大网膜移植治疗慢性脓胸合并支气管胸膜瘘(附5例报告)
作者：贾振忠 张新 贾志
单位：贾振忠(济宁医学院附属医院272129)；张新(济宁医学院附属医院272129)；贾志(济宁市第二人民医院)
关键词：
山东医药001124 近年来，我们采用改良式胸膜剥脱加大网膜移植术治疗慢性脓胸合并支气管胸膜瘘患者5例，取得较好效果，现报告如下。
临床资料：本组男3例，女2例；年龄16～18岁4例，30岁1例。结核性脓胸3例，腐败性脓胸2例；病程均在6周以上。5例患者入院后均行胸腔闭式引流1个月效果不明显，行改良式胸膜剥脱加大网膜移植术后全部治愈。
手术方法：于气管插管静脉复合麻醉下施术。患者取仰卧位，将腰背部垫高30°，先作上腹正中切口，从横结肠无血前区进行分离，再靠近胃大弯逐个切断结扎胃网膜血管弓至胃的分支。左侧脓胸者保留胃网膜左血管，切断结扎 胃网膜右血管。术中务必保留胃网膜血管弓，以保证游离大网膜的血供。将带血管蒂大网膜经腹部切口上端引出(网膜蒂不能扭曲)，逐层关闭腹腔。根据脓腔位置选择胸部切口，沿肋床直接切开胸腔，吸净脓液，清除胸腔内全部分泌物。本组术中吸出黄色稠 脓35～500ml；坏死组织呈絮状，纤维板水肿厚度约1cm。用3%双氧水冲洗脓腔，碘酒及酒精消毒，再用抗生素液反复冲洗。剥除脏层胸膜瘘并缝合瘘口，刮除壁层胸膜干酪物、肉芽组织及钙化物，使纤维板露出灰白色新鲜创面，微量出血即止。作跨跃肋软骨弓的皮下隧道(宽4～5cm)，经此隧道将带蒂大网膜引入胸腔。观察血运及长度，并适当修剪，使大网膜呈张开鱼网状覆盖于胸腔。用细丝线固定数针于胸膜顶及瘘口周围。本组4例肺膨胀满意，1例不能充满残腔，附加切除长约10cm肋骨3根。胸腔内放置青霉素160万U，置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。
, http://www.100md.com
结果：术后脓腔全部闭合，仅1例切口感染(经换药治愈)。术后3周X线摄片示脓胸腔完全闭塞，肺膨胀良好。随访1～3年，无胸廓畸形，心肺功能正常，5例能参加体力劳动。
讨论：慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的传统手术方法为脓胸包膜剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术。脓胸胸膜剥脱术后患者肺功能多恢复良好，但因胸膜厚、肺组织粘连太紧、剥离面广、术中渗血较多，危险性大。胸膜切除术主要用于胸膜腔严重感染或粘连者，技术条件要求高，易出现手术意外加之患者多体衰，故手术危险性大。胸廓成形术临床应用最广，疗效也满意，但术中需切除多根肋骨、使胸廓塌陷闭塞脓腔；脓腔大者多需2～3次手术才能完成；术后胸廓变形不仅给患者带来精神创伤，而且肺功能严重受损。我们采用的改良式胸膜剥脱术术中仅作脏层胸膜层剥脱，肺膨胀良好。术中以刮匙刮除附在壁层胸膜板上的干酪物、肉芽组织，并行消毒处理，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了剥离渗出面；电凝止血，出血量可减少1/2。
我们体会，术中应注意以下几点：①大网膜剪裁延长，应注意保护其血供。胃网膜血管弓应保留于大网膜蒂内。②清除脓腔坏死组织要干净，脏层胸膜剥脱要彻底，以使肺膨胀良好。③壁层胸膜刮至灰白色后应用抗生素液反复冲洗，尽量消除感染因素。④大网膜蒂引入胸腔后，皮下隧道要宽松，蒂勿扭曲受压及牵拉过紧。⑤胸膜瘘口合并大网膜填塞后，应用细丝线固定数针。
收稿2000-01-15, 百拇医药
单位：贾振忠(济宁医学院附属医院272129)；张新(济宁医学院附属医院272129)；贾志(济宁市第二人民医院)
关键词：
山东医药001124 近年来，我们采用改良式胸膜剥脱加大网膜移植术治疗慢性脓胸合并支气管胸膜瘘患者5例，取得较好效果，现报告如下。
临床资料：本组男3例，女2例；年龄16～18岁4例，30岁1例。结核性脓胸3例，腐败性脓胸2例；病程均在6周以上。5例患者入院后均行胸腔闭式引流1个月效果不明显，行改良式胸膜剥脱加大网膜移植术后全部治愈。
手术方法：于气管插管静脉复合麻醉下施术。患者取仰卧位，将腰背部垫高30°，先作上腹正中切口，从横结肠无血前区进行分离，再靠近胃大弯逐个切断结扎胃网膜血管弓至胃的分支。左侧脓胸者保留胃网膜左血管，切断结扎 胃网膜右血管。术中务必保留胃网膜血管弓，以保证游离大网膜的血供。将带血管蒂大网膜经腹部切口上端引出(网膜蒂不能扭曲)，逐层关闭腹腔。根据脓腔位置选择胸部切口，沿肋床直接切开胸腔，吸净脓液，清除胸腔内全部分泌物。本组术中吸出黄色稠 脓35～500ml；坏死组织呈絮状，纤维板水肿厚度约1cm。用3%双氧水冲洗脓腔，碘酒及酒精消毒，再用抗生素液反复冲洗。剥除脏层胸膜瘘并缝合瘘口，刮除壁层胸膜干酪物、肉芽组织及钙化物，使纤维板露出灰白色新鲜创面，微量出血即止。作跨跃肋软骨弓的皮下隧道(宽4～5cm)，经此隧道将带蒂大网膜引入胸腔。观察血运及长度，并适当修剪，使大网膜呈张开鱼网状覆盖于胸腔。用细丝线固定数针于胸膜顶及瘘口周围。本组4例肺膨胀满意，1例不能充满残腔，附加切除长约10cm肋骨3根。胸腔内放置青霉素160万U，置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。
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结果：术后脓腔全部闭合，仅1例切口感染(经换药治愈)。术后3周X线摄片示脓胸腔完全闭塞，肺膨胀良好。随访1～3年，无胸廓畸形，心肺功能正常，5例能参加体力劳动。
讨论：慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的传统手术方法为脓胸包膜剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术。脓胸胸膜剥脱术后患者肺功能多恢复良好，但因胸膜厚、肺组织粘连太紧、剥离面广、术中渗血较多，危险性大。胸膜切除术主要用于胸膜腔严重感染或粘连者，技术条件要求高，易出现手术意外加之患者多体衰，故手术危险性大。胸廓成形术临床应用最广，疗效也满意，但术中需切除多根肋骨、使胸廓塌陷闭塞脓腔；脓腔大者多需2～3次手术才能完成；术后胸廓变形不仅给患者带来精神创伤，而且肺功能严重受损。我们采用的改良式胸膜剥脱术术中仅作脏层胸膜层剥脱，肺膨胀良好。术中以刮匙刮除附在壁层胸膜板上的干酪物、肉芽组织，并行消毒处理，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了剥离渗出面；电凝止血，出血量可减少1/2。
我们体会，术中应注意以下几点：①大网膜剪裁延长，应注意保护其血供。胃网膜血管弓应保留于大网膜蒂内。②清除脓腔坏死组织要干净，脏层胸膜剥脱要彻底，以使肺膨胀良好。③壁层胸膜刮至灰白色后应用抗生素液反复冲洗，尽量消除感染因素。④大网膜蒂引入胸腔后，皮下隧道要宽松，蒂勿扭曲受压及牵拉过紧。⑤胸膜瘘口合并大网膜填塞后，应用细丝线固定数针。
收稿2000-01-15, 百拇医药
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