162例老年急性胆管炎治疗体会
作者：林承杰
单位：浙江省平阳县人民医院外科，浙江 温州 325400
关键词：急性胆管炎；老年；治疗
肝胆胰外科杂志000325 [中图分类号] R657.4+5 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0155-02
急性胆管炎(AC)是临床上较常见急腹症之一，也是当前普通外科较难处理的难题之一，尽管诊疗技术在不断地提高和改进，但其预后并未显著改善，尤其是老年人发生AC时问题显得更为突出，仍具较高的并发症和病死率，这与老年人同青壮年相比具有不同生理特征有关，因此临床上处理老人AC时也应有其不同的特点。近5年来我院外科共收治162例60年以上AC病例，现就其临床特征及其治疗方法回顾总结报告如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 本组共162例，男79例，女83例；年龄60～90岁(平均68 .6岁)。各病例均急诊入院，发病至就诊时间最短6小时，最长1周，平均26小时。既往有胆石症病史135例(83.3%)，其中20年以上病史42例，10年以上48例，5年以上32例，5年以下13例，仅27例为首次发病。51例(31.5%)有胆道探查术史。
1.2 临床表现 本组中有畏寒、发热者87例(53.7%)，其中32例最高体温超过38.5℃，黄疸者78例(83.3%)；右上腹疼痛73例(45.1%)，疼痛性质多为胀痛或钝痛，其中29例表现为绞痛；恶心、呕吐者59例(36.4%)：有典型胆管炎临床表现(Charcot三联征)的43例(26.5%)；入院时已有四肢冰冷、神态惶惑及血压下降等中毒休克出现者35例(21.6%)。本组147例(90.7%)既往有内科慢性病，单一内科疾病者96例，两种者38例，三种及三种以上13例；分别为慢性阻塞性肺病(COPD)59例，高血压46例，肝硬化37例，冠心病32例，糖尿病27例，氮质血症或尿毒症15例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 本组均经手术治疗，行胆道外引流135例(83.3%)，内引流27例(16.7%)。病人手术时机和方式情况见表1。
表1 不同手术时机及方式病人分布情况(例)
胆切胆探
胆探
胆肠吻合
胆空吻合
合计
急诊
31
14
5
, 百拇医药
1
51
限期
29
21
8
3
61
择期
21
20
6
4
50
, 百拇医药
合计
80
55
19
8
注：表中急诊手术为入院24小时内进行手术：限期手术为病人在入院时因病情况或合并严重内科基础疾病，先给予保守治疗至症状完全缓解后再手术。表中胆切胆探、胆探、胆肠吻合、胆空吻合分别代表胆囊切除总胆管探查T管引流术、胆总管探查T管引流术、胆总管十二指肠吻合术。
1.4 预后和并发症 本组治愈150例，死亡12例，病死率为7.4%。术后出现并发症73例(45.1%)，单一并发症者35例，两种26例，三种及三种以上12例；分别为肺部感染35例，切口感梁或裂开23例，尿道感染14例，多脏器功能衰竭10例，术后心肺骤停2例，膈下脓肿2例，拔T管后出现胆汁性腹膜炎1例。除多脏器功能衰竭和心肺骤停的12例死亡外，其余均经过适当治疗而痊愈。不同手术时机及方式与病人术后并发症及预后的关系见表2和3。
, http://www.100md.com
表2 不同手术时机与手术并发症及预后的关系
例数
并发症(%)
死亡(%)
急诊
51
30(58.8)
5(9.8)
限期
61
23(37.7)*
4(6.6)
, http://www.100md.com
择期
50
20(40.0)*
3(6.0)
与急诊组比：* P<0.05表3 不同手术方式与手术并发症及预后的关系
例数
并发症(%)
死亡(%)
胆切胆探
80
38(47.5)*
, 百拇医药 4(5.0)**
胆探
55
23(41.8)*
3(5.5)**
胆肠吻合
19
5(26.3)*
1(5.3)**
胆空吻合
8
, http://www.100md.com 7(87.5)
4(50.0)
与胆空吻合组比：* P<0.05，** P<0.01
2 讨论
2.1 手术时机 许多学者都强调，年龄本身并不是胆道手术的禁忌证。只有及时解除胆道梗阻，才使胆道感染可能得以控制，如果胆道感染发展到重症胆管炎阶段再行急诊手术，则手术死亡率明显高于择期手术[1]。但老年人具有特殊的生理特征，因此在确定手术时机时也应不同于普通年轻人，就本组治疗结果来看，各种手术时机的病死率虽没有显著差异，但急诊手术的并发症率明显高于择期或限期手术者，因此老年人应尽量采用择期或限期手术，但是却不能死守教条，必须注重“个体化治疗原则”。
2.2 术前准备 由于老年人胆管炎具临床症状不典型、重症病例多的特征，且大多合并有各种内科慢性病，如本组
, http://www.100md.com
90.7%病人患一种或一种以上的内科慢性病。因此在手术前就必须对他们进行特殊的术前准备，以提高手术的耐受力、降低手术风险和减少术后各种并发症。措施包括：①加强支持及对症治疗，及时纠正脏器功能低下或紊乱状态；②必须考虑原有内科疾病的存在，及时召集有关科室医师进行会诊，积极予以治疗以增强病人对手术或麻醉的耐受力；③术前使用大剂量广谱高效的抗生素以控制感染；④加强对病人进行卫生健康宣教，促进术后早日康复。
2.3 术式选择 老年人各器官功能明显减退而导致对手术创伤的承受能力明显下降，所以手术方式应尽可能简单。必须做到既要彻底引流胆道，又要把手术的创伤降低到最低程度，这是降低术中、术后各种并发症，提高治愈率的关键。本组首选术式为简单的总胆管切开取石加总胆管T管引流，术中尽量取净结石，若病情允许，尽可能切除已有感染的胆囊。该术式方法简单、手术创伤打击小，并能充分引流胆汁、解除胆道梗阻，使胆道感染得以控制，效果满意，对单纯的肝外胆管结石更为适合，对于一些病情危重、术中又不易取尽的肝内胆管结石，采用该术式还可以通过术后经T管胆道镜取石。本组有80例选用该术式，虽然其并发症率仍达47.5%，但其病死率却是各种术式中最低。对于一些胆管炎经常反复发作，胆总管极度扩张，肝内外胆管结石并存的病人，尤其是有总胆管上段明显扩张而下端因炎症的反复发作而形成疤痕、相对狭窄的再次胆道手术病人，单纯的总胆管切开取石加T管引流较容易致结石复发，此时采用较简单的胆总管十二指肠前吻合术往往可得到满意效果。本组有19例，占11.7%，吻合口尽量做低且大，直径大于20cm为宜。此术式具操作简单、易行、安全度大和手术死亡率低的特点，尤其是对老年人或体弱病人具有肯定的指征，疗效满意，是其他手术方式不能取代的[3]，尤其适合于基层医疗单位。而一些较为复杂的内引流术，如胆总管空肠吻合术，因为手术创伤大、并发症多，应尽量避免，本组中8例施行该术式，术后7例出现并发症并有4例死亡，因此可以说该术式的手术危险性较大，应尽量不应用于老年人。
, 百拇医药
2.4 术后处理和并发症预防 老年人胆管炎术后的并发症及病死率与青壮年相比明显增高，本组并发症率达45.1%，病死率为7.4%。而在这些有关发症的病人中有半数病人存在两种或两种以上并发症，因此老年人术后并发症率不仅高，而且十人复杂，虽然这与原有存在的基础疾病一定有关系，但是如何降低术后并发症及死亡率仍是缩短平均住院天数、降低医疗费用、提高疗效的关键，除积极进行充分术前准备和正确选择手术时机及方式外，加强术后管理和并发症预防是降低并发症和病死率、提高治愈率的关键之关键。因此对老年术后病人的处理，必须强调：①加强对各脏器功能的监护，及时发现并纠正脏器功能低下或紊乱状态；②加强营养代谢支持治疗，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正贫血、低蛋白血症和低氧血症。③加强抗感染治疗，防止肺部及尿路感染，不但要注意细菌感染的可能，而且要注意到老年人因免疫力下降而导致真菌感染的可能。④进一步加强内科并存病的治疗。⑤加强基础和整体护理。正因为作者在平时实际工作中时时注意这些方面的工作，尽管本组病例的基础疾病和术后的并发症多而复杂，仍得到较好的疗效。
作者简介：林承杰(1962-)，男，浙江平阳人，主治医师。
参考文献
[1] 黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学科技文献出版社，1998.462-482.
[2] 王学志，张圣道.胆总管十二指肠吻合术在老年外科中的应用[J].实用外科杂志，1992，6：329.
收稿日期：2000-05-10, 百拇医药
单位：浙江省平阳县人民医院外科，浙江 温州 325400
关键词：急性胆管炎；老年；治疗
肝胆胰外科杂志000325 [中图分类号] R657.4+5 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0155-02
急性胆管炎(AC)是临床上较常见急腹症之一，也是当前普通外科较难处理的难题之一，尽管诊疗技术在不断地提高和改进，但其预后并未显著改善，尤其是老年人发生AC时问题显得更为突出，仍具较高的并发症和病死率，这与老年人同青壮年相比具有不同生理特征有关，因此临床上处理老人AC时也应有其不同的特点。近5年来我院外科共收治162例60年以上AC病例，现就其临床特征及其治疗方法回顾总结报告如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 本组共162例，男79例，女83例；年龄60～90岁(平均68 .6岁)。各病例均急诊入院，发病至就诊时间最短6小时，最长1周，平均26小时。既往有胆石症病史135例(83.3%)，其中20年以上病史42例，10年以上48例，5年以上32例，5年以下13例，仅27例为首次发病。51例(31.5%)有胆道探查术史。
1.2 临床表现 本组中有畏寒、发热者87例(53.7%)，其中32例最高体温超过38.5℃，黄疸者78例(83.3%)；右上腹疼痛73例(45.1%)，疼痛性质多为胀痛或钝痛，其中29例表现为绞痛；恶心、呕吐者59例(36.4%)：有典型胆管炎临床表现(Charcot三联征)的43例(26.5%)；入院时已有四肢冰冷、神态惶惑及血压下降等中毒休克出现者35例(21.6%)。本组147例(90.7%)既往有内科慢性病，单一内科疾病者96例，两种者38例，三种及三种以上13例；分别为慢性阻塞性肺病(COPD)59例，高血压46例，肝硬化37例，冠心病32例，糖尿病27例，氮质血症或尿毒症15例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 本组均经手术治疗，行胆道外引流135例(83.3%)，内引流27例(16.7%)。病人手术时机和方式情况见表1。
表1 不同手术时机及方式病人分布情况(例)
胆切胆探
胆探
胆肠吻合
胆空吻合
合计
急诊
31
14
5
, 百拇医药
1
51
限期
29
21
8
3
61
择期
21
20
6
4
50
, 百拇医药
合计
80
55
19
8
注：表中急诊手术为入院24小时内进行手术：限期手术为病人在入院时因病情况或合并严重内科基础疾病，先给予保守治疗至症状完全缓解后再手术。表中胆切胆探、胆探、胆肠吻合、胆空吻合分别代表胆囊切除总胆管探查T管引流术、胆总管探查T管引流术、胆总管十二指肠吻合术。
1.4 预后和并发症 本组治愈150例，死亡12例，病死率为7.4%。术后出现并发症73例(45.1%)，单一并发症者35例，两种26例，三种及三种以上12例；分别为肺部感染35例，切口感梁或裂开23例，尿道感染14例，多脏器功能衰竭10例，术后心肺骤停2例，膈下脓肿2例，拔T管后出现胆汁性腹膜炎1例。除多脏器功能衰竭和心肺骤停的12例死亡外，其余均经过适当治疗而痊愈。不同手术时机及方式与病人术后并发症及预后的关系见表2和3。
, http://www.100md.com
表2 不同手术时机与手术并发症及预后的关系
例数
并发症(%)
死亡(%)
急诊
51
30(58.8)
5(9.8)
限期
61
23(37.7)*
4(6.6)
, http://www.100md.com
择期
50
20(40.0)*
3(6.0)
与急诊组比：* P<0.05表3 不同手术方式与手术并发症及预后的关系
例数
并发症(%)
死亡(%)
胆切胆探
80
38(47.5)*
, 百拇医药 4(5.0)**
胆探
55
23(41.8)*
3(5.5)**
胆肠吻合
19
5(26.3)*
1(5.3)**
胆空吻合
8
, http://www.100md.com 7(87.5)
4(50.0)
与胆空吻合组比：* P<0.05，** P<0.01
2 讨论
2.1 手术时机 许多学者都强调，年龄本身并不是胆道手术的禁忌证。只有及时解除胆道梗阻，才使胆道感染可能得以控制，如果胆道感染发展到重症胆管炎阶段再行急诊手术，则手术死亡率明显高于择期手术[1]。但老年人具有特殊的生理特征，因此在确定手术时机时也应不同于普通年轻人，就本组治疗结果来看，各种手术时机的病死率虽没有显著差异，但急诊手术的并发症率明显高于择期或限期手术者，因此老年人应尽量采用择期或限期手术，但是却不能死守教条，必须注重“个体化治疗原则”。
2.2 术前准备 由于老年人胆管炎具临床症状不典型、重症病例多的特征，且大多合并有各种内科慢性病，如本组
, http://www.100md.com
90.7%病人患一种或一种以上的内科慢性病。因此在手术前就必须对他们进行特殊的术前准备，以提高手术的耐受力、降低手术风险和减少术后各种并发症。措施包括：①加强支持及对症治疗，及时纠正脏器功能低下或紊乱状态；②必须考虑原有内科疾病的存在，及时召集有关科室医师进行会诊，积极予以治疗以增强病人对手术或麻醉的耐受力；③术前使用大剂量广谱高效的抗生素以控制感染；④加强对病人进行卫生健康宣教，促进术后早日康复。
2.3 术式选择 老年人各器官功能明显减退而导致对手术创伤的承受能力明显下降，所以手术方式应尽可能简单。必须做到既要彻底引流胆道，又要把手术的创伤降低到最低程度，这是降低术中、术后各种并发症，提高治愈率的关键。本组首选术式为简单的总胆管切开取石加总胆管T管引流，术中尽量取净结石，若病情允许，尽可能切除已有感染的胆囊。该术式方法简单、手术创伤打击小，并能充分引流胆汁、解除胆道梗阻，使胆道感染得以控制，效果满意，对单纯的肝外胆管结石更为适合，对于一些病情危重、术中又不易取尽的肝内胆管结石，采用该术式还可以通过术后经T管胆道镜取石。本组有80例选用该术式，虽然其并发症率仍达47.5%，但其病死率却是各种术式中最低。对于一些胆管炎经常反复发作，胆总管极度扩张，肝内外胆管结石并存的病人，尤其是有总胆管上段明显扩张而下端因炎症的反复发作而形成疤痕、相对狭窄的再次胆道手术病人，单纯的总胆管切开取石加T管引流较容易致结石复发，此时采用较简单的胆总管十二指肠前吻合术往往可得到满意效果。本组有19例，占11.7%，吻合口尽量做低且大，直径大于20cm为宜。此术式具操作简单、易行、安全度大和手术死亡率低的特点，尤其是对老年人或体弱病人具有肯定的指征，疗效满意，是其他手术方式不能取代的[3]，尤其适合于基层医疗单位。而一些较为复杂的内引流术，如胆总管空肠吻合术，因为手术创伤大、并发症多，应尽量避免，本组中8例施行该术式，术后7例出现并发症并有4例死亡，因此可以说该术式的手术危险性较大，应尽量不应用于老年人。
, 百拇医药
2.4 术后处理和并发症预防 老年人胆管炎术后的并发症及病死率与青壮年相比明显增高，本组并发症率达45.1%，病死率为7.4%。而在这些有关发症的病人中有半数病人存在两种或两种以上并发症，因此老年人术后并发症率不仅高，而且十人复杂，虽然这与原有存在的基础疾病一定有关系，但是如何降低术后并发症及死亡率仍是缩短平均住院天数、降低医疗费用、提高疗效的关键，除积极进行充分术前准备和正确选择手术时机及方式外，加强术后管理和并发症预防是降低并发症和病死率、提高治愈率的关键之关键。因此对老年术后病人的处理，必须强调：①加强对各脏器功能的监护，及时发现并纠正脏器功能低下或紊乱状态；②加强营养代谢支持治疗，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正贫血、低蛋白血症和低氧血症。③加强抗感染治疗，防止肺部及尿路感染，不但要注意细菌感染的可能，而且要注意到老年人因免疫力下降而导致真菌感染的可能。④进一步加强内科并存病的治疗。⑤加强基础和整体护理。正因为作者在平时实际工作中时时注意这些方面的工作，尽管本组病例的基础疾病和术后的并发症多而复杂，仍得到较好的疗效。
作者简介：林承杰(1962-)，男，浙江平阳人，主治医师。
参考文献
[1] 黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学科技文献出版社，1998.462-482.
[2] 王学志，张圣道.胆总管十二指肠吻合术在老年外科中的应用[J].实用外科杂志，1992，6：329.
收稿日期：2000-05-10, 百拇医药