复位率为91.2%(52/57眼)。其中充填惰性气体者视网膜再脱离4眼，复位率 90.7%(39/43眼)；充填硅油者失败1眼，复位率 92.9%(13/14眼)。两者比较无统计学差异。从玻璃体视网膜增殖情况看，PVR B级和C级的44眼中，42眼复位(95.5%)，PVR D级的13眼中10眼复位(76.9%)，两者有统计学差异(P<0.05，χ2 ＝4.306)。失败的5眼中2眼术前术后均有较广泛脉络膜脱离，2眼有较大范围前部增殖，3眼术后葡萄膜反应极重。
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2.3 术后视力恢复情况 视网膜完全复位的52眼，最后随访时的矫正视力都有不同程度的提高，达0.02～0.7，见表1。
表1 视网膜复位眼在手术前后的视敏度
Tab 1 The visual acuity of retina reattached eyes pre- and post- operation Vision
Hand movement
Count fingers
0.02～0.05
0.06～0.10
0.2～0.3
0.4～0.5
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0.6～0.7
Total
Preoperation
17
27
6
2
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0
52
Postoperation
0
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0
8
16
20
6
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52
2.4 手术并发症 手术结束前作周边眼底检查时，发现7眼睫状体扁平部切口周围有牵拉撕裂孔，予以冷冻处理封闭。16眼术后暂时性眼压增高，达4 kPa (30 mmHg)以上，经用降压药处理后逐渐下降至正常。7眼裂隙灯检查前房内有较多纤维素性渗出，予以tPA前房内注射后均吸收。冷冻范围较大的病例术后葡萄膜反应均较重，玻璃体混浊明显，类固醇激素治疗后减轻。充填硅油的14眼中6眼在3～6个月后取出硅油，其中1眼因眼压升高而作硅油取出后恢复正常。术后有晶体的眼中，14眼白内障明显加重，其中4眼半年后行白内障摘除+后房型人工晶体植入。
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3 讨 论
常规视网膜脱离复位术后因各种原因所致视网膜脱离复发临床上很常见，这种病例也往往伴有较明显的PVR。再手术若仍选择常规方法，则成功率明显降低。由于闭合式玻璃体切除术可以从眼内直接去除浓缩的玻璃体，解除对视网膜的牵引和联合玻璃体内充填物对视网膜机械性的压迫，大大提高了复杂性视网膜脱离的手术效果[1，2]，特别是对于首次手术后复发的病例。我们采用该技术治疗的这组患者最后成功率达91.2%, 视网膜复位眼的视力也都有不同程度的提高。
视网膜脱离的严重程度是影响手术效果的主要因素之一。本组病例PVR D 级组的成功率要低于B 和C 级组，也反映了这个规律。玻璃体内不同充填物的影响，意见尚不一致。本组结果虽然使用惰性气体或硅油，视网膜复位率无差别，但因我们在选择充填物时，对于严重PVR病例，更偏重使用硅油，本组使用硅油的绝大部分病例系PVR D 级，从这个角度看，使用硅油的效果更优于气体，但因硅油的并发症多于气体，因此仍应合理选择充填物。
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常规视网膜脱离手术后半年内的随访很重要。由于各种原因所导致的视网膜脱离复发大多在1～2个月内，在这期间应密切观察，一旦发现，尽早手术。否则，PVR的进展和恶化将极其迅速，大大影响手术效果。另一方面玻璃体内的出血、广泛的脉络膜脱离等都是刺激PVR发展的因素，应尽量避免和控制。白内障手术时玻璃体脱出或人工晶体眼的玻璃体基础部前徙、牵拉等也是引起视网膜脱离的常见原因[3，4]，故白内障术后患者的随访也不可忽视。此外在本组患者中，有6例(3例来自外院)因环扎带结头松脱，缩小的玻璃体腔又突然扩大，导致对视网膜的牵拉引起破口而再脱离。这种情况在过去罕有发生，经查看发现这批硅胶带套管较以前的粗，硅胶带比以往更容易套上，因而松脱的现象也多。在以后的病例中，我们除了套管结头两端残留得长一些以外，并用缝线加固。
本组患者中有不少在术前未能看到明确的裂孔，但在玻璃体切除过程中均找到引起视网膜脱离复发的破口所在，较多是极细小的牵引口，少数是原破口封闭不牢固，由牵拉再裂开。说明视网膜脱离复发最初主要也是由各种原因导致的破口引起，术中仔细寻找和封闭裂孔仍是再手术成功的关键。
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玻璃体切除术的技术性很强，手术的技巧和操作的准确仔细也与降低手术并发症、提高手术成功率有极大的关系。根据我们的体会，术中运用眼内激光者比运用冷冻者(特别是大范围冷冻)术后葡萄膜炎反应要轻得多，故对PVR的刺激也小，因此宜尽量应用眼内激光。但对有晶体眼的周边部位，应小心操作，避免损伤晶体，不便时仍用冷冻处理。另外，手术过程中应谨慎小心，以免器械末梢碰伤视网膜和晶体；作周边部玻璃体切除时应与视网膜保持距离，以免造成视网膜破口。切割头和穿刺刀过钝也易促使医源性裂孔形成，应注意避免[5，6]。■
作者简介：韩丽荣(1949-)，女(汉族)，硕士，教授，主任医师，硕士生导师
【参 考 文 献】
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, 百拇医药
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【收稿日期】 1999-10-29
【修回日期】 2000-01-11, 百拇医药