创伤性血气胸51例护理体会
作者：刘晓梅
单位：武警水电第一总队医院 (隆林 533400)
关键词：
右江民族医学学报9802145 我院自1986年5月～1997年1月共收治创伤性血气胸51例，现将创伤性血气胸临床护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男47例，女4例。最小年龄12岁，最大67岁，平均37岁。
1.2 致伤原因 车祸伤17例，刀刺伤18例，钝器伤7例，坠落伤3例，塌方挤压伤4例，摔倒跌伤1例，火器伤1例。
1.3 损伤类型 闭合性损伤32例，开放性损伤19例。血气胸39例，血胸6例，气胸8例，其中双侧者4例；合并肋骨骨折33例，连枷胸3例，肺挫裂伤15例，右心室穿透伤1例，膈肌贯穿伤7例，休克12例，肝破裂伤2例，脾裂伤4例，肾胃胰裂伤1例，肾挫伤1例，胸锁关节脱位1例，锁骨骨折3例，肱骨骨折1例，股骨骨折1例。
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1.4 治疗方法 清创缝合伤口19例，胸腔穿刺15例，胸腔闭式引流术46例，肋骨悬吊牵引3例，开胸探查10例，胸腹联合探查2例，剖腹探查5例。
2 讨论
2.1 胸腔闭式引流是胸部创伤性血气胸或手术后常用的治疗和观察方法 创伤性血气胸可引起呼吸和循环功能变化，随着伤后病理生理的改变或并发症的发生，伤情可以出现急剧变化。胸腔闭式引流是血气胸一种重要急救措施，也是开胸探查手术后常用的治疗和观察方法。设置胸腔闭式引流，一则可以排除胸腔内积气或积血，有助于胸腔负压的恢复、肺的膨胀，恢复呼吸功能，同时胸腔闭式引流也便于观察肺漏气及引流量，有助于判断胸内是否继续出血，也是预防胸内感染及突发性张力性气胸的重要方法。本组51例创伤性血气胸有34例行胸腔闭式引流和胸膜腔穿刺术，3例行胸膜腔穿刺抽出积血、排气就解除了危险，只有12例施行开胸手术治疗。据资料统计，在胸部创伤需要剖胸手术者仅占10%[1,2]。而且在所有的开胸手术均需胸腔闭式引流处理。因此，作为外科护士必须熟练掌握胸腔闭式引流的护理，以便及时发现异常情况或病情恶化，立即采取相应的紧急措施。
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2.2 提高对胸部创伤后迟发性血气胸的认识 胸部挤压伤后迟发性血气胸，其发生率约16.7%，迟发时间最短者为5h，最长者为15天，有1/2发生在伤后24h，出血量大，平均可引出胸血1000～1500ml[3]。一般认为伤后2天以上才发生者即为外伤延迟性血胸。本组有3例分别在挤压伤、钝击伤后第3、4天，第7天出现胸闷、心悸、胸痛加剧，呼吸困难症状，及时报告医生，再次摄胸片发现血气胸，穿刺抽出不凝血而确诊，给予行胸腔闭式引流处理，分别引出800ml、1100ml、600ml血性液。所以，对于胸部创伤后迟发性血气胸必须有充分认识，否则将导致严重后果。陈敏[4]报道有1例延迟性胸腔内出血，由于认识不足，未考虑到纵隔积血压迫致气管受阻，心脏及大血管受压，因此没有及早作气管内插管改善呼吸，结果脑缺氧时间过久，虽心跳恢复，但自主呼吸未能恢复，抢救无效死亡。
3 胸腔闭式引流术后护理体会
3.1 在病人手术后血压平稳时，改取半卧位以便于引流，并有利于呼吸。引流瓶严格灭菌，以免发生上行感染，坚持每日更换引流瓶，液体量较多时，每日更换2～3次闭式引流瓶内无菌生理盐水，在更换引流瓶时严格按照无菌操作进行，同时注意先夹闭胸腔引流管，引流瓶装好后，检查玻璃管是否在水面下，然后再开放引流管，避免胸腔与外界相通，防止意外发生。我科曾发生一次护士在更换引流瓶未先夹闭胸腔闭式引流管情况，因系术后第2天引流管已堵塞而未发生意外。
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3.2 引流瓶要放置于较低位置，以利于引流。严禁引流瓶高于床面，通常我们将长玻璃管下端距引流管胸腔出口平面保持在60～100cm，防止引流瓶内水倒流入胸腔。在搬动病人时，先将引流管夹闭，以防引流瓶高过胸腔引流口平面时，瓶内液体倒流入胸腔，或发生管道脱节而漏气等意外。引流瓶放置地方要安全而且便于观察。本组有1例胸腔闭式引流术后第2天，患者陪护不小心将引流瓶踢翻摔烂，因当班护士及时发现立即处理，加上引流管不甚通畅或者是胸膜腔已粘连而未发生不良后果。
3.3 保持引流的通畅与密闭。水封瓶及橡胶管在应用前检查好，以保证确实不漏气。通向引流管的长玻璃管要淹没水平面下2～3cm，切切不可露出水面，或在瓶身倾斜水面晃动时露出水面，以防空气进入胸腔。但也不可浸入水面下过深，使胸内气体排出阻力增加。在胸腔手术或血气胸所作闭式引流术后24h之内，引流瓶内长玻璃管中的液平面应随呼吸上下波动。所以术后24h内要经常挤管，防止堵塞。如果水柱无波动时，护士应及时判断原因，注意检查呼吸音，引流管是否扭曲、折叠，或是已经膨胀的肺组织将管口堵塞，必要时行X线检查判断病情。若是渗出液阻塞引流管时，则严格按照无菌操作要求，用无菌生理盐水自胸腔闭式引流管注入胸腔，冲洗导管使之通畅。闭式引流术后24～48h以后如果水柱无波动，则有可能胸膜腔已粘连。
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3.4 详细准确记录引流液的数量和引流速度，密切观察引流瓶内水柱波动范围及气泡溢出情况。如果病人受伤入院有失血休克及大量血胸，经积极抗休克、胸腔闭式引流观察，伤员血压仍不上升，脉搏、呼吸及失血症状仍无改善，引流量每h在200ml以上，持续2～3h者，说明有活动性出血，需要作术前准备剖胸探查。较大的支气管损伤或广泛的肺裂伤，胸腔闭式引流往往不能解决问题，达不到治愈目的，需剖胸探查处理。本组有1例胸部开放性损伤在手术室清创缝合、闭式引流后，夹管送回病房短暂时间内即出现引流口周围皮下气肿，开放引流管后有大量气体溢出而且在液体表面充满着泡沫，说明肺裂伤严重，创口较大，及时汇报医生，积极作剖胸探查术前准备。结果术后证实为右肺中叶贯通伤，创口较大。
3.5 在胸腔闭式引流期间，按时给予病人翻身拍背，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以助肺的扩张，或让病人作吹气瓶练习，每日2～4次，注意胸腔闭式引流切开处皮肤有无出血、气肿。引流管脱出后，应及时用无菌凡士林纱布条堵塞手术切口，防止气体进入胸腔。在拔管24h内，需要密切观察病人的呼吸情况及肺部的呼吸音变化，并注意伤口有无漏气、渗液等。以便及时处理。
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(本文承蒙科副主任银帮能主治医师指导，特此致谢!)。
参考文献
1 顾恺时，李颖则，陈文虎，等.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993：233
2 方作平，金志成，王道民，等.外科危重病人的处理.上海：上海科学技术出版社，1987：133
3 苏鸿熙，刘世恒，盛志勇，等.现代多发伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1993：107
4 陈敏.血气胸患者胸腔闭式引流的观察.护士进修杂志，1994；9(2)：43
(1997-04-20收稿), http://www.100md.com
单位：武警水电第一总队医院 (隆林 533400)
关键词：
右江民族医学学报9802145 我院自1986年5月～1997年1月共收治创伤性血气胸51例，现将创伤性血气胸临床护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男47例，女4例。最小年龄12岁，最大67岁，平均37岁。
1.2 致伤原因 车祸伤17例，刀刺伤18例，钝器伤7例，坠落伤3例，塌方挤压伤4例，摔倒跌伤1例，火器伤1例。
1.3 损伤类型 闭合性损伤32例，开放性损伤19例。血气胸39例，血胸6例，气胸8例，其中双侧者4例；合并肋骨骨折33例，连枷胸3例，肺挫裂伤15例，右心室穿透伤1例，膈肌贯穿伤7例，休克12例，肝破裂伤2例，脾裂伤4例，肾胃胰裂伤1例，肾挫伤1例，胸锁关节脱位1例，锁骨骨折3例，肱骨骨折1例，股骨骨折1例。
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1.4 治疗方法 清创缝合伤口19例，胸腔穿刺15例，胸腔闭式引流术46例，肋骨悬吊牵引3例，开胸探查10例，胸腹联合探查2例，剖腹探查5例。
2 讨论
2.1 胸腔闭式引流是胸部创伤性血气胸或手术后常用的治疗和观察方法 创伤性血气胸可引起呼吸和循环功能变化，随着伤后病理生理的改变或并发症的发生，伤情可以出现急剧变化。胸腔闭式引流是血气胸一种重要急救措施，也是开胸探查手术后常用的治疗和观察方法。设置胸腔闭式引流，一则可以排除胸腔内积气或积血，有助于胸腔负压的恢复、肺的膨胀，恢复呼吸功能，同时胸腔闭式引流也便于观察肺漏气及引流量，有助于判断胸内是否继续出血，也是预防胸内感染及突发性张力性气胸的重要方法。本组51例创伤性血气胸有34例行胸腔闭式引流和胸膜腔穿刺术，3例行胸膜腔穿刺抽出积血、排气就解除了危险，只有12例施行开胸手术治疗。据资料统计，在胸部创伤需要剖胸手术者仅占10%[1,2]。而且在所有的开胸手术均需胸腔闭式引流处理。因此，作为外科护士必须熟练掌握胸腔闭式引流的护理，以便及时发现异常情况或病情恶化，立即采取相应的紧急措施。
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2.2 提高对胸部创伤后迟发性血气胸的认识 胸部挤压伤后迟发性血气胸，其发生率约16.7%，迟发时间最短者为5h，最长者为15天，有1/2发生在伤后24h，出血量大，平均可引出胸血1000～1500ml[3]。一般认为伤后2天以上才发生者即为外伤延迟性血胸。本组有3例分别在挤压伤、钝击伤后第3、4天，第7天出现胸闷、心悸、胸痛加剧，呼吸困难症状，及时报告医生，再次摄胸片发现血气胸，穿刺抽出不凝血而确诊，给予行胸腔闭式引流处理，分别引出800ml、1100ml、600ml血性液。所以，对于胸部创伤后迟发性血气胸必须有充分认识，否则将导致严重后果。陈敏[4]报道有1例延迟性胸腔内出血，由于认识不足，未考虑到纵隔积血压迫致气管受阻，心脏及大血管受压，因此没有及早作气管内插管改善呼吸，结果脑缺氧时间过久，虽心跳恢复，但自主呼吸未能恢复，抢救无效死亡。
3 胸腔闭式引流术后护理体会
3.1 在病人手术后血压平稳时，改取半卧位以便于引流，并有利于呼吸。引流瓶严格灭菌，以免发生上行感染，坚持每日更换引流瓶，液体量较多时，每日更换2～3次闭式引流瓶内无菌生理盐水，在更换引流瓶时严格按照无菌操作进行，同时注意先夹闭胸腔引流管，引流瓶装好后，检查玻璃管是否在水面下，然后再开放引流管，避免胸腔与外界相通，防止意外发生。我科曾发生一次护士在更换引流瓶未先夹闭胸腔闭式引流管情况，因系术后第2天引流管已堵塞而未发生意外。
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3.2 引流瓶要放置于较低位置，以利于引流。严禁引流瓶高于床面，通常我们将长玻璃管下端距引流管胸腔出口平面保持在60～100cm，防止引流瓶内水倒流入胸腔。在搬动病人时，先将引流管夹闭，以防引流瓶高过胸腔引流口平面时，瓶内液体倒流入胸腔，或发生管道脱节而漏气等意外。引流瓶放置地方要安全而且便于观察。本组有1例胸腔闭式引流术后第2天，患者陪护不小心将引流瓶踢翻摔烂，因当班护士及时发现立即处理，加上引流管不甚通畅或者是胸膜腔已粘连而未发生不良后果。
3.3 保持引流的通畅与密闭。水封瓶及橡胶管在应用前检查好，以保证确实不漏气。通向引流管的长玻璃管要淹没水平面下2～3cm，切切不可露出水面，或在瓶身倾斜水面晃动时露出水面，以防空气进入胸腔。但也不可浸入水面下过深，使胸内气体排出阻力增加。在胸腔手术或血气胸所作闭式引流术后24h之内，引流瓶内长玻璃管中的液平面应随呼吸上下波动。所以术后24h内要经常挤管，防止堵塞。如果水柱无波动时，护士应及时判断原因，注意检查呼吸音，引流管是否扭曲、折叠，或是已经膨胀的肺组织将管口堵塞，必要时行X线检查判断病情。若是渗出液阻塞引流管时，则严格按照无菌操作要求，用无菌生理盐水自胸腔闭式引流管注入胸腔，冲洗导管使之通畅。闭式引流术后24～48h以后如果水柱无波动，则有可能胸膜腔已粘连。
, 百拇医药
3.4 详细准确记录引流液的数量和引流速度，密切观察引流瓶内水柱波动范围及气泡溢出情况。如果病人受伤入院有失血休克及大量血胸，经积极抗休克、胸腔闭式引流观察，伤员血压仍不上升，脉搏、呼吸及失血症状仍无改善，引流量每h在200ml以上，持续2～3h者，说明有活动性出血，需要作术前准备剖胸探查。较大的支气管损伤或广泛的肺裂伤，胸腔闭式引流往往不能解决问题，达不到治愈目的，需剖胸探查处理。本组有1例胸部开放性损伤在手术室清创缝合、闭式引流后，夹管送回病房短暂时间内即出现引流口周围皮下气肿，开放引流管后有大量气体溢出而且在液体表面充满着泡沫，说明肺裂伤严重，创口较大，及时汇报医生，积极作剖胸探查术前准备。结果术后证实为右肺中叶贯通伤，创口较大。
3.5 在胸腔闭式引流期间，按时给予病人翻身拍背，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以助肺的扩张，或让病人作吹气瓶练习，每日2～4次，注意胸腔闭式引流切开处皮肤有无出血、气肿。引流管脱出后，应及时用无菌凡士林纱布条堵塞手术切口，防止气体进入胸腔。在拔管24h内，需要密切观察病人的呼吸情况及肺部的呼吸音变化，并注意伤口有无漏气、渗液等。以便及时处理。
, 百拇医药
(本文承蒙科副主任银帮能主治医师指导，特此致谢!)。
参考文献
1 顾恺时，李颖则，陈文虎，等.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993：233
2 方作平，金志成，王道民，等.外科危重病人的处理.上海：上海科学技术出版社，1987：133
3 苏鸿熙，刘世恒，盛志勇，等.现代多发伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1993：107
4 陈敏.血气胸患者胸腔闭式引流的观察.护士进修杂志，1994；9(2)：43
(1997-04-20收稿), http://www.100md.com
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