社区诊断
作者：李立明
单位：北京医科大学公共卫生学院(100083)
关键词：社区诊断
中国慢性病预防与控制990432 中图分类号 R195.4 文献标识码 E
1 社区诊断的概念和目的
1.1 概念
①社区诊断(Community Diagno-sis)是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。
②慢性非传染性疾病的社区诊断就是用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性非传染性疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题。同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区综合防治方案的制定提供科学依据。
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③社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。
1.2 社区诊断的目的
①确定社区的主要公共卫生问题。
②寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素。
③确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素。
④为社区综合防治效果的评价提供基线数据。
2 社区诊断的内容
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2.1 社会人口学诊断
2.1.1 社区特点 ①社区类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区；②地形、地貌、地理位置；③自然资源；④风俗习惯。
2.1.2 人口学特征 ①静态人口：a.人口数量：绝对数(户籍数)；相对数(居住+流动人口)；b.人口构成：年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口。②动态人口：a.人口增长率：自然增长率(出生率、死亡率)；社会增长率(迁入率、迁出率)；b.构成变化率：人口发展趋势(如老龄化)。
2.1.3 经济状况 ①人均收入；②医疗费用支付方式和比例等。
2.2 流行病学诊断
①传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位。
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②人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征。
③居民疾病现患情况：人群慢性病现患率及其顺位；居民两周患病情况分析；年龄、性别别不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别别不同病因就诊率与日门诊量排序。
④疾病负担状况：不同病因的寿命损失年(YLLs)；残疾生存人年(YLDs)；残疾调整生存人年(DALY)；残疾现患率。
⑤社区特殊健康问题：损伤与中毒情况；居民或病人的生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担状况。
⑥卫生服务需求与群众满意度：居民对卫生服务的需求；卫生服务的及时性、可达性和群众的满意度。
2.3 行为与环境诊断
①社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状。
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②常见与慢性病有关的危险因素分布现况：吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼，不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度，性格特征等。
③自然环境：地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等。
④工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境的污染等。
2.4 教育与组织诊断
①社区行政管理组织、机构及其功能分工。
②各种组织、机构之间的关系如何。
③教育与文化环境：宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念。
④慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些，理由是什么。
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⑤开展慢性病防治工作会遇到阻力的组织、机构是哪些，理由是什么。
⑥卫生防疫、防病机构、人员的现状分析。
2.5 管理与政策诊断
①现有社会经济发展政策。
②现有社区卫生政策。
③现有社区发展政策。
④现有和需要制定的慢性病防治政策。
⑤政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面及可能。
⑥卫生防病资源及可利用的状况分析。
3 社区诊断的工作步骤
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第一步：确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。
第二步：信息的收集：利用现有资料(整理与分析)；定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询)；定量方法收集资料(抽样调查、普查)；摄影法。
第三步：分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流行病学分析；归纳综合分析。
第四步：社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重点干预对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。
4 社区诊断资料的收集
4.1 收集现有资料
包括统计报表、经常性工作记录和既往作过的调查，现简单归纳如下表。 可能的来源
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内 容
注意事项
防疫站
生命统计资料
标准的一致性
公安局
出生、死亡资料
死因诊断依据
卫生局或医院
疾病现患率资料
分母的定义与范围
防疫站
疾病监测资料
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覆盖人口面和代表性
企事业单位、学校
健康体检记录
诊断标准
科研院所
疾病现患及危险因素的调查、研究结果
标准的统一
政府行政部门
有关政策、组织、机构的文件
日期、有效期、保密与否
公安局、统计局
人口学资料
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标准化与可比性
交通管理局
交通事故登记资料
分类与标准
利用现有资料应首先对其进行资料质量评价，经确定为可靠、可用资料后再进行进一步的数据分析，得出项目所需的信息。
4.2 定性资料的收集
4.2.1 访谈 又称记者采访法。就是调查人员带着问题去征求某些人的意见和看法。
访谈对象：社区领导者、医务人员和/或专家。调查对象选择标准：①是本社区行政领导中的关键人物；②是本社区卫生事业的主管领导；③本社区医疗卫生事业的专家与学者；④在本社区享有声望，能在疾病综合防治中起关键作用；⑤热心支持社区活动。
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调查内容：①您认为社区中主要的疾病和健康问题是什么；②您认为造成这些问题的主要原因是什么；③您认为怎样才能减少这些问题；④您认为这些问题中应首先解决哪几个问题；⑤在解决这些问题中，社区中的关键人物和关键部门是哪些；⑥您是否支持和参加社区慢性病综合防治工作。
记录内容：①被调查者的年龄、性别、职务；②被调查者回答问题时的态度(积极热情、一般、消极应付)；③被调查者在社区中的角色；④被调查者在本社区已工作的年限；⑤被调查者的主要意见和建议。
访谈步骤：①确定访谈名单，面愈宽，人愈多愈好；②列出访谈提纲；③采用开放式问卷方式；④认真做好记录。
4.2.2 专题小组讨论 根据调查目的，确定讨论主题，一小组调查对象在一个主持人的带领下，用1.5个小时的时间，围绕主题进行讨论、并由记录员现场记录，这种形式的调查就是专题小组讨论。
, 百拇医药 对象：①本社区医疗、卫生工作人员；②本社区的居民代表；③本社区的行政管理工作人员；④一般8～10人一组。
调查内容：①与访谈内容基本相同；②您认为改善现状需开展哪些工作，提供哪些服务；③您个人或家庭中常见的健康问题是什么；④您认为社区疾病防治中最大的困难和负担是什么。
主持人：①受过专门的人际交流技能训练，并有一定的经验；②熟悉本项目工作，了解当地的基本情况；③能鼓励和启发大家讨论；④能随时调整和控制讨论的内容与进度；⑤善于发现重要信息，并深入探索；⑥能认真倾听，不妄加评议；⑦善于运用非语言性行为(如目光、点头、微笑等)。
记录：①参加人数及人口学特征；②座谈会的时间与地点；③座谈对象参与讨论的态度；④讨论中提出的主要问题和建议；⑤必要时进行录音；⑥记录讨论中非语言性行为(情绪变化)。
4.3 定量资料的收集
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4.3.1 资料收集的方式 ①面访调查：就是面对面的访谈，收集所需的信息和资料。这种调查具有灵活性大，应答率高，有非言语行为佐证，能控制调查环境，记录的完整性好等特点，但不足是入户难，且耗费时间多，耗人力、物力和财力。②通讯调查：就是邮寄调查问卷。这种调查具有省费用，省时间和匿名效果好，且问卷措辞标准化等优点，但不足是回收率不高，且无法观察是自发回答还是理智回答。③电话调查：这是目前发达国家比较流行的方法，关键是简单、方便，问卷内容也要求简单明确，其不足是容易单方终止调查。④自我管理式调查：就是由调查员集中发放问卷，解释调查目的，说明填表要求，集中填写，统一回收。它结合了面访和通讯调查的优点，克服了各自的不足。但由于这种调查要求被调查对象要有一定的文化水平，所以多用于知识分子人群的调查。
4.3.2 调查的方法 ①抽样调查：从社区全体人群(总体)中抽取一定数量且具有代表性的人群(样本)进行调查，用调查得到的结果来推断全社区人群的状况。②普查：就是对项目社区的全体人群进行调查，以了解该社区的健康状况。
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5 社区诊断资料的分析
对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量评价工作。也就是说，先评价收集到数据的可靠性，并通过数据的整理，逻辑检错，垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。数据收集的来源不同，质量评价的内容也各异。
①现有资料的应用时应注意评价：a.不同年代的资料所选择的诊断标准是否一致；b.原收集资料的目的是什么，与本次社区诊断目的是否一致，收集资料有无先天缺陷，如缺失指标或缺失数据；c.现有资料的完整性；d.数据覆盖人口面和代表性等。
②定量资料在应用时应从调查表设计，调查员质控，被调查者应答态度和调查环境控制四个方面进行评价，以确定收集到的数据质量是否合格，可靠。
③定性资料的评价应比较简单，重点是否看访谈对象的态度与合作程度，访谈环境，主持人访谈技巧及记录的质量，以此来评价访谈资料的质量。在数据质量评价的基础上，就可以进行数据分析了。这里介绍的数据分析方法重点介绍定量资料的数据分析。
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6 确定社区的疾病防治重点和健康优先问题
6.1 利用社区诊断所获得的资料发现本社区的主要健康问题
①引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位。
②潜在寿命损失的主要原因和疾病。
③本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病。
④与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素。
6.2 确定优先干预的内容
6.2.1 依据对人群健康威胁的严重程度排序 该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切。
6.2.2 依据危险因素的可干预性排序 该因素是明确的致病因素；该因素是可以测量、定量评价其消长的；该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益；该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的；该因素的干预费用应是低度的。
根据上述工作内容，就完成了社区诊断的任务，并进一步据此制定出社区为基础的综合防治规划。
收稿日期：1999-04-08, 百拇医药
单位：北京医科大学公共卫生学院(100083)
关键词：社区诊断
中国慢性病预防与控制990432 中图分类号 R195.4 文献标识码 E
1 社区诊断的概念和目的
1.1 概念
①社区诊断(Community Diagno-sis)是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。
②慢性非传染性疾病的社区诊断就是用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性非传染性疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题。同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区综合防治方案的制定提供科学依据。
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③社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。
1.2 社区诊断的目的
①确定社区的主要公共卫生问题。
②寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素。
③确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素。
④为社区综合防治效果的评价提供基线数据。
2 社区诊断的内容
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2.1 社会人口学诊断
2.1.1 社区特点 ①社区类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区；②地形、地貌、地理位置；③自然资源；④风俗习惯。
2.1.2 人口学特征 ①静态人口：a.人口数量：绝对数(户籍数)；相对数(居住+流动人口)；b.人口构成：年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口。②动态人口：a.人口增长率：自然增长率(出生率、死亡率)；社会增长率(迁入率、迁出率)；b.构成变化率：人口发展趋势(如老龄化)。
2.1.3 经济状况 ①人均收入；②医疗费用支付方式和比例等。
2.2 流行病学诊断
①传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位。
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②人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征。
③居民疾病现患情况：人群慢性病现患率及其顺位；居民两周患病情况分析；年龄、性别别不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别别不同病因就诊率与日门诊量排序。
④疾病负担状况：不同病因的寿命损失年(YLLs)；残疾生存人年(YLDs)；残疾调整生存人年(DALY)；残疾现患率。
⑤社区特殊健康问题：损伤与中毒情况；居民或病人的生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担状况。
⑥卫生服务需求与群众满意度：居民对卫生服务的需求；卫生服务的及时性、可达性和群众的满意度。
2.3 行为与环境诊断
①社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状。
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②常见与慢性病有关的危险因素分布现况：吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼，不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度，性格特征等。
③自然环境：地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等。
④工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境的污染等。
2.4 教育与组织诊断
①社区行政管理组织、机构及其功能分工。
②各种组织、机构之间的关系如何。
③教育与文化环境：宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念。
④慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些，理由是什么。
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⑤开展慢性病防治工作会遇到阻力的组织、机构是哪些，理由是什么。
⑥卫生防疫、防病机构、人员的现状分析。
2.5 管理与政策诊断
①现有社会经济发展政策。
②现有社区卫生政策。
③现有社区发展政策。
④现有和需要制定的慢性病防治政策。
⑤政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面及可能。
⑥卫生防病资源及可利用的状况分析。
3 社区诊断的工作步骤
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第一步：确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。
第二步：信息的收集：利用现有资料(整理与分析)；定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询)；定量方法收集资料(抽样调查、普查)；摄影法。
第三步：分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流行病学分析；归纳综合分析。
第四步：社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重点干预对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。
4 社区诊断资料的收集
4.1 收集现有资料
包括统计报表、经常性工作记录和既往作过的调查，现简单归纳如下表。 可能的来源
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内 容
注意事项
防疫站
生命统计资料
标准的一致性
公安局
出生、死亡资料
死因诊断依据
卫生局或医院
疾病现患率资料
分母的定义与范围
防疫站
疾病监测资料
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覆盖人口面和代表性
企事业单位、学校
健康体检记录
诊断标准
科研院所
疾病现患及危险因素的调查、研究结果
标准的统一
政府行政部门
有关政策、组织、机构的文件
日期、有效期、保密与否
公安局、统计局
人口学资料
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标准化与可比性
交通管理局
交通事故登记资料
分类与标准
利用现有资料应首先对其进行资料质量评价，经确定为可靠、可用资料后再进行进一步的数据分析，得出项目所需的信息。
4.2 定性资料的收集
4.2.1 访谈 又称记者采访法。就是调查人员带着问题去征求某些人的意见和看法。
访谈对象：社区领导者、医务人员和/或专家。调查对象选择标准：①是本社区行政领导中的关键人物；②是本社区卫生事业的主管领导；③本社区医疗卫生事业的专家与学者；④在本社区享有声望，能在疾病综合防治中起关键作用；⑤热心支持社区活动。
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调查内容：①您认为社区中主要的疾病和健康问题是什么；②您认为造成这些问题的主要原因是什么；③您认为怎样才能减少这些问题；④您认为这些问题中应首先解决哪几个问题；⑤在解决这些问题中，社区中的关键人物和关键部门是哪些；⑥您是否支持和参加社区慢性病综合防治工作。
记录内容：①被调查者的年龄、性别、职务；②被调查者回答问题时的态度(积极热情、一般、消极应付)；③被调查者在社区中的角色；④被调查者在本社区已工作的年限；⑤被调查者的主要意见和建议。
访谈步骤：①确定访谈名单，面愈宽，人愈多愈好；②列出访谈提纲；③采用开放式问卷方式；④认真做好记录。
4.2.2 专题小组讨论 根据调查目的，确定讨论主题，一小组调查对象在一个主持人的带领下，用1.5个小时的时间，围绕主题进行讨论、并由记录员现场记录，这种形式的调查就是专题小组讨论。
, 百拇医药 对象：①本社区医疗、卫生工作人员；②本社区的居民代表；③本社区的行政管理工作人员；④一般8～10人一组。
调查内容：①与访谈内容基本相同；②您认为改善现状需开展哪些工作，提供哪些服务；③您个人或家庭中常见的健康问题是什么；④您认为社区疾病防治中最大的困难和负担是什么。
主持人：①受过专门的人际交流技能训练，并有一定的经验；②熟悉本项目工作，了解当地的基本情况；③能鼓励和启发大家讨论；④能随时调整和控制讨论的内容与进度；⑤善于发现重要信息，并深入探索；⑥能认真倾听，不妄加评议；⑦善于运用非语言性行为(如目光、点头、微笑等)。
记录：①参加人数及人口学特征；②座谈会的时间与地点；③座谈对象参与讨论的态度；④讨论中提出的主要问题和建议；⑤必要时进行录音；⑥记录讨论中非语言性行为(情绪变化)。
4.3 定量资料的收集
, 百拇医药
4.3.1 资料收集的方式 ①面访调查：就是面对面的访谈，收集所需的信息和资料。这种调查具有灵活性大，应答率高，有非言语行为佐证，能控制调查环境，记录的完整性好等特点，但不足是入户难，且耗费时间多，耗人力、物力和财力。②通讯调查：就是邮寄调查问卷。这种调查具有省费用，省时间和匿名效果好，且问卷措辞标准化等优点，但不足是回收率不高，且无法观察是自发回答还是理智回答。③电话调查：这是目前发达国家比较流行的方法，关键是简单、方便，问卷内容也要求简单明确，其不足是容易单方终止调查。④自我管理式调查：就是由调查员集中发放问卷，解释调查目的，说明填表要求，集中填写，统一回收。它结合了面访和通讯调查的优点，克服了各自的不足。但由于这种调查要求被调查对象要有一定的文化水平，所以多用于知识分子人群的调查。
4.3.2 调查的方法 ①抽样调查：从社区全体人群(总体)中抽取一定数量且具有代表性的人群(样本)进行调查，用调查得到的结果来推断全社区人群的状况。②普查：就是对项目社区的全体人群进行调查，以了解该社区的健康状况。
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5 社区诊断资料的分析
对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量评价工作。也就是说，先评价收集到数据的可靠性，并通过数据的整理，逻辑检错，垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。数据收集的来源不同，质量评价的内容也各异。
①现有资料的应用时应注意评价：a.不同年代的资料所选择的诊断标准是否一致；b.原收集资料的目的是什么，与本次社区诊断目的是否一致，收集资料有无先天缺陷，如缺失指标或缺失数据；c.现有资料的完整性；d.数据覆盖人口面和代表性等。
②定量资料在应用时应从调查表设计，调查员质控，被调查者应答态度和调查环境控制四个方面进行评价，以确定收集到的数据质量是否合格，可靠。
③定性资料的评价应比较简单，重点是否看访谈对象的态度与合作程度，访谈环境，主持人访谈技巧及记录的质量，以此来评价访谈资料的质量。在数据质量评价的基础上，就可以进行数据分析了。这里介绍的数据分析方法重点介绍定量资料的数据分析。
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6 确定社区的疾病防治重点和健康优先问题
6.1 利用社区诊断所获得的资料发现本社区的主要健康问题
①引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位。
②潜在寿命损失的主要原因和疾病。
③本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病。
④与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素。
6.2 确定优先干预的内容
6.2.1 依据对人群健康威胁的严重程度排序 该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切。
6.2.2 依据危险因素的可干预性排序 该因素是明确的致病因素；该因素是可以测量、定量评价其消长的；该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益；该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的；该因素的干预费用应是低度的。
根据上述工作内容，就完成了社区诊断的任务，并进一步据此制定出社区为基础的综合防治规划。
收稿日期：1999-04-08, 百拇医药