创伤性血气胸的治疗
作者：彭学宏 许哲仪 林开荣 李绍金
单位：广东省汕头大学医学院第一附属医院胸外科 515041
关键词：
重庆医学000218 自1980～1998年，我院共收治创伤性血气胸207例，现将治 疗体会汇报如下。
1 临床资料
1.1 性别和年龄 本组207例，其中男性180例，女性27例，年龄16～71岁 ，平均32岁。
1.2 致伤原因 交通事故110例，锐器伤58例，打击伤10例，撞击伤5例， 坠落伤10例，枪击伤14例。
1.3 伤情分类 开放性损伤73例，闭合性损伤134例。合并肋骨骨折133例 ，心脏损伤4例，休克45例，ARDS18例。严重胸腹多发伤39例，颅脑损伤40例，脊柱及四肢 骨折10例。
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1.4 治疗情况 单纯药物治疗11例，胸腔穿刺抽液30例。胸腔闭式引流术 保守治疗115例。早期置上下胸腔引流管58例，病情恢复快，无并发症。28例置上胸腔引流 管，14例胸腔残血较多，加置下胸腔引流管后残血完全排出；2例并发凝固性血胸，1例并发 脓胸。29例置下胸腔引流管，胸片复查，6例气胸加重，6例肺不复张，肺压缩大于40%，加 置上胸腔引流管后患肺逐渐复张，漏气停止。剖胸手术51例，心脏裂口修补4例，主动脉裂 口修补1例，肺裂口修补12例，肺叶或肺段切除4例，胸壁血管结扎22例，膈肌修补13例。严 重胸腹多发伤39例，先剖胸后剖腹6例，先剖腹后剖胸6例，1例同时行剖胸剖腹手术。余26 例 剖腹后行胸腔闭式引流术。剖腹术中肝破裂修补18例，胃与小肠修补17例，胰脾修补3例， 下腔静脉修补1例。开颅手术(包括脑内血肿、硬膜外血肿清除术、颅骨碎片清除术)23例。
2 结 果
全组治愈199例，死亡9例，死亡率4.3%。4例死于胸腹多脏器损伤，失血性休克，3例死于A RDS，1例死于肺出血窒息。1例病情稳定后拔除胸管，1天后突然胸腔大出血死亡。
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3 讨 论
3.1 急救措施 血气胸是胸部创伤严重并发症，多伴休克及其他致命并发 症。迅速诊治致命伤是治疗成功的第一步。强调边诊断边治疗。张力性、开放性、进行性血 气胸需紧急处理，在保持呼吸道通畅的同时，迅速封闭伤口，以防纵膈摆动。血气胸有张力 者即行胸腔闭式引流术。循环不稳定者迅速建立有效输液通道，积极抗休克治疗。心脏压塞 者立即手术，心包穿刺仅作为辅助诊断与术前准备的临时措施，不能作为有效的治疗手段。 本组51例及时行剖胸手术，我们认为其指征是：(1)胸膜腔活动性出血；(2)胸腔闭式引流后 ，持续大量漏气呼吸困难无改善；(3)心脏投影区损伤，伴有大出血、休克；或锐器伤伤道 通过心脏、大血管区，疑心脏大血管损伤；(4)食管破裂；(5)胸部开放性伤口大于6cm，于 原伤口清创，扩大探查；(6)胸腹联合伤。心脏损伤分休克型及心包填塞型[1.2] ，均应立即手术。本组4例心脏损伤，休克型2例，心包填塞型2例，均迅速送手术室手术。 右心室破裂2例，右心室表面破裂及心包破裂出血1例，均抢救成功。1例休克型病人，左肺 、心脏穿透伤，左肝叶、胰腺破裂，胃十二指肠穿孔，损伤大、出血多死亡。
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3.2 胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术是创伤性血气胸简单、有效的治疗 方法。中量以上血气胸宜及早置上、下胸腔引流管。本组置上胸腔引流管者，14例胸腔残血 较多，2例并发凝固性血胸，1例并发脓胸。置下胸腔引流管者，6例气胸加重，6例肺不张。 早期双管引流者，引流效果满意，肺复张速度快。创伤性血气胸引流技术上注意以下几点： (1)引流管应选内径大于0.8cm之粗管，置管后定期挤压，伤后初期每天30～60分钟挤压1次 ，以防堵塞。(2)放置引流后应逐渐开放，以防肺膨胀太快引起肺水肿及纵膈摆动。本组2例 发生该情况，应吸取教训。(3)引流管拔除时间。我们主张在引流管无液体及气体流出3天后 ，如复查胸片无胸腔积液或积气，才拔除胸管。本组有1例在无液体及气体流出后拔管，1 天后突然胸腔大出血，抢救无效死亡；另有6例发生包裹性液气胸，延迟3天后拔管者未发现 复发胸腔积液和积气。
3.3 及时处理合并伤及并发症 凡下胸部损伤均应警惕合并腹部脏器损伤 。腹腔穿刺是简单、有效的诊断方法。严重胸腹多发伤应及早手术，首先确定威胁生命的器 官伤，优先处理大出血。下列情况优先剖胸：(1)心脏、大血管伤和心包填塞；(2)气管、支 气管和食管损伤。无剖胸指征优先剖腹。胸腹同时活动性出血者最好由两组医生经一个胸腹 联合切口同时手术。手术均应选择气管插管吸入麻醉，麻醉前需先安置胸腔闭式引流，避免 术 中出现呼吸困难，并可监测胸腔内出血情况。颅内血肿明显者应开颅清除血肿。创伤性血气 胸常伴肺挫裂伤，具备成为ARDS的病理基础，加上抗休克时输入大量晶体，容易诱发ARDS。 ARDS多发生在受伤后48小时[3]，文献报道ARDS的死亡率为30%[4]。本组 并发ARDS20例，3例死亡，死亡率16.7%。我们的经验是：(1)创伤性血气胸尤其是肺挫裂伤 严重者，均想到发生ARDS的可能，休克基本控制后严格控制输液量，尤其是晶体量，适当补 充血浆和白蛋白；(2)定时血气监测，及时发现ARDS倾向；一旦出现，及早使用PEEP机械通 气及激素治疗。■
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参考文献：
[1]Werner Glinz.Chest Tranma.Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York， 1981：20
[2]田子扑.胸部创伤1166例分析.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：102
[3]石应康.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中华胸心血管外科杂志，19 98，5(2)：67
[4]鲁培荣.严重胸外伤并发呼吸窘迫综合症(ARDS)的诊断和治疗(附13例报告).中 华胸心血管外科杂志，1992，8(2)：72, http://www.100md.com
单位：广东省汕头大学医学院第一附属医院胸外科 515041
关键词：
重庆医学000218 自1980～1998年，我院共收治创伤性血气胸207例，现将治 疗体会汇报如下。
1 临床资料
1.1 性别和年龄 本组207例，其中男性180例，女性27例，年龄16～71岁 ，平均32岁。
1.2 致伤原因 交通事故110例，锐器伤58例，打击伤10例，撞击伤5例， 坠落伤10例，枪击伤14例。
1.3 伤情分类 开放性损伤73例，闭合性损伤134例。合并肋骨骨折133例 ，心脏损伤4例，休克45例，ARDS18例。严重胸腹多发伤39例，颅脑损伤40例，脊柱及四肢 骨折10例。
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1.4 治疗情况 单纯药物治疗11例，胸腔穿刺抽液30例。胸腔闭式引流术 保守治疗115例。早期置上下胸腔引流管58例，病情恢复快，无并发症。28例置上胸腔引流 管，14例胸腔残血较多，加置下胸腔引流管后残血完全排出；2例并发凝固性血胸，1例并发 脓胸。29例置下胸腔引流管，胸片复查，6例气胸加重，6例肺不复张，肺压缩大于40%，加 置上胸腔引流管后患肺逐渐复张，漏气停止。剖胸手术51例，心脏裂口修补4例，主动脉裂 口修补1例，肺裂口修补12例，肺叶或肺段切除4例，胸壁血管结扎22例，膈肌修补13例。严 重胸腹多发伤39例，先剖胸后剖腹6例，先剖腹后剖胸6例，1例同时行剖胸剖腹手术。余26 例 剖腹后行胸腔闭式引流术。剖腹术中肝破裂修补18例，胃与小肠修补17例，胰脾修补3例， 下腔静脉修补1例。开颅手术(包括脑内血肿、硬膜外血肿清除术、颅骨碎片清除术)23例。
2 结 果
全组治愈199例，死亡9例，死亡率4.3%。4例死于胸腹多脏器损伤，失血性休克，3例死于A RDS，1例死于肺出血窒息。1例病情稳定后拔除胸管，1天后突然胸腔大出血死亡。
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3 讨 论
3.1 急救措施 血气胸是胸部创伤严重并发症，多伴休克及其他致命并发 症。迅速诊治致命伤是治疗成功的第一步。强调边诊断边治疗。张力性、开放性、进行性血 气胸需紧急处理，在保持呼吸道通畅的同时，迅速封闭伤口，以防纵膈摆动。血气胸有张力 者即行胸腔闭式引流术。循环不稳定者迅速建立有效输液通道，积极抗休克治疗。心脏压塞 者立即手术，心包穿刺仅作为辅助诊断与术前准备的临时措施，不能作为有效的治疗手段。 本组51例及时行剖胸手术，我们认为其指征是：(1)胸膜腔活动性出血；(2)胸腔闭式引流后 ，持续大量漏气呼吸困难无改善；(3)心脏投影区损伤，伴有大出血、休克；或锐器伤伤道 通过心脏、大血管区，疑心脏大血管损伤；(4)食管破裂；(5)胸部开放性伤口大于6cm，于 原伤口清创，扩大探查；(6)胸腹联合伤。心脏损伤分休克型及心包填塞型[1.2] ，均应立即手术。本组4例心脏损伤，休克型2例，心包填塞型2例，均迅速送手术室手术。 右心室破裂2例，右心室表面破裂及心包破裂出血1例，均抢救成功。1例休克型病人，左肺 、心脏穿透伤，左肝叶、胰腺破裂，胃十二指肠穿孔，损伤大、出血多死亡。
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3.2 胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术是创伤性血气胸简单、有效的治疗 方法。中量以上血气胸宜及早置上、下胸腔引流管。本组置上胸腔引流管者，14例胸腔残血 较多，2例并发凝固性血胸，1例并发脓胸。置下胸腔引流管者，6例气胸加重，6例肺不张。 早期双管引流者，引流效果满意，肺复张速度快。创伤性血气胸引流技术上注意以下几点： (1)引流管应选内径大于0.8cm之粗管，置管后定期挤压，伤后初期每天30～60分钟挤压1次 ，以防堵塞。(2)放置引流后应逐渐开放，以防肺膨胀太快引起肺水肿及纵膈摆动。本组2例 发生该情况，应吸取教训。(3)引流管拔除时间。我们主张在引流管无液体及气体流出3天后 ，如复查胸片无胸腔积液或积气，才拔除胸管。本组有1例在无液体及气体流出后拔管，1 天后突然胸腔大出血，抢救无效死亡；另有6例发生包裹性液气胸，延迟3天后拔管者未发现 复发胸腔积液和积气。
3.3 及时处理合并伤及并发症 凡下胸部损伤均应警惕合并腹部脏器损伤 。腹腔穿刺是简单、有效的诊断方法。严重胸腹多发伤应及早手术，首先确定威胁生命的器 官伤，优先处理大出血。下列情况优先剖胸：(1)心脏、大血管伤和心包填塞；(2)气管、支 气管和食管损伤。无剖胸指征优先剖腹。胸腹同时活动性出血者最好由两组医生经一个胸腹 联合切口同时手术。手术均应选择气管插管吸入麻醉，麻醉前需先安置胸腔闭式引流，避免 术 中出现呼吸困难，并可监测胸腔内出血情况。颅内血肿明显者应开颅清除血肿。创伤性血气 胸常伴肺挫裂伤，具备成为ARDS的病理基础，加上抗休克时输入大量晶体，容易诱发ARDS。 ARDS多发生在受伤后48小时[3]，文献报道ARDS的死亡率为30%[4]。本组 并发ARDS20例，3例死亡，死亡率16.7%。我们的经验是：(1)创伤性血气胸尤其是肺挫裂伤 严重者，均想到发生ARDS的可能，休克基本控制后严格控制输液量，尤其是晶体量，适当补 充血浆和白蛋白；(2)定时血气监测，及时发现ARDS倾向；一旦出现，及早使用PEEP机械通 气及激素治疗。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Werner Glinz.Chest Tranma.Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York， 1981：20
[2]田子扑.胸部创伤1166例分析.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：102
[3]石应康.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中华胸心血管外科杂志，19 98，5(2)：67
[4]鲁培荣.严重胸外伤并发呼吸窘迫综合症(ARDS)的诊断和治疗(附13例报告).中 华胸心血管外科杂志，1992，8(2)：72, http://www.100md.com
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