肺大泡的外科治疗
作者：李志平 黄 立
单位：江西医学院第一附属医院(330006)
关键词：
心肺血管病杂志990111
肺大泡常出现自发性气胸、血胸、血气胸等并发症，且肺大泡本身对肺组织的压迫造成胸闷、呼吸困难，影响病人的生活质量，内科治疗效果不佳。经过慎重选择病例，我院1977年11月至1997年10月治疗肺大泡病人35例，取得一些经验和教训，现报告如下。
临床资料
1.一般情况 35例，男28例，女7例，年龄18～60岁。平均34.9岁。病变位于右侧18例，位于左侧13例，双侧4例。35例肺大泡的病人中，反复发生自发性气胸30例、自发性血胸2例，自发性血气胸3例。病人均有不同程度的胸闷、气短、呼吸困难和突发胸痛、呼吸困难，不同程度休克者3例。胸部X线和CT首次均表现为气胸征或液气胸征，经排气，排血后有7例表现单个或多个内无肺纹理的薄壁空腔。
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2.治疗方法 全组病人行胸膜腔闭式引流术1～9次，平均1.8次。除3例自发性血气胸病人经闭式引流治愈未再复发外，其余病人均在全麻气管插管下，经后外侧肋间切口(25例)、经前外侧切口(7例)进胸行肺大泡切除术。手术病人中有2例先行胸膜纤维板剥脱术，32例均施行单个或多个肺大泡结扎或缝扎，或切除缝扎术，同时作局部滑石粉涂抹脏层和壁层胸膜，以造成胸膜粘连。术后上、下双胸膜腔引流，促进肺复张。
3.结果 闭式引流术后均有反复自发性气胸或血胸(除3例自发性血气胸治愈外)，1例形成慢性脓胸，1例肺被纤维素包裹肺膨胀不全。肺大泡切除术后并发症6例(18.75%)，其中脓胸3例，肺膨胀不全2例，长期漏气1例，全组无手术死亡。1例右上肺多发性肺大泡，肺功能差，术后8个月死于呼吸功能衰竭。随防1个月至20年，均恢复正常生活。
讨论
1. 诊断问题 (1)临床表现随着肺大泡的大、小和多少的不同，病人从无症状到表现为不同程度的胸闷、气短、呼吸困难。(2)胸片和胸部CT片：胸片和胸部CT片是诊断肺大泡的主要方法。单纯肺大泡表现为肺透光度增加，有大、小不等，数目不一的薄壁空腔，内无肺纹理或有细条索状影，大泡周围有受压至密的肺组织。张力性肺大泡可占据一侧胸腔，压迫肺和纵隔内器官或可将纵隔推向对侧或形成纵隔疝凸入对侧胸腔，但是肺大泡往往以自发性气胸或血胸出现，本组32例表现为反复自发性气胸或血胸，其中7例气胸消失后经胸片或胸部CT片确诊为肺大泡，余者均在术中发现肺大泡。因此，突然出现胸痛，呼吸困难加重，或/和内出血或休克的表现，拍胸片或CT发现自发性气胸或血胸或血气胸，应想到可能是肺大泡破裂造成。
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2. 临床分类和肺大泡切除术指征 肺大泡在临床上一般分为两类，一类主要介于20～30岁左右年龄的病人，多为男性。因反复出现自发性气胸而手术，肺大泡一般位于上叶肺尖段，肺大泡较小、较少，且位于肺表面；另一类介于50～60岁左右的老年人，呼吸困难逐渐加重，或突然加重，多为弥漫性肺大泡，并广泛深入肺实质，病情重手术风险很大。因此，对手术病人应慎重加以选择尤其是老年人，综合文献和我们的经验，有下列情况应行肺大泡切除术：(1)肺大泡存在已久并导致明显的咳嗽、呼吸困难者。(2)肺大泡破裂经闭式引流2周仍有漏气者。(3)有反复发生自发性气胸、血胸、血气胸病史者。但是李国庆等强调自发性血气胸与自发性气胸、血胸的发病机制有所不同，不宜过份强调早期手术。位置正确又通畅的双管负压吸引，不失为安全有效的治疗措施[1]。本组3例自发性血气胸病人经闭式引流而治愈。(4)肺被纤维素膜包裹不能完全复张者。本组1例术后肺复张良好。(5)年老体弱、多发广泛性肺大泡，且有弥漫性肺气肿者，应慎重选择合适的病人手术。(6)对无症状的肺大泡是否行手术治疗，仍有争议。鉴于肺大泡术后高的死亡率和大量脓胸、肺膨胀不全、长期漏气等并发症，无症状的双侧和单侧肺大泡应当观察，暂不手术。但巨大的无症状的肺大泡有预防性切除的必要[2，3]。
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3. 肺大泡切除术的耐受能力和手术效果的预测 一般来讲气短、呼吸困难确实主要因肺大泡本身引起者，手术耐受力和手术效果较好。具体预测方法：(1)胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周围压缩的肺组织越至密，术后肺膨胀就越好，尽管术前肺功能和血气较差，术后效果也会较好。(2)肺血管造影术，如显示肺大泡周围肺内血管影被挤拢，提示术后肺容易复张，手术效果较好。若造影时发现肺野呈枯枝样改变，表示患者已有弥漫性肺气肿，应禁忌手术[4]。(3)有报道肺通气和灌注扫描有助于病人的选择。
4. 治疗 胸膜腔闭式引流术：(1)肺大泡破裂形成自发性气胸、血胸、血气胸，经闭式引流排气、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘连而愈合。但可反复发作。自发性气胸复发率为12%～50%，甚至达81%[4]。本组病人复发最多达9次。(2)张力性肺大泡时，病人有严重呼吸困难者，可行胸膜腔闭式引流，排气、减压，以改善病人的呼吸和循环，抢救病人的生命。(3)开胸术前放置闭式引流管，可预防麻醉时正压呼吸导致肺大泡破裂形成张力性气胸。本组1例早期病例在全麻插管后出现双侧张力性气胸、心跳骤停，经立即双侧闭式引流而复苏成功，应引以为戒。另外在闭式引流期间，应给予抗生素，预防脓气胸的发生。本组1例肺大泡破裂后闭式引流3个月形成慢性脓气胸。肺大泡切除术：手术原则是切除肺大泡，解除其对周围肺组织的压迫，尽量保存健康肺组织(尽量不做肺段或肺叶切除术)。必要时先清除胸腔内积血和纤维板。手术方法是先结扎或缝扎小的肺气泡，然后再切除缝扎大的肺大泡，以免过早剪开大泡壁而漏气。对大的肺大泡必须先剪除多余的大泡壁，再缝合大泡内的支气管开口，然后再折叠缝合剩余的大泡壁组织。均行交锁褥式缝合。关胸的标准是平静呼吸时，仅有少量漏气。对明显的漏气可用褥式交锁缝合处理，严重的漏气可用壁层胸膜或牛心包缝补。最近国外学者有用纤维胶粘补肺破口，再用cyanoacrylate胶加固，并粘上牛心包修补严重的肺漏气的报导，效果良好，不需要在脆弱的肺组织上缝针。经上述处理后，再在肺大泡局部的脏层和壁层胸膜喷洒或涂抹滑石粉，以形成一个局限的，牢固的胸膜粘连。本组病人未见再次出现自发性气胸、血胸。喷洒或涂抹滑石粉胸膜固定法是公认的促进胸膜粘连的方法，有报道对肺大泡小且表浅，切除彻底者，不行胸膜固定术或行干沙布壁层胸膜摩擦固定术，可防止术后自发性气胸的复发。肺大泡腔内吸引术：有呼吸功能衰竭，需持续供氧的病人，不能耐受肺大泡切除术，可先行肺大泡腔内吸引术，以改善病人的呼吸和循环。手术方法是局麻下切除肺大泡部位的一小段肋骨，在肋床上将壁层胸膜和大泡壁一起作荷包缝合，放入大的F氏导尿管接水封瓶。持续0.67～1.33kPa(5～10mmHg)负压吸引[2]。待病情好转后，再行肺大泡切除术。
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参考文献
[1] 李国庆，朱恩良，隆桂麟，等.自发性血气胸发病机制及治疗的进一步探讨.中华胸心血管外科杂志，1993，9：334.
[2] Klingman RR,Angelillo VA,De Meester TR.Cystic and bullous lung disease. Ann Thorac Surg, 1991,52:576～80.
[3] M.E.Ribet.Cystic and bullous lung disease.Klingman RR.Reply. Ann Thorac Surg, 1992,53:1147.
[4] 毛志福，高尚志，涂仲凡，等.86例肺大泡破裂的外科处理.中国胸心血管外科临床杂志，1995，2：11.
(1998-02-09收稿), 百拇医药
单位：江西医学院第一附属医院(330006)
关键词：
心肺血管病杂志990111
肺大泡常出现自发性气胸、血胸、血气胸等并发症，且肺大泡本身对肺组织的压迫造成胸闷、呼吸困难，影响病人的生活质量，内科治疗效果不佳。经过慎重选择病例，我院1977年11月至1997年10月治疗肺大泡病人35例，取得一些经验和教训，现报告如下。
临床资料
1.一般情况 35例，男28例，女7例，年龄18～60岁。平均34.9岁。病变位于右侧18例，位于左侧13例，双侧4例。35例肺大泡的病人中，反复发生自发性气胸30例、自发性血胸2例，自发性血气胸3例。病人均有不同程度的胸闷、气短、呼吸困难和突发胸痛、呼吸困难，不同程度休克者3例。胸部X线和CT首次均表现为气胸征或液气胸征，经排气，排血后有7例表现单个或多个内无肺纹理的薄壁空腔。
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2.治疗方法 全组病人行胸膜腔闭式引流术1～9次，平均1.8次。除3例自发性血气胸病人经闭式引流治愈未再复发外，其余病人均在全麻气管插管下，经后外侧肋间切口(25例)、经前外侧切口(7例)进胸行肺大泡切除术。手术病人中有2例先行胸膜纤维板剥脱术，32例均施行单个或多个肺大泡结扎或缝扎，或切除缝扎术，同时作局部滑石粉涂抹脏层和壁层胸膜，以造成胸膜粘连。术后上、下双胸膜腔引流，促进肺复张。
3.结果 闭式引流术后均有反复自发性气胸或血胸(除3例自发性血气胸治愈外)，1例形成慢性脓胸，1例肺被纤维素包裹肺膨胀不全。肺大泡切除术后并发症6例(18.75%)，其中脓胸3例，肺膨胀不全2例，长期漏气1例，全组无手术死亡。1例右上肺多发性肺大泡，肺功能差，术后8个月死于呼吸功能衰竭。随防1个月至20年，均恢复正常生活。
讨论
1. 诊断问题 (1)临床表现随着肺大泡的大、小和多少的不同，病人从无症状到表现为不同程度的胸闷、气短、呼吸困难。(2)胸片和胸部CT片：胸片和胸部CT片是诊断肺大泡的主要方法。单纯肺大泡表现为肺透光度增加，有大、小不等，数目不一的薄壁空腔，内无肺纹理或有细条索状影，大泡周围有受压至密的肺组织。张力性肺大泡可占据一侧胸腔，压迫肺和纵隔内器官或可将纵隔推向对侧或形成纵隔疝凸入对侧胸腔，但是肺大泡往往以自发性气胸或血胸出现，本组32例表现为反复自发性气胸或血胸，其中7例气胸消失后经胸片或胸部CT片确诊为肺大泡，余者均在术中发现肺大泡。因此，突然出现胸痛，呼吸困难加重，或/和内出血或休克的表现，拍胸片或CT发现自发性气胸或血胸或血气胸，应想到可能是肺大泡破裂造成。
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2. 临床分类和肺大泡切除术指征 肺大泡在临床上一般分为两类，一类主要介于20～30岁左右年龄的病人，多为男性。因反复出现自发性气胸而手术，肺大泡一般位于上叶肺尖段，肺大泡较小、较少，且位于肺表面；另一类介于50～60岁左右的老年人，呼吸困难逐渐加重，或突然加重，多为弥漫性肺大泡，并广泛深入肺实质，病情重手术风险很大。因此，对手术病人应慎重加以选择尤其是老年人，综合文献和我们的经验，有下列情况应行肺大泡切除术：(1)肺大泡存在已久并导致明显的咳嗽、呼吸困难者。(2)肺大泡破裂经闭式引流2周仍有漏气者。(3)有反复发生自发性气胸、血胸、血气胸病史者。但是李国庆等强调自发性血气胸与自发性气胸、血胸的发病机制有所不同，不宜过份强调早期手术。位置正确又通畅的双管负压吸引，不失为安全有效的治疗措施[1]。本组3例自发性血气胸病人经闭式引流而治愈。(4)肺被纤维素膜包裹不能完全复张者。本组1例术后肺复张良好。(5)年老体弱、多发广泛性肺大泡，且有弥漫性肺气肿者，应慎重选择合适的病人手术。(6)对无症状的肺大泡是否行手术治疗，仍有争议。鉴于肺大泡术后高的死亡率和大量脓胸、肺膨胀不全、长期漏气等并发症，无症状的双侧和单侧肺大泡应当观察，暂不手术。但巨大的无症状的肺大泡有预防性切除的必要[2，3]。
, http://www.100md.com
3. 肺大泡切除术的耐受能力和手术效果的预测 一般来讲气短、呼吸困难确实主要因肺大泡本身引起者，手术耐受力和手术效果较好。具体预测方法：(1)胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周围压缩的肺组织越至密，术后肺膨胀就越好，尽管术前肺功能和血气较差，术后效果也会较好。(2)肺血管造影术，如显示肺大泡周围肺内血管影被挤拢，提示术后肺容易复张，手术效果较好。若造影时发现肺野呈枯枝样改变，表示患者已有弥漫性肺气肿，应禁忌手术[4]。(3)有报道肺通气和灌注扫描有助于病人的选择。
4. 治疗 胸膜腔闭式引流术：(1)肺大泡破裂形成自发性气胸、血胸、血气胸，经闭式引流排气、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘连而愈合。但可反复发作。自发性气胸复发率为12%～50%，甚至达81%[4]。本组病人复发最多达9次。(2)张力性肺大泡时，病人有严重呼吸困难者，可行胸膜腔闭式引流，排气、减压，以改善病人的呼吸和循环，抢救病人的生命。(3)开胸术前放置闭式引流管，可预防麻醉时正压呼吸导致肺大泡破裂形成张力性气胸。本组1例早期病例在全麻插管后出现双侧张力性气胸、心跳骤停，经立即双侧闭式引流而复苏成功，应引以为戒。另外在闭式引流期间，应给予抗生素，预防脓气胸的发生。本组1例肺大泡破裂后闭式引流3个月形成慢性脓气胸。肺大泡切除术：手术原则是切除肺大泡，解除其对周围肺组织的压迫，尽量保存健康肺组织(尽量不做肺段或肺叶切除术)。必要时先清除胸腔内积血和纤维板。手术方法是先结扎或缝扎小的肺气泡，然后再切除缝扎大的肺大泡，以免过早剪开大泡壁而漏气。对大的肺大泡必须先剪除多余的大泡壁，再缝合大泡内的支气管开口，然后再折叠缝合剩余的大泡壁组织。均行交锁褥式缝合。关胸的标准是平静呼吸时，仅有少量漏气。对明显的漏气可用褥式交锁缝合处理，严重的漏气可用壁层胸膜或牛心包缝补。最近国外学者有用纤维胶粘补肺破口，再用cyanoacrylate胶加固，并粘上牛心包修补严重的肺漏气的报导，效果良好，不需要在脆弱的肺组织上缝针。经上述处理后，再在肺大泡局部的脏层和壁层胸膜喷洒或涂抹滑石粉，以形成一个局限的，牢固的胸膜粘连。本组病人未见再次出现自发性气胸、血胸。喷洒或涂抹滑石粉胸膜固定法是公认的促进胸膜粘连的方法，有报道对肺大泡小且表浅，切除彻底者，不行胸膜固定术或行干沙布壁层胸膜摩擦固定术，可防止术后自发性气胸的复发。肺大泡腔内吸引术：有呼吸功能衰竭，需持续供氧的病人，不能耐受肺大泡切除术，可先行肺大泡腔内吸引术，以改善病人的呼吸和循环。手术方法是局麻下切除肺大泡部位的一小段肋骨，在肋床上将壁层胸膜和大泡壁一起作荷包缝合，放入大的F氏导尿管接水封瓶。持续0.67～1.33kPa(5～10mmHg)负压吸引[2]。待病情好转后，再行肺大泡切除术。
, 百拇医药
参考文献
[1] 李国庆，朱恩良，隆桂麟，等.自发性血气胸发病机制及治疗的进一步探讨.中华胸心血管外科杂志，1993，9：334.
[2] Klingman RR,Angelillo VA,De Meester TR.Cystic and bullous lung disease. Ann Thorac Surg, 1991,52:576～80.
[3] M.E.Ribet.Cystic and bullous lung disease.Klingman RR.Reply. Ann Thorac Surg, 1992,53:1147.
[4] 毛志福，高尚志，涂仲凡，等.86例肺大泡破裂的外科处理.中国胸心血管外科临床杂志，1995，2：11.
(1998-02-09收稿), 百拇医药